课件：免疫性疾病患儿的护理.ppt

川崎病 （Kawasaki disease KD）,南通大学附属医院儿科 赵建美,川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征（Mucocutaneous lymph node syndrome， MCLS），1967年日本川崎富作首次报道。是种以变态反应性全身小血管炎为主要病变的小儿急性发热性疾病。其主要症状有发热、皮肤粘膜损害、淋巴结肿大等，常导致严重冠状动脉病变。,病因及发病机制 病因至今未明，有以下几种推测： 感染：临床表现与某些急性感染性疾病相似，但无病原学证据； 免疫反应：有人认为是机体对感染原的过敏反应参予发病机制，唯尚缺乏确切依据； 其他因素：如环境污染、药物、化学剂、涤净剂。但经过实验室和临床研究，目前认为本病是易感者感染病原后触发的、免疫介导的一种全身性血管炎。,本病急性期有明显的免疫异常： 细胞免疫中T细胞亚群失衡，CD减少，CD/CD比值增加； 体液免疫中血清免疫球蛋白升高； 循环自身抗体中抗胶原、抗心磷脂、抗内皮细胞、抗中性细胞胞浆等抗体都有增高； IL1、IL6、TNF-、INF等增加。,图1. TLRs信号途径是连接天然免疫和适应性免疫的桥梁，在调节机体免疫 反应中起重要作用。,KD免疫发病机制,图2. KD 患儿单核/巨噬细胞（Monocytes/Macrophages, MC）高表达 TLR4,KD免疫发病机制,图3. KD 患儿 TLR4 过度活化，导致 Myd88依赖性途径传导分子及前炎症细 胞因子异常表达。,Myd88,MD-2,TRAF-6,IRAK-4,TNF-,-actin,IL-6,IL-1,KD免疫发病机制,KD免疫发病机制,图4. TLRs负性调节因子,KD免疫发病机制,图5. 负性调节因子的相对表达不足与KD MC TLR4传导途径过度活化有关,Ctrl组,KD-CAL-组,KD-CAL+组,Ctrl组,KD-CAL-组,KD-CAL+组,图5. KD患儿CD4+CD25+调节性T细胞明显降低,Ctrl组,KD 组,KDIVIG组,KD免疫发病机制,T,IL-6,TNF-a,IL-1,免疫活性细胞 CD49a、CD11a,内皮细胞ICAM-I、VCAM-I,P53,促进中性粒细胞粘 附，血管内皮细胞凋亡,抑制免疫活性细胞凋亡,CD14,Myd88,IRAK,TRAF6,NF-B,NF-KB,抗 体,免疫调节紊乱,CD80 CD86,TLR4,MD-2,细胞因子,活化,Phagocytosis,B,抗原递呈,KD免疫发病机制,图9. 川崎病的免疫发病机制（小结）,病理 主要病变为全身性血管炎，累及多脏器的血管，其中冠状动脉最容易被侵害。初期表现为血管周围炎，继之出现以血管中层为中心的水肿，严重者血管壁的内外弹性板破坏，血管壁脆性增加，易导致扩张形成动脉瘤。,临床表现,本病多见于婴幼儿，其中4岁以下小儿占80%85%以上，最小2个月左右，男多于女，男女之比为1.31.5比1。,主要症状,发热：热型不定，一般超过5天，持续13周。 发病初期手足硬肿，掌跖发红；第2周开始9598%从指趾端出现膜状脱皮。部分出现肛周或胸背部脱皮。 双侧结膜一过性充血，但无渗出物。 口唇鲜红、干裂出血，口腔及咽腔粘膜弥漫性充血，有杨梅舌。 90%左右躯干部多形性红斑，但无结痂和疱疹。且常于卡介苗接种处先发疹。 非化脓性颈淋巴结肿大，出现率轻低，常以单侧多见。,指端膜状脱皮,皮疹,杨梅舌,其他症状,（1）心血管症状：目前在美国、日本和我国发现川崎病取代风湿热而成为儿科常见的后天性心脏病原因之一。心血管症状远较上述少见，但很重要，可因冠状动脉瘤等而引起猝死。常于发病16周出现症状，也可迟至急性期后数月，甚至数年。在急性期如心尖部出现收缩期杂音、心音遥远、心律不齐和心脏扩大提示冠状动脉损害。在亚急性期及恢复期可因冠脉炎而发生心梗，其中约半数病人的动脉瘤可在一年内消散。,一般认为提示冠脉瘤的高危因素有： 1岁以内 男孩 CRP阳性 ，血沉大于100mm/h 红细胞压积小于0.35 血浆白蛋白小于35G/L 其他动脉瘤或末梢小动脉闭塞致肢端坏疽。,2019/8/7,19,可编辑,一旦疑为川崎病应尽早做超声心动图检查，正常冠脉内径与年龄及体表面积呈正相关： 3岁2.5mm 9岁3mm 14岁3.5mm（冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响均0.3）。,其他症状 （2）消化系统症状：有呕吐、腹泻、黄疸、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、转氨酶增高等。 （3）呼吸系统：可有咳、涕，肺部阴影。 （4）其他：尿中出现蛋白及脓尿：关节肿痛。,实验室检查 无特异性检查 可有白细胞增多，病程第23周有明显血小板增多，常有贫血；血沉快，CRP高，血清转氨酶增高。 T细胞亚群失衡，免疫球蛋白增高，自身抗体有所升高。 胸部X、EKG、心超对所有病人的预后估计是必不可少的。,诊断,据日本川崎病研究课题组提出的诊断标准，以上6个主要症状中只要出现5个就可以诊断为本病；另外如只出现4个症状，但通过超声心动图检查或心血管造影证实了冠脉瘤（或扩张），在除外其他疾病上可确诊本病。,不完全KD的诊断,定 义： 发热5天，5项临床特征仅具2项或3项，除外猩红 热、药物过敏综合征、多型红斑、中毒性休克综合 征、腺病毒感染、EB病毒感染、类风湿性关节炎、 麻疹等发热性疾病。 发生率：10%35%,不完全KD的诊断,不完全KD的诊断,主要临床表现的相对特异性表现,结膜非渗出性充血，无分泌物，疼痛、畏光、水肿及溃疡，裂隙 灯检查可见轻度的虹膜睫状体炎； 口唇和口腔改变不伴咽扁桃体的渗出性改变及口腔溃疡； 皮疹无大疱或水疱，急性期会阴部潮红，可见会阴部（特别是肛 周）脱皮； 颈淋巴结肿大多为单侧性，多限于胸锁乳突肌前沿，直径1.5cm, 一般无红肿及波动； 结膜充血及手足硬性肿胀、红斑最具相对特异性；,不完全KD的诊断,注意KD的其它临床表现及实验室检查,接种卡介苗部位再现红斑硬节 无菌性脑膜炎（及其它神经系统症状） 消化道症状 肝功能异常 间质性肺炎（或胸腔积液） 胆囊肿大 低钠血症（脑利钠肽升高）,不完全KD的诊断,年龄小于6个月婴儿，发热7天，排除其它疾病，实 验室检查有炎症反应证据存在，虽无KD临床表现，应 反复作超声检查了解有无冠状动脉损伤。,鉴别诊断,猩红热 多见于3岁以上，热程较短，无肢端硬肿及脱皮，抗“O”增高，可有扁桃腺化脓等感染灶，抗生素治疗有效。 败血症 除发热皮疹外，中毒症状重，无典型粘膜及四肢末端脱皮，血培养阳性，抗生素有效。 传染性单核细胞增多症 多见于2岁以上，淋巴结常为双侧，有肝脾肿大，有较多异型淋巴细胞，嗜异体试验阳性，EB病毒可呈阳性。 幼年型类风湿关节炎 起病相对慢，无结合膜充血，类风因子阳性 。,治疗,主要是对症与支持疗法，包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集 。,治疗,1. 阿斯匹林 为首选药物，具有抗炎、抗凝作用；每天3050mg/kg，分34次，热退后可减为35mg/kg，持续用药到症状消失，血沉正常，共约13月。如有冠状动脉扩张需延长用药时间，并加用vitE（2030mg/kg/d）、或潘生丁（35mg/kg），直至冠状动脉内径缩到3mm。 早期口服可控制急性炎症过程，减轻冠脉病变，但尚无对照研究表明它能降低冠脉瘤的发生率。,治疗,2.静脉丙种球蛋白 有3种用法： 单剂2g/kg，1012小时输入 400mg/kg/d，连用45天，疗效相近 1g/kg，如24小时后仍持续发热，则再加1剂即可奏效。 大剂量静滴时一定要注意速度，尤其是第1瓶至少要滴注半小时，以免加重心脏前负苘，亦可引起发热、消化道反应、甚至出现无菌性脑炎。,IVIG必须在发病10天内应用才能防止冠状动脉瘤形成；单用阿斯匹林组发生率23%，加用IVIG组发生率8%。 近年日本研究结果发现IVIG治疗川崎病的百分率在日益增加（1983年的8.2%增加到1992年的81.1%），而心脏后遗症并不少见（仅从22.6%下降至16.6%），鉴于IVIG并非完全有效，且价格昂贵，现在认为应用皮质激素值得商榷。,常见护理诊断/问题,体温过高 皮肤完整性受损 口腔黏膜受损 潜在并发症,护理措施,降低体温：急性期绝对卧床休息；监测体温；给予清淡的高热量、高维