课件：脑出血护理查房副本.ppt

脑出血 急诊一科,主查人：李 风 责任护士：宋 娟,2017-5-24,2,内容,5,康复锻炼,健康教育,概述,3,定 义,病因及危险因素,临 床 表 现,辅 助 检 查,治 疗 要 点,定义,脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,4,1.高血压 是构成脑出血最常见、最主要的病因。 2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,（一）病因,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,糖尿病高血脂 吸烟 肥胖 活动少,高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,临床分类 根据出血部位进行以下分类,（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部 位，约 5060% 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血,8,1,3,2,4,5,（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。 （3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10 % ，绝大多数为脑桥出血。 （4）小脑出血 （5）脑室出血,临床表现,脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。,典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。,小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡,辅助检查,头颅CT 是确诊脑出血首选检查方法。 头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。 DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布 其他 血常规、血生化、心电图等。,14,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,16,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,（一）控制脑水肿，降低颅内压 1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。 2.速 尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.止血药物：一般效果不大，有凝血功能障碍时可用。当收缩压 180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （二）慎重降血压 当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。,抢1床游洪喜，男性，63岁，于高速路车上突发“头痛呕吐，意识不清1小时，加重0.5小时”家属代诉于2017年02月25日17：05入院,近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服止痛药症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。立即给予测血压为220/130 mmHg，入院急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。查体：来时呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。给予急查心电图、急查血。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。,18,病史,入院后立即给予患者绝对卧床休息，遵医嘱给予吸氧、心电监护、遵医嘱给予输液加酚璜乙氨止血，20%甘露醇250ml快滴降低颅内压，控制脑水肿，硝酸甘油控制血压，胞磷胆碱0.5g营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡等治疗。于17：30患者突然出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分，立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压，同时给予尼可刹米针0.375g静推。于17：40患者迅速出现呼吸停止，颜面紫绀，颈动脉搏动消失，血压测不出，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、简易呼吸气囊辅助呼吸。于18：15因抢救无效死亡。,主要护理诊断：,1.舒适的改变头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 2.自理能力缺陷：与脑出血致左上肢活动无力和绝对卧床休息有关。 3.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关 4.潜在并发症 ：再出血、上消化道出血。,21,其他护理诊断：,睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有感染的危险：与肺部感染有关 睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。,护理措施,23,2019/8/7,24,可编辑,一、舒适的改变头痛,急性期绝对卧床休息46周，头部抬高 15-30，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。控制血压在180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药。 遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇快速静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛。,25,二、自理能力缺陷,( 1 )协助做好口腔护理，保持口腔清洁。 ( 2 )协助喂食、翻身、及床上大小便。 ( 3 )保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 24小时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。 ( 4 )将患者日用品摆放在随手可取处，方便患者使用。,三、活动无耐力,保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。,27,四、潜在并发症-再出血,1、严密控制血压，避免血压过高； 2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。 3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。 4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。,28,潜在并发症-上消化道出血,注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。,29,四、睡眠形态紊乱,尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。 健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等,30,五、有皮肤完整性受损的危险,协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 观察骨骼突出部位的受压情况。 使用保护性措施，如气垫床。 生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。 遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。,31,六、自理能力缺陷,吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。 落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。 加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。 给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低，予补盐水，但应注意血清钠的变化。 保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。,32,七、心理护理,稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。 应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。,33,康复锻炼,一般在病后23周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下； 床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。,34,知识链接,康复锻炼,在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。 床上训练： 包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。,36,康复锻炼, 坐起和坐位平衡训练： 先从半坐位（30度-40度角）开始逐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。 因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不同方向摆动能坐稳在他人一定外力推动下能坐稳。,37,康复锻炼, 站立和站立平衡训练：先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立平衡杠间站立徒手站立站立平衡训练，要达到在他人一定外力推动下仍能保持站立平衡。 步行训练： 步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摆动、踏步、负重等）扶持步行或平行杠间步行扶拐步行徒手步行。在步行训练中应强调，必须注意改善步态训练。,38,康复锻炼,关节活动：一般大关节活动恢复较好，手精细动作恢复较慢，需要强化训练。 训练内容： 关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵活性、协调性及精细动作训练。 日常生活能力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。 回归社会职业训练。,39,怎么判断是脑出血呢？,脑出血较为典型的表现有一侧的肢体突然麻木、无力或瘫痪，这时病人常会在毫无防备的情况下跌倒，或手中的物品突然掉地；同时，病人还会口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语，有的还有头痛、呕吐、视觉模糊、意识障碍、大小便失禁等现象。,家中紧急救护？,1、要保持镇静并立即将患者平卧，赶紧拨打120急救电话。将其头偏向侧一侧防止痰液、呕吐物吸入气管 。 2、可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量； 3、患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出 血加重； 4、迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。,5、如果患者清醒，要尽量安慰患者使其情绪平稳，不要过于躁动。如果患者昏迷，不要大声叫喊或猛烈摇动昏迷者，要将其平卧，头部转向一侧，这样呕吐物就能流出口腔，防止窒息。 6、患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。 7、如病人有抽搐时，可用两根竹筷缠上软布塞入上下齿之间，以防舌被咬伤。 8、患者病情稳定送往医院途车辆应尽量平稳行驶减少颠簸震动同时患者头部稍稍抬高与地面保持20度角并随时注意病情变化。,疾病预防,一、生活要有规律 老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累 二、血压药控制 高血压是终身疾病要终身服药，不能随意停药，这样容易血压反复极易导致血管破裂发生脑出血 三、保持良好的心态 保持乐观情绪避免过于激动，做到心境平静，减少烦恼悲喜，知足常乐 四、注意饮食 饮食要注意低盐低脂、低糖少吃动物内脏、多吃蔬菜水果、豆制品、适量瘦肉、鱼、蛋,疾病预防,五、预防便秘 大便干燥、排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物