课件：修改后烧伤专科要求的气管切开患者的气道管理.pptx

341病区气管切开护理,温州医科大学附属第一医院脑科重症监护室,重要性：颅脑损伤特点是病情危重 ,复杂多变 ,并发症多 ,死亡率高 ,入院病人多处于不同程度的昏迷状态。昏迷病人常发生呕吐、误吸及吞咽反射减弱 或消失，气管内分泌物明显增多，治疗上首要的是保持呼吸道通畅，而且昏迷病人 咳嗽反射及排痰功能减退或消失 ,为保持呼吸道畅通及预防肺部感染等并发症的发生 ,早期行气管切开术是一项重要的措施。 适应症：、3-4度喉梗阻；、下呼吸道分泌物堵塞；、气管异物；、颈部损伤或其他原因导致的呼吸道梗阻。,气管切开的重要性及适应症,气管切开前准备,术前准备 1. 医生征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。 2. 用物准备： 物品主要包括 气管切开包 碘伏 无菌手套 无菌气切纱布 吸痰装置 一次性吸痰管数根 5ml注射器 气切寸带 手术无影灯 简易呼吸器、凡士林纱条等。 药品主要包括 安定、力月西用于镇痛镇静，2利多卡因用于局部麻醉，其 他还应准备肾上腺素等急救药品。 3. 选择适合患者气管粗细的气管套管，通常选择普通塑料气切套装，男性患者（8#套管），女性患者（7#套管），选择无内套管气切套装包括：囊上冲洗、可调节加长型、经皮切开套管；金属套管包括外套管、内套管和套管芯。 4. 充分吸净病人口腔、气管插管内的分泌物，保持病人气道通畅，给予有效的氧气吸入或呼吸机辅助通气。 5. 意识清醒者做好心理疏导,向患者介绍手术麻醉方式及配合要求,鼓励病人配合好手术。 6. 医护准备 在术前，医护人员应对整个手术过程充分了解，对各个环节自己应完成的工作做好准备。术前对可能出现的问题充分沟通，确保手术的顺利进行。 7. 环境准备 术前最好进行空气消毒，房间相对湿度50%70，温度维持在2224，减少不必要人员的走动。,科室常见7# 8# 有内套管的气切套管,囊上冲洗,可调节加长型,术中配合 1. 首先协助医生摆好体位，将平卧位患者肩下垫入枕头，使其头部后仰，充分 显露颈前区，穿刺应选在第三、四气管环间进行，尽可能避免位置偏高损伤甲状腺峡部。 2. 遵医嘱适当给予镇静药物或肌松药物。 穿刺过程中注意观察生命体征、血氧 饱和度及皮肤黏膜的改变。 3. 当扩张钳扩大气管切口后,痰液、血液自切口涌出,应及时吸尽痰液和血液。 4. 放入气切导管后应迅速充足气囊，防止切口处积血以及因声门关闭不全所导 致的上呼吸道痰液流入气管中，并及时吸出气道中痰血混合液，以防止痰痂形成。 5. 气切管固定应松紧适宜(带下可容一指为宜)，过紧影响颈静脉回流，过松导 致气管脱落。 6. 当确认气管套管在气管内,应尽快给予气管套管内吸氧或机械通气。,术后观察及护理要点,1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，正确的体位放置为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管或污染套管者，要适当束缚其手臂。,2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。密切观察病情变化，保持人工气道通畅 密切观察患者生命体征的变化，尤其是患者血氧情况。系带打手术结，松紧度适宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。,体位与环境,1、气管切开病人应经常（与后面的要求有矛盾）检查其套管系带的松紧是否合适，系 带结是否牢固。 2、保持呼吸道通畅，出现呼吸困难应采取以下措施： A、疑外套管阻塞，吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管。 B、疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。 C、检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 D、检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。 E、病人取半卧位可坐位，以利呼吸。 F、若病人有气胸，则协助医师放置胸腔闭式引流管，并保持通畅。 G、限制头部，颈部过度的伸展（颈部深度烧伤患者例外或将限制改为尽可能避免），以免套管脱出。 H、翻身拍背，以利痰液稀释，便于排出。遵医嘱给予超声雾化。 I、教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，再深呼吸后 保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。,气道的通畅性,合理用氧,行气管切开术后复查血气分析，若结果中PCO2正常，波动在35-45mmHg，改用3-5L/min气切雾化面罩给氧，注意患者的血氧饱和度（SpO 2 ）监测，定期复查血气分析，根据化验指标，随时调整氧流量，做到合理有效地给氧。如氧分压低70mmHg，二路给氧，一路为导管给氧，一路为面罩给氧。常规吸痰后给予膨肺5分钟。二氧分压高于正常值，不适合用面罩给氧，宜用导管给氧。,气切雾化面罩给氧,充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化： 1自主呼吸患者 （1）持续湿化法，使用导管给氧，用灭菌水25ml+0.9%生理盐水25ml微泵连接延长管，接入氧气管后接气切内套管内，微泵3-10ml/h持续泵入。 （2）使用面罩给氧，用灭菌水3-10ml/h（根据痰液粘稠度）微泵+气切雾化面罩持续雾化，随时观察雾量的情况，未出雾，检查氧气表上的湿化罐密闭性，药杯里有无集水，调节延长管的角度，打开药杯上的调节雾量的排气孔。 2带呼吸机患者（1）湿化器内保证适量的灭菌注射用水，定期加入，加湿器温度设为与体温相近，具体可根据病人舒适度调节（2）可根据患者实际情况,予以使用沐舒坦、庆大霉素等药物予以雾化吸入。（这里最好增加人工七道湿化效果的评估）,气道湿化,气道湿化液配制 25ml灭菌注射用水+25ml0.9%生理盐水,持续微泵气道湿化,气切护理的用物准备,1、观察切口，是否异常，例如渗血。 2、用物准备：治疗碗内5%聚维酮碘棉球5个，血管钳、镊子各1个， 无菌手套1付，开口纱布1块或聚酯泡沫敷料，无菌纱布1块，气切雾化面罩。（烧伤专科：10*20cm粗网凡士林纱布1-2张） 3、消毒前充分吸痰，有咳嗽能力患者鼓励其咳嗽、排痰。 4、患者取半卧位或卧位，向患者做好解释，拉起窗帘，洗手、戴口罩、帽子、无菌手套。,5、.用血管钳轻柔取下切口处纱布，以切口为中点，将切口周围10厘米划分为四个象限，每个象限用无菌镊子夹起棉球从切口处向外周消毒，取1粒棉球从切口处开始消毒至内套管口。待干后将开口纱布置入套管与颈部皮肤中，拉平、固定。自主呼吸患者将无菌纱布展开至1层，覆盖于气切套管上。 6、气切前三天以纱布为主，每班更换一次，气切纱布渗血、渗液多时需要及时更换。 7、三天后（24-48小时，三天是否正确？）取出凡士林纱条，切口分泌物减少可以更换聚酯泡沫敷料，常规每周二、四、六定期更换，同时更换气切雾化面罩，当敷料渗液距离边缘一公分时马上更换，每次吸痰后可用消毒湿巾擦干聚酯敷料表面的痰痂。 8.口腔护理一日三次，口腔护理后可用碘伏棉球或消毒湿巾擦拭气切雾化面罩内层，当气切雾化面罩的螺纹管内有痰液时，及时更换。 9.每周日更换系带，系带用无菌压脉带外套避免压疮（烧伤专科：颈部有创面或水肿者，套有无菌压脉的系带下可衬垫凡士林纱布；气管套管系带常规每周更换1次，必要时随脏随换）。 10.每日更换吸引连接管，一次性负压内胆，负压吸引管接头（可用一次性吸痰管连接）。 10.整理物品，做好记录。,气切护理,气切72h后使用 无需修剪型3M泡沫辅料（90604）,切管切开寸带,供应室消毒好单条包装的 切管切开寸带,更换气切寸带流程 用物准备 吸痰 将系带折合端穿过气切套管的侧孔，打双套结 绕过颈部，在另一边侧孔处打两个死结，松紧度以两手指为宜（1-2两指是否更合适？） 用无菌剪剪去原来的寸带。 备注：常规上每周更换一次寸带，但患者如果痰液或汗液或创面渗液较多，寸带污染严重，应立即更换。护士每天应评估寸带的松紧度，及患者脖子的皮肤情况（吸入性损伤或面颈部烧伤患者气管切开休克期及水肿回吸收期即伤后一周内需要每班观察系带的松紧是否适宜，以容纳一指为合适，必要时随时进行调整）。,2019/8/7,15,可编辑,内套管的消毒与更换,内套管消毒每日3次（金属套管、硅胶套管）（6：00-14:00-22:00） A.硅胶套管消毒用物准备：玻璃装置瓶2只 第一步、0.05%含氯消毒液（NS50ml+55%康威达0.25片）30min,取出、（量要完全没过内套管，有效期均24h，贴上条码，注明成分、开始时间、签名) 第二步、75%酒精30min,取出，（量要完全没过内套管，有效期均24h，贴上条码，注明成分、开始时间、签名) 第三步、灭菌水冲洗使用 B.患者排痰后，做好解释，戴无菌手套轻柔取下内套管，按1.2.3步奏清洁灭菌水冲洗后甩干，放回气切套管内。 C.如出现断裂，破损等应及时更换，金属套管需要到消毒供应中心消毒灭菌。 气切带囊上冲洗使用规范：每班用10ml注射器抽吸一次，每次量超过5毫升以上可采用负压持续吸引，压力维持在100mmhg以下！(这里最好增加气管内套管规范的清洗方法包括一次性的和金属的）,、避光装置瓶：康威达溶液 、75%酒精溶液,金属内套管,吸痰护理,1、首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音、患者咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警、发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 2、吸痰前后给予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血症。 3、选择适宜的吸痰管，宜选用管壁光滑、管壁挺直，富有弹性的吸痰管，口鼻腔要分开，吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜，以免吸管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。,4、严格无菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入气管长度为1012cm，吸引时边吸边退，左右转动，每次吸痰时间不超过15s，一般吸引不超过3次为宜，痰液黏稠者先充分雾化吸 入后再吸痰。 5、吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO 2 ，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降，甚至意识有变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸，肺不张患者，吸痰后应给予适当的膨肺。 6.封闭式吸痰管使用规范：1）保持密闭状态，如果发现外包装呈鼓气状态为漏气，需及时更换。2）每次吸痰后及时冲洗管道。3）更换频率基本上3天更换一次，痰液粘稠难以冲洗干净粘着管壁时及时更换。 （这里最好增加呼吸道分泌物稀释程度的评估方法）,吸痰护理,术后常见的并发症护理,1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。 3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。 5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。 6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。,1、应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验，医师予以堵管（若为硅胶套管堵管时更换为金属套管）。 2、堵管时，先采用间歇性堵管，逐渐进行24小时堵管，护士要及时评估患者氧饱和度，血气分析情况，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。 3、护理上应注意监测患者呼吸、血氧饱和度等情况，有无局部出血等。 4、堵管后切口仍需碘伏消毒。 5、拔管后的瘘口用5%聚维酮碘消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。,堵管、拔管,烧伤专科气管切开护理 -特殊要求,气囊压力的测定和放气,1.气囊内的压力一般保持在18mmHg（25cmH2O）以下，需用气囊测压仪测量每班一次（这是目前我科执行的，规范要求每4小时放气一次）。如若没条件测定气囊压力时，通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml。 2.大面积烧伤伴吸入性损伤气管切开术后（休克期、回吸收期的一周时间左右），不管患者是否使用呼吸机（一次性气管切开套管）予以每班放气一次，每次5-10分钟（这是目前我科执行的，规范要求每4小时放气一次）。,气道内灌洗（可归入你的气道湿化内）,气道内灌洗使用于烧伤患者气道坏死粘膜脱落阶段，痰多干痂者。灌洗前后变换体位和拍背相结合，以促进坏死粘膜松动、便于吸引。必须两人合作，一人用除去针头的注射器在患者吸气时沿气管壁注入冲洗液（自主呼吸者5-10ml，呼吸机辅助呼吸者10-20 ml ），另一人准备吸引管，按气管内吸引方法吸引，数分钟后重复一次，一般可重复2-3次。并且操作前后给予短暂的高浓度吸氧，操作时严密观察病情，动作迅速、谨慎。,气道内灌洗的指征,1.吸入性损伤患者气道坏死粘膜脱落时期一般在伤后2天-3周内，高峰期在3-14天。具体时间将会受吸入性损伤的损伤的程度而影响。 2 . 气道坏死粘膜的观察：为块状物质。不易吸引，需用大量的液体冲洗后才能吸出，吸出物放在生理盐水中清洗后见为管状或块状或不规则形状的物质。 3. 吸痰时吸到或患者咳嗽时咳出烟灰色样管状或块状或不规则形状物，患者有刺激性的咳嗽、出现“三凹征”等上呼吸道梗阻的症状或进行性血氧饱和度下降、发绀等缺氧的表现，通知医师，给予气道内灌洗（需医师在场）。必要时协助医师在支气管镜下做气道灌洗。 4.吸痰时出现痰液重