课件：腰椎间盘突出(2).ppt

腰椎间盘突出症,宜昌市第一人民医院 陈剑锋,腰椎间盘突出发病概况,人群总发病率：3%4% 急慢性腰痛病人中只有1%有根性症状 年龄分布的峰值在40岁 男：女比例=1：1,腰椎间盘突出病因学,急性损伤：扭转暴力 椎间盘的逐渐退变过程的终点,退变,正常老化,退行性椎间盘病,椎间盘突出,？,基因因素机械负荷因素（屈曲负荷）,腰椎间盘突出病理解剖学,椎间盘突出分型 包含型 破裂型 游离型 非膨隆型,腰椎间盘突出放射学分型,根据部位分型： a. 椎管内 b. 椎间孔内 c. 椎间孔外,腰椎间盘突出CT/MRI分型,病理形态学分型：根据髓核移位程度 Resnick & Niwayama a. 膨出 b. 突出 c. 脱出 d. 游离,膨出,突出,脱出,游离,腰椎间盘突出临床过程和自然史,典型的临床病程 开始腰痛或腰痛为 主伴有腿痛，经过 数周后，出现放射 性腿痛或转为腿痛 为主，持续13月， 逐渐减轻。,腰痛后可能不出现腿痛（椎间盘源性腰痛） 腰痛后极短时间内即出现腿痛（单纯纤维环撕裂） 腰痛后数年才腿痛（突出发生于逐渐达到高度退变椎间盘）,腰椎间盘突出临床过程和自然史,腰椎间盘突出临床过程和自然史,典型的临床病程 腿痛一般在数周后可减轻，然后再此水平持续13月。 然后70% 80%的患者症状消失。 少数病人长期腰痛，数年后可逐渐减轻消失 急性期神经根损害重者可长期残留麻木和慢性根性疼痛。 典型过程可以反复发作,腰椎间盘突出临床症状和体征,特征性症状： 根性放射性腿痛 放射性疼痛的神经分布定位于突出节段的下一节段神经根支配区（走行根） 突出偏中央偶可影响下2个神经根 中央型突出可累及多根或造成马尾综合症,腰椎间盘突出临床症状和体征,神经损伤症状（感觉运动障碍和括约肌） 大部分患者是疼痛为主，没有或只有轻微感觉障碍 放射疼痛可能是典型根性支配区分布也可使弥漫的 严重中央型突出、急性突出或合并椎管狭窄可造成马尾综合症,腰椎间盘突出临床症状和体征,腰部体征 腰椎前屈疼痛与腰椎间盘突出高度相关 坐姿可增加椎间盘内压，加重突出；但有时却是最减轻疼痛的体位。 坐姿减少前凸，增加椎管 和椎间孔容积大大超过了 屈曲造成的突出体积增加； 后倾靠在座椅背上，椎间盘 内压并不增加。,腰椎间盘突出临床症状和体征,腰部体征 病人多避免过伸腰部，因为过伸时椎间孔缩小 查体见腰椎平直或后凸（增加椎管容积） 由于腰部前倾使腰肌收缩以平衡重心前移，增加椎间盘压力，使得病人用手支撑在大腿部，以缓解压力。,腰椎间盘突出临床症状和体征,腰部体征 有人认为前屈疼痛试验可鉴别椎间盘突出与侧隐窝狭窄，即侧隐窝狭窄时虽然腿痛腰痛，前屈可缓解疼痛，而突出则反之。但是手术中未能证实。 向疼痛侧相反的方向侧弯可 缓解疼痛,腰椎间盘突出临床症状和体征,SLR (straight leg-raising) SLR与突出对神经根形成张力有关,SLR+,Root compressiom,1/3,2/3,9/10,1/10,腰椎间盘突出临床症状和体征,为什么有人SLR（+），有人（)? 囊内根可自由移动，压迫时不产生张力，挤压至椎管后壁产生压迫（压迫机制）；囊外根有根袖的韧带限制，未挤压至椎管后壁就产生张力（张力机制）。 突出物作用在神经根上的压力于突出物大小、与神经根的关系、韧带的张力和椎间盘的高度有关。,腰椎间盘突出影像学,平片检查 平片可发现椎间盘高度减低、空气征、终板硬化、钙化、骨赘和终板凹陷，但皆非椎间盘突出的特征性表现 平片检查的主要目的是除外肿瘤、感染、脊柱炎和骨折等疾病。,腰椎间盘突出影像学,动态平片 检查运动节段的不稳 相邻节段的过渡活动与手术后这些节段的应力集中有关,膨 出,突出,游 离,脱出,腰椎间盘突出影像学,MRI 多平面（横、冠和矢状面）和多参数 清楚分辨髓核与纤维环及反应性组织 清楚显示神经组织、韧带等各种软组织 骨组织显示差 可反映出椎间盘退变的程度 反映髓核疝出的程度,T1加权像,T1反加权像,质子密度像,T1加增强像,T2加权像,压脂肪像,椎间盘： T1加权不能分辨髓核与纤维环 T2加权髓核呈高信号，非常亮白,脊柱组织的MRI影像特征,硬膜外和椎间孔脂肪 T1加权非常亮白 T2加权亮白，但不如T1 压脂像低信号,脊柱组织的MRI影像特征,脑脊液 T1加权低信号 T2加权高信号,脊柱组织的MRI影像特征,突出的间盘组织,脱出的髓核组织,S1神经根的硬膜袖,突出的间盘组织,移位的S1神经根,腰椎间盘突出的保守治疗,文献报道的保守治疗方法繁多，疗效不一 报道的病例的诊断、病情、病程、诊断标准、治疗的方法和疗效评价方法均不一致，无法对照。 缺乏多中心随机对照研究 缺乏对腰椎间盘突出症的自然史和保守疗法的本质认识,概 况,腰椎间盘突出的保守治疗,通过药物、物理和其他方法辅助或加快突出间盘自行缩小的过程，促进脊柱功能的恢复。,保守治疗的本质,保守治疗的基础,腰椎间盘突出的自然史 突出间盘自行缩小的过程,腰椎间盘突出的保守治疗,保守治疗的目的,减少功能障碍 缓解疼痛 逐渐恢复脊柱受累节段的运动、肌肉力量和协调，最终恢复正常功能,腰椎间盘突出的保守治疗,保守治疗的要素-1,物理方法 有限度的卧床休息 理疗（包括体疗） 手法、按摩与牵引 经皮电刺激控制疼痛,2019/8/7,30,可编辑,腰椎间盘突出的保守治疗,有限度的卧床休息 急性疼痛期卧床休息1-2周 卧床不宜过长，一般不超过1周 严重坐骨神经痛者可2周 长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复,腰椎间盘突出的保守治疗,理疗 物理疗法短期缓解肌肉痉挛 手法、按摩与牵引 重手法按摩和重力牵引易加重椎间盘损伤 对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症 手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复,腰椎间盘突出的保守治疗,经皮电刺激控制疼痛 促进神经根血运，减轻神经水肿 促进内啡肽释放 调节疼痛阀门,腰椎间盘突出的保守治疗,保守治疗的要素-2,药物 止痛药（局部/全身） 非甾体抗炎药（局部/全身） 硬膜外注射类固醇 横纹肌松弛剂,腰椎间盘突出的保守治疗,药物的主要目的是控制疼痛、缓解肌痉挛、减轻炎症和水肿 阻断疼痛恶性循环,HNP,疼痛,反射抑制,肌肉萎缩,机械功能失调,肌肉痉挛,腰椎间盘突出的保守治疗,保守治疗的要素-3,3、康复疗法 伸展疗法 腹背肌训练 脊柱稳定姿态训练 有氧训练体能及心肺功能,腰椎间盘突出的保守治疗,康复疗法 疼痛反射抑制会导致肌萎缩和体能 康复可恢复肌肉力量和耐力 提高体能及心肺功能,腰椎间盘突出的保守治疗,保守治疗的要素,4、病人须知和教育 了解椎间盘突出的自然史 正确反映病情 病人指导 了解各种治疗的意义和可能结果,腰椎间盘突出的手术治疗,腰椎间盘摘除术是最常用的经典脊柱手术 缺乏对腰椎间盘摘除术是一种可选择手术的认识。,概 况,腰椎间盘突出的手术治疗,微创手术技术发展很快，但不成熟，不能替代经典手术 椎间盘摘除后生物力学及病理生理改变被认识，促进了恢复正常椎间盘功能的研究，包括： 人工替代物（cage、人工髓核、人工间盘）、 异体间盘置换、 间盘再生（木瓜酶、生长因子、基因）,概 况,腰椎间盘突出的手术治疗,除少数马尾综合症外，腰椎间盘摘除术是一种可选择手术，坐骨神经痛并不致残和危及生命。 无症状的椎间盘突出是非常多的，其影像学所见与临床征候毫无联系。 60岁以下人群，无症状而MRI阳性者占20%,60岁以上占36%.Borden,JBJS 1990, 71v Boos随访了41例无症状志愿者5年， MRI检查 31例无变化，10例加重，但间盘的大小和类型均无预后意义。,选择手术前的思考,腰椎间盘突出的手术治疗,无症状间盘突出并非少见，多半不进展。 为什么有人又症状，而又有人无症状？ Stirling发现108例间盘切除标本中47例Lipid S抗原ELISA染色+。 Lipid S抗原存在于G+链球菌细胞膜，用于诊断链球菌感染。假设：部分有症状的间盘突出与亚临床感染有关？,选择手术前的思考,腰椎间盘突出的手术治疗,有症状椎间盘突出的自然史 在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作 webber,spine,1983;8:131 影像学上，突出物可随时间改变。Delauche-Cavallier发现12月后，21人中突出完全消失有5人，大部消失5人，小部消失4人，无变化7人。 Fraser的10年随访表明，无论间盘突出物存在与否，与临床结果无关。 并非所有患者均可自然恢复 -首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%-Findlay,选择手术前的思考,腰椎间盘突出的手术治疗,手术与保守疗法的比较 126例中66例保守治疗，60例手术，术后1年手术优于保守，4年略优，10年相同 webber,spine,1983;8:131 Malter认为手术比保守多提供半年的健康生活-spine, 1996；21：1048 Hakelius发现手术优势在6月后荡然无存，但在7年随访时，保守治疗者腰痛、复发和病假的时间均多于手术组。,选择手术前的思考,腰椎间盘突出的手术治疗,进行性神经损害（马尾综合症和运动障碍）是绝对的手术指征。 自愈性自然史在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作除马尾综合症和运动障碍外，不宜6周内手术。 保守治疗一般在6月内可有与手术相同的效果 保守治疗是首选方法，在保守无效时方才考虑手术。 对于晚期的神经功能障碍者，如无痛则无手术价值，因为恢复的可能甚微。 压迫机制不能自然缓解，微创手术效果差 考虑开放手术。,手术适应症-临床因素,腰椎间盘突出的手术治疗,首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%-多次复发应考虑手术 Macnab标准（五项准则）久经考验是手术的黄金标准,手术适应症-临床因素,腰椎间盘突出的手术治疗,影像学因素可能影响手术的效果，但只是相对适应症。 一般认为突出物大小和椎管狭窄是影响因素突出大，椎管窄，预后差，应考虑手术。 Jensen发现硬膜外粘连和残留或复发间盘并不影响手术结果不是手术禁忌症 Jensen还发现合并小关节退行性病者手术效果差需慎重选择手术，可能是相对禁忌症。,手术适应症-影像学因素,争议存在,腰椎间盘突出的手术治疗,在采集病史时，了解病人的精神、心理、个性和社会因素对决定手术至关重要。 建议对症状繁多，叙述病史滔滔不绝，对治疗细节过分计较，对手术效果顾虑重重或坚决要求手术者慎重选择手术先进行心理评分，70分慎重手术， 60分不宜手术。 涉及赔偿问题（工伤、交通事故、他人伤害等）需慎重选择手术。,手术适应症-患者因素,腰椎间盘突出的手术治疗,迅速解除突出物对马尾和神经根的压迫，及时挽救神经功能-急诊手术，48h，残留功能恢复不全难以避免。 迅速的缓解疼痛（1月后缓解疼痛=保守治疗=无效） 尽早的恢复功能和工作，提高生活质量-2周内恢复日常生活能力，3周重返工作。 减少人力资源的浪费和青春的虚度-椎间盘突出多发于30-40岁这一最年富力强的人生时期。,手术的目的,腰椎间盘突出的手术治疗,掌握适当的手术时机 运动功能损害及马尾综合症-急诊手术，48h，残留功能恢复不全难以避免 初次发病，保守多有效-保守3月无效再手术 手术最有效的是缓解疼痛-急性疼痛发作期手术 反复发作-尽早选择再发作期手术 压迫机制，多为老年人-择期手术,手术成功要素-术前计划,腰椎间盘突出的手术治疗,术前症状来源的精确解剖学定位 症状、体征和影像学定位的符合,例如： 判定疼痛来源后-平片定位手术节段-移行椎 MRI有助于判断脱出髓核的移动情况-决定手术暴露范围，避免遗漏突出物 避免遗漏极外侧型间盘突出,手术成功要素-术前计划,腰椎间盘突出的手术治疗,术前解剖学定位的困难问题 腰痛+放射痛间盘突出 -椎间盘造影-非膨隆型 -遗漏的极外侧型突出 -椎间孔狭窄-MRI检查 -侧隐窝第三区狭窄-CT三维重建 腰痛+间盘突出 放射痛 -椎间盘造影-确定疼痛来源 -屈伸位平片-合并腰椎不稳 单侧放射痛+对侧间盘突出 -痛侧神经根封闭-除外椎管外坐骨神经痛 -间盘造影-确认为该水平椎间盘突出所致,手术成功要素-术前计划,腰椎间盘突出的手术治疗,术前选择手术节段的困难问题 多间盘突出+单一根性症状体征-间盘造影-确定节段 多间盘突出+模糊定位症状体征-SEP皮节电位-确定节段 突出节段与神经定位节段不符合 -脱出髓核的上下移位 -合并其他节段的椎管或侧隐窝狭窄 -神经根并根或变异 单节段间盘突出+相邻节段不稳 -无腰痛-不处理不稳节段 -腰痛-间盘造影以确定疼痛节段,手术成功要素-术前计划,腰椎间盘突出的手术治疗,术前选择手术节段的困难问题 多间盘突出+多节段椎管狭窄 -明确定位症状体征-选择有定位体征的节段 -模糊定位症状体征- SEP皮节电位-确定节段 多间盘突出+多节段不稳 -无腰痛-不处理不稳节段 -腰痛-间盘造影以确定