课件：慢阻肺的护理查房.ppt

慢阻肺的护理查房,,主要内容,疾病简析,呼吸机治疗,临床资料,,.,疾病 简介,定 义,发病机制,危险因素,临床表现,,慢阻肺,定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,,慢阻肺,个体因素,环境因素,危险因素,,慢阻肺,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化应激,炎性机制,个体因素,,慢阻肺,4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿,吸烟 是COPD的最主要危险因素,健康人的肺,吸烟人的肺,,慢阻肺发病机制,COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气 道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征; 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症； 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏； COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。,,病理学,,病理学,,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,,是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,呼吸困难,,咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,慢性咳嗽,,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,咳痰和气喘，胸闷,,确诊COPD的关键,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,,血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,血气分析,,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查： 通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。 在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,其他生化检查,,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽,(桶状胸) 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,实验室检查之X线检查,,并发症,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,COPD的治疗方案,,4,COPD的严重程度分级？,,COPD严重程度分级,4,分级 0 级：高危 级：轻度 级：中度 级：重度 级：极重度,分级标准 有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70% ； FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70% ； 50%FEV180%pred ；有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70% ； 30%FEV150%pred；有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%；FEV130%pred或FEV150%pred 伴慢性呼衰,COPD面临的问题,诊断不足 疾病的认知度低 肺功能检查普及率低 治疗不足 稳定期的规律治疗较差,钟南山院士提出：45岁以上人群应像量血压一样测肺功能,每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“关爱肺部健康，重视肺功能检查”,,4,对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量 （1-2L /min )、低浓度（25%-29%)吸氧,氧疗护理,2用药护理,镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。,容量控制 压力控制 压力支持通气,经鼻(面)罩无创正压通气,是指不经人工气道进行的机械通气,NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率， 缩短有创通气时间，降低住院费用,无创机械通气 （noninvasiveventilation）,禁忌 或不宜指证,1、心跳呼吸骤停者 2、非呼吸器官衰竭,如GCS10的脑病,严重的上消化道出血和血流动力学稳定 3、面部外伤,损伤或畸形 4、上气道阻塞 5、不合作病人 6、不能保护气道者 7、呕吐 不能清除分泌物者 8、误吸危险高者 9、自主呼吸微弱，昏迷患者 10、未经过引流的气胸,2019/8/7,29,可编辑,,1、吸入性肺炎、低血压、气胸 2、难于持续维持气路的密闭性 3、吸入氧浓度调节 监测 不精确 4、胃胀气 5、气道引流不充分，容易误吸， 6 、面部压红，鼻粘膜、鼻窦充血 干燥,1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除 2、无需插管，避免相关并发症 3、生理性加温和湿化气体，正常吞咽 4、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感 5、容易脱机,优点,缺点,通气过程对病人咽鼓管耳膜的冲击可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性,鼻、面罩及固定方法,中 断 标 准,1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后 神志无改善,有创通气,经口气管插管 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 经鼻气管插管 插管难度大,病人耐受性好 气管切开 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内,参数设置步骤,PEEP,潮气量,频率,A/C 、 SIMV CPAP、 PSV、,通气 方式,常见报警,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过高,管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常 人工气道脱落,气道压过低,分钟通气量不足,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,,4,其他报警,气源 供应,窒息,湿化 温度,吸氧 浓度,呼吸机撤离,降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常 撤除呼吸机 病人PaO260mmHg或SaO290-95% 拔除人工气道 撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准 鼓励咳嗽和排痰 对脱机后病人尤为重要,,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,3.康复训练,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,缩唇呼吸,呼吸功能的锻炼,方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛,病史汇报,病史汇报,,护理诊断,呼吸型态的改变 清理呼吸道无效 皮肤完整性受损的可能 感染 营养失调低于机体的需要量,,呼吸型态的改变与肺部疾病有关,评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况 听诊肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分 保证呼吸机正常运转，及时调节各参数 按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气，向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作，手法正确 监护心律、心率、血氧合情况 定时翻身、拍背 适度约束，防止病人拔管,,呼吸机湿化器温度32-40度 雾化吸入 定时翻身拍背 必要时吸痰，严格无菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰 按医嘱使用化痰药、抗生素 定时痰培养，根据结果合理使用抗生素,清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关,,保持床单位的清洁，干燥，平整，加用气垫床 定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时动作要轻柔 保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质 发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压 破损部位用康惠尔贴外贴 红斑部位按医嘱予单纯扑粉 加强营养,皮肤完整性受损 与长期卧床有关,,控制周围环境温度 做好口腔、会阴护理，加强皮肤护理 经常测量体温 所有操作均应严格执行无菌操作技术 一次性用物每日更换 做好各种管道的护理及评估 每周尿培养，定时痰培养，注意无菌原则，准确操作 监测血象及PCT感染指标 按医嘱合理使用抗生素,感染与侵入性操作、肺部感染有关,,听诊腹部肠鸣音 保持胃管通畅，观察胃液情况 按医嘱定时给予鼻饲，鼻饲液应少量低浓度，以后逐渐加量和增加浓度 如果胃内残留量大或出现返流现象则停止鼻饲 静脉补充所需营养素，监测水电解质 评估病人的营养状况,营养失调 低于机体的 需要量,,4,感染控制,体温正常,营养均衡 体重无下降,呼吸机参数设置合理,无褥疮的发生,呼吸道保持通畅,拔管后,进行深呼吸 及有效咳嗽,护理目标,提问 COPD患者为什么要持续低流量低浓度吸氧? 无创呼吸机监护事项?,问:为什么要持续低流量低浓度吸氧?,答：因为患者为型呼吸即缺氧的同时伴有二氧化碳潴留，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化学感受器