课件：护理查房2014.ppt

,关于20床xxx的护理查房,病史汇报,患者xxx，女性，48岁，因“中上腹痛13小时”于6月25日入院。既往体健，患者入院时神志清，测体温36.8摄氏度，P96次/分，呼吸22次/分，血压150/100mmHg,入院时查CT示：急性胰腺炎伴盆腔积液。入院诊断为急性胰腺炎。入院后查血常规：白细胞 18.77109/L，查淀粉酶示：838U/L，查血气分析示：氧分压80mmHg，查凝血功能测不出。入院后予禁食、胃肠减压、心电监护、记录24小时尿量、制酸、抗感染、抑酶、补液等治疗，奥曲肽以25ug/h泵入。患者于6月26日上午10时突发胸闷、呼吸急促，医嘱予吸氧、心电监护,11时15分下病重，并予大黄灌肠、输血浆、蛋白、中药鼻饲等治疗。6月27日行CT引导下腹腔穿刺术，置入腹腔引流管一根，引流出少量血性液体。,病史汇报,6月28日于手术室置入鼻肠管一根，置入123cm，医嘱予肠内营养支持，6月30日至7月2日患者体温波动在36.3-38.5摄氏度，医嘱予冰枕降温并加强抗感染治疗。患者晚间常伴有胸闷、气喘，7月1日医嘱予硝酸甘油泵入 ，患者经治疗后诉腹部胀痛好转，胸闷气喘好转，未再恶心呕吐，每日大便2-4次，入量约在4500-6000ml，出量约在4600-5800ml，7月3日9时予停病重。7月5日9时予停心电监护停胃肠减压停硝酸甘油泵入。7月8日拔除腹腔引流管停奥曲肽泵入，7月12日拔除鼻肠管，改流质饮食。患者近几日体温波动在36.3-37.3摄氏度，P在68-82次/分，R在16-22次/分，收缩压在120-140mmHg,舒张压在70-90mmHg,无腹痛腹胀、无胸闷气喘、无恶心呕吐，每日大便1-2次，医嘱予出院。,患者存在的护理诊断有： 1、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关 2、体液不足的危险 与禁食恶心呕吐有关 3、潜在并发症 重要脏器衰竭 4、体温过高 与胰腺炎继发感染有关 5、焦虑 与剧烈腹痛及缺乏疾病知识等因素有关 6、知识缺乏,护理目标,1、患者疼痛缓解，舒适感增强。 2、患者生命体征稳定，尿量30ml/h、血清电解质维持在正常范围。 3、患者住院期间未发生并发症。 4、患者下降至正常范围。 5、患者自诉焦虑感减轻。 6、患者能了解疾病相关知识。,主要的护理措施,疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关 1、评估疼痛的性质、部位和强度。 2、询问病人疼痛发作时的情况、评估诱发因素。 3、保持环境安静，协助病人取舒适卧位休息（弯腰屈膝侧卧位可缓解疼痛），以减轻胰腺负担，促进组织修复。 4、协助病人更换姿势并给予背部按摩，以增加病人的舒适感。 5、遵医嘱予禁食、胃肠减压，并保持胃肠减压有效，以减少胰腺分泌，减轻疼痛。 6、遵医嘱予解痉止痛药，并观察疗效，禁用吗啡。 7、及时清除呕吐物，避免恶性刺激，并帮助病人漱口。 8、给予精神安慰，关心体贴病人，及时更换污染的衣服及床单。,主要的护理措施,体液不足 与禁食恶心呕吐有关 1、协助患者取舒适体位，注意保暖 。 2、 严密观察病情变化，注意有无皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降、生命体征的变化，必要时汇报医生处理。 3、评估记录皮肤弹性和粘膜情况，有无口渴等。 4、观察并记录呕吐物和引流物的性质和量。 5、 遵医嘱给予静脉补液，保证有效血容量。 6、 观察有无尿量减少，评估尿比重及颜色，遵医嘱记录24小时出入量。 7、协助医生定期复查血、尿淀粉酶的变化。 8、监测电解质、血气的变化，观察是否出现低血钾的症状，遵医嘱补钾。,主要的护理措施,潜在并发症 重要脏器衰竭 1、严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志，并准确记录 。 2、准确记录24小时出入量，特别是尿量的变化 。 3、观察呼吸频率、节律、深浅及口唇颜色，及时调节吸氧浓度，保证有效给养，观察缺氧改善情况。 4、及时准确地监测血气、电解质及pH值，及时汇报医生。 5、密切观察神志变化，防止胰性脑病的发生。 6、评估病人情况，讲解胰腺炎并发症的早期表现。,主要的护理措施,体温过高 与胰腺炎继发感染有关 1、严密观察患者的体温变化，定时测量体温。 2、给予患者冰枕物理降温。 3、 补充适当液体摄入，调节室温和被盖。 3、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。 4、保持皮肤的清洁卫生，并做好口腔护理。 5、指导患者穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，并及时协助更换汗湿的衣物，防止着凉。 6、监测白细胞计数和淀粉酶变化。,主要的护理措施,焦虑 与剧烈腹痛及缺乏疾病知识等因素有关 1、评估病人焦虑的程度，识别问题的来源。 2、热情接待病人，做好入院宣教及卫生宣教，使病人尽早熟悉医护人员和环境。 3、解除病人躯体疼痛，协助舒适卧位，遵医嘱使用止痛药，解释胰腺炎的病因及有关知识，缓解其紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 4、做好心理护理，鼓励病人说出其不安的想法和感觉，帮助病人共同克服，保持情绪稳定，避免精神刺激。 5、不断评估和记录病人焦虑的程度。,主要的护理措施,知识缺乏 1、鼓励病人卧床休息，说明卧床休息的重要意义，休息时须做到生理上的舒适，情绪稳定，睡眠充足。 2、讲解急性期一般禁食水3日左右，重症患者据病情而定，口干者可含漱或湿润口唇，症状缓解，病情稳定后可先给予清流质饮食，逐步过渡到普通饮食。 3、讲解饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。 4、讲解胰腺炎易复发及其诱发因素，指导病人合理进食，勿暴饮暴食，忌生冷油腻食物，饮食中限制味精的含量。 5、指导病人出现下列症状应及时诊治：剧烈腹痛、恶心呕吐等。,2019/8/7,12,可编辑,护理评价,1、患者疼痛好转。 2、患者生命体征稳定，尿量30ml/h、血清电解质维持在正常范围。 3、患者未发生并发症。 4、患者近几日体温波动在36.3-37.3摄氏度之间。 5、患者现情绪稳定，心情佳。 6、患者能复述疾病知识3-4条。,诊断与治疗,诊断：急性胰腺炎时，常发生不同程度腹痛和/或左上腹痛，大多伴有明显的恶心、呕吐等消化道症状，血、尿或体液（腹水、胸水）胰酶水平增高等，B超、CT、MRI提示胰腺炎症即可得出诊断。 治疗：急性胰腺炎的治疗较为复杂，往往根据病变的原因和程度的不同而不同。根据急性胰腺炎的病程变化以及中医证候的特点，可将其分轻型、中型和重型；根据其诱发病因可分为胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎等。,14,治疗方法,饥渴疗法（胰腺休息疗法）： 禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌和抗胰酶类药物，如生长抑素 抗休克治疗，维持水电解质平衡 预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛 营养支持以肠外营养为主 胆源性胰腺炎可根据胆道病状态决定是否急症手术 酒精性及高脂血症胰腺炎则根据病情行血液净化治疗。当出现大量腹腔积液时可在B超或CT引导下穿刺置管引流 当出现腹腔高压(acute compartment syndrome, ACS)时,应进行手术减压。 在胰腺炎进入感染期时要根据情况进行开腹坏死组织清除术、腹腔引流术,15,中医药研究,16,诊断与治疗（1）,初期 中焦气血郁闭，阳明腑实，属胰酶血症或低血容量休克 进展期 毒热炽盛，热深厥深，相当于败血症及感染性休克 结胸里实，热结阳明，相当于腹膜炎和肠麻痹；胃热炽盛，迫血妄行，相当于并发应激性溃疡和上消化道出血 热血相搏，热腐成脓，相当于胰腺脓肿和腹腔脓肿 热血相结，血瘀成块，相当于早期胰腺假性囊肿 恢复期 可出现脾胃虚弱，亦可出现午后烦热，舌红无苔的 胃阴虚证,17,诊断与治疗（2）,在胆道疾患并发之胰腺炎时，多表现为脾胃湿热证，方用复方大柴胡汤、龙胆泻肝汤以清热利湿，行气通下 伴有感染时，加大清热解毒药物应用，同时增加扶正药物以平衡免疫 恢复期伴有胃阴虚时方用一贯煎；气虚血虚时方用补中益气、当归补血汤等,18,中药治疗,清胰汤 是各种证型胰腺炎的基本处方，主要由柴胡、黄芩、木香、胡连、元胡、杭白芍、大黄、芒硝组成，用于肝郁气滞、脾胃湿热、脾胃实热等证 大承气汤 由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，在以阳明腑实证为主要症候的急性胰腺炎中，可促进胃肠道运动，抑制肠道细菌移位，保护肠屏障，减少细菌和内毒素移位。调整促炎性和抗炎性细胞因子的平衡，以减少SIRS/MODS的发生 大陷胸汤 有大黄、芒硝、甘遂组成，在结胸里实证和阳明腑实证为主要证候的急性胰腺炎中攻水逐饮、清热泻火，通里逐积，尤其有大量腹腔积液时有良好效果,19,可采用的治疗方案,腑实血瘀证： 治则：通腑泄热，活血化瘀 治法： 中药灌胃：大黄、芒硝、桃仁、丹参等药。每日一剂，一剂两灌，共14天； 芒硝外敷：68小时更换一次，共14天； 穴位针刺：双侧足三里、内关、中脘、上脘等。每日2次，每次15分钟，共14天。 共同达到减