课件：脑出血营养支持.ppt

康全力病例分享,北京京煤集团总医院ICU 黄洪兵,基本情况,患者男性，34岁，主因“意识障碍5小时”于2015年6月18日入院。,发病时情况,患者于5小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清,出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无肢体抽搐，无二便失禁.,辅助检查：,头颅CT：左侧颞叶脑出血，量约80ml，中线右移；右侧腔隙性脑梗塞,4,5,6,既往史,1、高血压病数年，血压最高200/110mmHg不规律服药，未系统监测血压。 2、无业人员，饮酒20年，每周3-5次饮酒，每次2-3两酒，时有大量饮酒。吸烟史15年余，平均20支/日，未戒。,查体：,T：36.7 HR:87次/分 RR:20次/分 BP:180/110mmHg， 嗜睡，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，右侧肌张力减弱，右侧病理征阳性，左侧肌张力适中。,8,初步诊断：,1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病3级 极高危 3.右侧腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎? 5.应激性上消化道溃疡,9,治疗情况,完善检查,急诊全麻下行左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送ICU .,10,治疗情况,第1日（6-19） 甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等 抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。 血压200/110mmHg ,持续泵乌拉地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。,第1日,CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT% 84.60% PLT 163109/L,12,营养评估,营养风险筛查NRS-2002评估表显示： BMI 24.4 3分 患者有营养不良的风险，短期内不能进食，需营养支持治疗,营养治疗,患者入院胃液OB+,存在应激性上消化道溃疡出血，在局部止血，抑酸治疗。 患者第1日，发热，肠鸣音3-4次/分，无腹胀，血压不稳，考虑 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险),10%gs1500ml 静点，鼻饲常温开水800ml 。,15,营养治疗,第2日（6-20） 发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者肠鸣音2-3次/分，无腹胀，胃液OB+，给予5% GS500ml胃管入，未发生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。 患者躁动剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠,16,第3日（6-21），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整250ml q6h， 患者前3天无大便，予 大黄泡水,50ml tid 胃管入 予米汤400ml ,分4次鼻饲。同时静脉营养支持。 患者肠鸣音2-4次/分加胃肠动力药物,17,营养支持,第4日（6-22） 肠内营养（TPF-DM）1000ML , 20ml /H开始泵入， 增加到75ml /H , 每2小时回抽胃液， 观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。 继续静脉营养支持,18,2019/8/7,19,可编辑,营养支持,第4日（6-22） 肠内营养（TPF-DM）1000ML , 20ml /H开始泵入， 增加到75ml /H , 每2小时回抽胃液， 观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。 继续静脉营养支持,20,化验,第4日（06-22 ） WBC 17.7109/L NEUT% 85.20 HGB159个/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/L 胃液OB-,21,22,营养治疗,第5日 （6-23） 患者继续DM1000ML, 但出现腹泻，便次数5次，轻度腹胀，肠鸣音3-5次/分 便常规：OB- , 镜检阴性， 便球杆比例均为正常。 腹部超声：腹腔胀气，脂肪肝。,23,治疗,第5日 (6-23) 葡萄糖（急诊） GLU 9.80mmol/L 钠（急诊） NA 150.00mmol/L 尿素氮（急） BUN 22.90mmol/L 肌酐（急） CREA 271.00umol/L 出现尿少， 予甘露醇减量250 q8h , 保持入量5000ml , 加夫塞米和甘油果糖脱水。,24,治疗,存在喂养不耐受？（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）， 有腹泻, 腹胀。 与持续镇静，胃肠动力减弱有关？ 考虑肾功能损害？甘露醇引起？,25,治疗,第6日（6-24） 肠内营养减速 40ml/H , 镇静药物减量， 加蒙脱石散。 血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿，保持尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 大便3次/日，稀便。,26,治疗,第7日（6-25） 肠内营养减速 40ml/H , 镇静药减量， 加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，用甘油果糖脱水， 夜间镇静药物停用，其躁动，但能按嘱握手（左侧肢体）。,27,治疗,第8日（6-26） 患者 拔除气管插管，肠内营养 75-100ml/H , 患者血压维持稳定，补液和利尿。尿量3500ml, BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L,28,29,治疗,第9日后肠内营养顺利，每日2000ml, 肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者大便每日1-2次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。 第14日转普通病房。,化验指标,