课件：艾滋病防治指南.ppt

艾滋病诊疗指南,2011年版解读 卢洪洲,上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 ,卢洪洲(1966-)，主任医师、教授、博士生导师、内科学博士、留美博士后。享受政府特殊津贴。现任上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心副主任兼任中心感染科主任；曾担任复旦大学附属华山医院感染病科党支部书记、副主任。擅长艾滋病、发热待查、中枢神经系统感染与肝炎等感染性疾病的诊治。学术任职：卫生部艾滋病专家咨询委员会委员、卫生部疾病预防控制专家委员会委员、中华医学会热带病与寄生虫病学会副主任委员、中华医学会感染病学会艾滋病专业学组副组长；上海医学会感染病学分会副主任委员、上海医学会卫生专科学会副主任委员、上海市预防医学会艾滋病性病防治专业委员会副主任委员、上海市健康管理研究会体检专业委员会主任委员、上海市流感防控专家、上海市艾滋病诊疗中心主任、上海市艾滋病治疗专家组组长等。,以第一作者或通讯作者在国内外发表各类论文240余篇，其中在SCI引用杂志包括New England Journal of Medicine、Emerging Infectious Diseases发表论著40篇；已主编专业参考书4本、副主编专著6部、参编专业参考书38本。先后获7项省部级科技成果奖，入选“上海领军人才”、“上海市优秀学科带头人”；荣获全国医药卫生系统先进个人、上海市卫生系统第十届“银蛇奖”、全国抗击“非典”先进个人、中国医药科技创新人物，等。目前承担国家“十二五”传染病重大攻关课题、国家自然科学基金等10多项省部级科研项目、多项国际合作研究课题。,目录,流行病学特征 病原学特征 实验室检查 发病机制 临床表现与分期 诊断标准 常见机会性感染的诊治与预防 HAART治疗 常见机会性感染的诊治与预防 免疫重建炎性反应综合征（IRIS） 艾滋病相关肿瘤 HIV母婴垂直传播阻断 HIV职业暴露后处理,前言,艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome， AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦称艾滋病病毒。 目前，AIDS不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。,前言,根据卫生部指示， 中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头于2005年制订了我国艾滋病诊疗指南第一版，以下简称指南。 本版在2005年指南的基础上参照国内外最新研究成果和临床实践修订而成。内容包括流行病学、病原学特征、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、HAART、常见机会性感染的诊断和治疗、IRIS、艾滋病相关肿瘤及母婴传播阻断原则和HIV职业暴露的处理。其中，IRIS和肿瘤为新增加内容。,前言,本指南的特点 ： 包括了AIDS从基础到临床、从治疗到预防各方面的处理原则，使指南有较好的系统性和全面性 根据循证医学研究原则撰写，而对于未定论的观点和临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐，使指南的科学性更强 尽可能汇集国内专家的共识（尤其是有关AIDS的分期和诊断标准章节），结合我国的具体情况和我国AIDS患者的临床特点，使指南有较好的临床实用性 HAART治疗方案主要是基于目前国内可获得的药物,前言,应该指出的是，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取合理的诊疗措施。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和防治方法将不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。,流行病学,目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散,流行病学,当前我国的AIDS流行有四大特点 AIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开始显现; 性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显; 全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重; 全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。,流行病学,经以下三种途径传播 性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显 血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等） 母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播） 握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV,流行病学,HIV感染高危人群包括： 男同性恋者（MSM） 静脉药物依赖者母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播） 与HIV携带者经常有性接触者,流行病学,疫情报告 推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施,流行病学,医学管理 遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学、心理咨询,流行病学,预防措施 树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为 不吸毒，不共用针具 普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查 加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染 控制母婴传播,流行病学,预防措施 对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者，与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务,病原学特征,HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。 核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT， P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。,病原学特征,HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 病毒感染因子）。,病原学特征,HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因 。,病原学特征,根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。 HIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。 近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型,病原学特征,我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B 、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同流行重组型 1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者,病原学特征,HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。 根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体,病原学特征,HIV在人体细胞内的感染过程包括 吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞 环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒,病原学特征,HIV在人体细胞内的感染过程,病原学特征,HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。 除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或射线不能灭活HIV,病原学特征,HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV 10020分钟可将HIV完全灭活,实验室检查,HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV 核酸、CD4+ T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。 HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准 HIV 核酸定量（病毒载量）检测和CD4+ T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标 HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导,实验室检查,HIV1/2抗体检测 筛查试验（含初筛和复检） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 化学发光或免疫荧光试验 快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验 明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）,HIV1/2抗体检测 确证试验 常用的方法：免疫印迹法（WB）,实验室检查,筛查试验 阴性：可出具HIV1/2抗体阴性报告 见于未被HIV感染的个体 但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应,实验室检查,筛查试验,阳性： 应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性 如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验,实验室检查,确诊试验,无HIV特异性条带产生，报告HIV抗体1/2阴性 出现HIV1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV1/2抗体不确定,可在4周后随访：如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性 如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性 如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周，如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性,实验室检查,确诊试验： 满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访 经确证试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数（copies/ml）或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定常用方法 反转录PCR系统（RT-PCR） 核酸序列依赖性扩增（NASBA NucliSens）技术 分枝DNA信号放大系统（bDNA） 实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定的临床意义 预测疾病进程 提供开始抗病毒治疗依据 评估治疗效果 也可作为HIV感染早期诊断的参考指标 小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据 18月龄以后再经抗体检测确认,实验室检查：病毒载量测定,推荐病毒载量检测频率 对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。 HAART 治疗6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。 如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次， 对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现： CD4+ T淋巴细胞进行性减少 CD4+/CD8+ T细胞比值倒置现象 细胞免疫功能受损 进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数 如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是 了解机体的免疫状态和病程进展 确定疾病分期和治疗时机 判断治疗效果 HIV感染者的临床合并症,实验室检查：CD4+ T淋巴细胞检测,CD4+ T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定 一般建议对于CD4+ T淋巴细胞数 350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+ T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型 推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测 抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时 如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果 对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV基因型检测出现HIV耐药 表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行 HIV耐药结果阴性 抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况,临床表现与分期：急性期,通常发生在初次感染HIV后2-4周左右 部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状 大多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解 临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状,临床表现与分期：无症状期,可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。 此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。 在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,临床表现与分期：艾滋病期,为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；.淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连；.持续时间3个月以上。,诊断标准,HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等） 结合临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确证试验证实），而HIV-RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。,诊断标准：急性期,患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断 仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。,诊断标准：无症状期,有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。,诊断标准：艾滋病期,(1) 原因不明的持续不规则发热38 以上，1个月 (2) 腹泻（大便次数多于3次/日），1个月 (3) 6个月之内体重下降10以上 (4) 反复发作的口腔念珠菌感染 (5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 (6) 肺孢子菌肺炎(PCP) (7) 反复发生的细菌性肺炎,诊断标准：艾滋病期,(8) 活动性结核或非结核分枝杆菌病 (9) 深部真菌感染 (10)枢神经系统病变 (11)中青年人出现痴呆 (12)活动性巨细胞病毒感染 (13)弓形虫脑病 (14)青霉菌感染 (15)反复发生的败血症 (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,诊断标准：艾滋病期,有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。 HIV抗体阳性，而CD4+ T淋巴细胞数200/mm3，也可诊断为艾滋病。,艾滋病诊疗指南: 治疗篇,2011年版解读 卢洪洲,上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 ,First man functionally cured of HIV,Since the HIV virus was discovered 30 years ago this week, 30 million people have died from the disease, and it continues to spread at the rate of 7,000 people per day globally, the UN says. 2011年6月5日,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,诊断： （1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫 （2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例 （3）胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影 （4）血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60 mmHg以下 （5）血乳酸脱氢酶常升高 （6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗： （1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。 （2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服TMP 20mg/kg.d, SMZ 100mg/kg.d，分3-4次用，疗程2-3周。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600-900 mg，静注，每6-8h 1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30 mg，口服，每日1次, 疗程21天。氨苯砜100 mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。或喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗： （3）激素治疗：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35 mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40 mg每日2次口服5天，改20 mg每日2次口服5天，20 mg每日1次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75% （4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,预防： （1）预防指征: CD4+ T淋巴细胞计数200/mm3并持续6个月时，可停止预防用药。如果CD4+ T淋巴细胞计数又降低到200/mm3时，应重新开始预防用药。,（二）结核病,诊断： 艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断， 尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。,（二）结核病,治疗 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。 治疗药物：异烟肼（H）、利福平（R）、利福布汀（LB）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS）、丁胺卡那（A）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。,（二）结核病,抗结核药物剂量、用法及主要不良反应,（二）结核病,治疗 如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼利福平（或利福布汀）乙胺丁醇吡嗪酰胺进行2月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平（或利福布汀）进行4月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9月。,（二）结核病,预防 如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：异烟肼300 mg，每日1次口服，共9个月。,（三）非结核分枝杆菌感染,艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。 MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。,（三）非结核分枝杆菌感染,治疗 首选方案：克拉霉素500 mg /次，2次/日或(阿奇毒素600mg /日) +乙胺丁醇15 mg/kg /日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（300-600 mg /日）或阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日），疗程9-12月。替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次 肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750 mg/次，2次/日），疗程9-12月。其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。,（三）非结核分枝杆菌感染,预防 CD4+ T淋巴细胞计数50/mm3的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齐霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300mg，每日一次。如患者经HAART使CD4+ T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续3个月时，可停止预防用药。一旦患者CD4+ T淋巴细胞数50/mm3，就应再次给予预防性治疗。 播散性MAC感染者在完成治疗（12月以上）后，需要进行长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者CD4+ T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续6个月时为止。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,巨细胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,诊断： 表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,治疗： 更昔洛韦 10-15mg/kg/日，分2次静滴；2-3周后改为5 mg/kg/日，每日1次静滴；或20mg/kg/日（分3次口服）。或膦甲酸钠 180 mg/kg/日，分2-3次用（静脉应用需水化），2-3周后改为90mg/kg/日 静滴，每日1次。 病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,预防： 不主张进行一级预防； 对于CD4+T淋巴细胞计数100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药,（五）弓形虫脑病,诊断： 临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号；确诊依赖脑活检。,2019/8/7,73,可编辑,（五）弓形虫脑病,治疗 （1）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量100 mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）。 （2）替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（600 mg/次，静脉给药，每6h给药一次）或阿奇霉素（0.5 g，每日一次静脉给药）。疗程至少6周 （3）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。,（五）弓形虫脑病,预防： （1）对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数200/mm3持续6个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到100/mm3，需重新开始预防用药。,（六）真菌感染,诊断 临床上常见的是念珠菌感染和新生隐球菌感染。诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体。血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新生隐球菌感染。,（六）真菌感染,治疗 （1）念珠菌感染 口腔念珠菌感染：首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效不好可口服氟康唑，首剂200mg，后改为100mg /次，2次/日，疗程714天。食道念珠菌感染；氟康唑首剂400 mg口服，后改为每日200 mg口服，不能耐受口服者静脉使用氟康唑（每日400 mg）进行治疗，疗程为14-21天。肺部念珠菌感染首选两性霉素B（0.60.7 mg/kg.d）治疗，也可选用氟康唑（6 mg/kg.d）口服或静滴，疗程通常36月，影像学上肺部病灶吸收或钙化可停药。 重症患者氟康唑可增加剂量和延长疗程。非白念珠菌或耐药念珠菌感染可选用卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素B。,（六）真菌感染,治疗 （2）新生隐球菌感染 新生隐球菌脑膜炎治疗：（1）病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗，诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从每天0.02-0.1mg/kg开始，逐渐增加剂量至0.5-0.75mg/kg，最高剂量不超过50mg/日，两性霉素B不良反应较大，需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体。5-氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分3-4次口服。诱导治疗期至少2周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（400mg/d）进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑（200mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞数200/mm3并持续至少6个月时可停药。,（六）真菌感染,预防 一般不推荐一级预防。如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+T淋巴细胞数200/mm3并持续至少6个月时，可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞数小于200/ mm3需再次给予预防性治疗。,高效抗反转录病毒治疗,（一）治疗目标 1）减少HIV相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量； 2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限； 3）重建或者维持免疫功能； 4）减少免疫重建炎性反应综合征； 5）减少HIV的传播、预防母婴传播。,高效抗反转录病毒治疗,（二）治疗指征和开始时机,高效抗反转录病毒治疗,成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机,高效抗反转录病毒治疗,在开始HAART前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后，再开始治疗。,高效抗反转录病毒治疗,婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准,高效抗反转录病毒治疗,（三）国内现有抗反转录病毒药物介绍 目前国际上共有六大类30多种药物（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂（maraviroc）。国内的抗反转录病毒治疗（ARV）药物有NNRTIs、NRTIs、PIs和整合酶抑制剂四类，共12种。,高效抗反转录病毒治疗,国内现有抗反转录病毒药物,核苷类反转录酶抑制剂,非核苷类反转录酶抑制剂,蛋白酶抑制剂,AZT 3TC ddI d4T,NVP EFV ETV,IDV RTV LPV/r,ABC TDF FTC AZT+3TC AZT+3TC+ABC,整合酶抑制剂 （raltegravir）,高效抗反转录病毒治疗,（四）成人及青少年抗病毒治疗 初治患者推荐方案为2种NRTIs+ 1种NNRTIs或2种NRTIs+ 1种加强型PIs(含利托那韦)。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案请见下表6。 对于基线CD4 250/mm3的女性患者或基线CD4 400/mm3的男性患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。,高效抗反转录病毒治疗,表6：推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案,高效抗反转录病毒治疗,（五）特殊人群抗病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,1儿童 表7 推荐初治儿童患者抗病毒治疗方案,高效抗反转录病毒治疗,2孕妇 参见“十一、HIV母婴垂直传播阻断”,高效抗反转录病毒治疗,3、哺乳期妇女 母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。,高效抗反转录病毒治疗,4合并结核分枝杆菌感染者 应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，目前研究倾向于尽早抗病毒治疗，可在抗结核治疗2周后进行抗病毒治疗，早期抗病毒治疗患者IRIS的发生率可能较高；而在抗结核后4-8周再给予抗病毒治疗有助于减少免疫重建综合征的发生，但患者病死率有可能升高。目前建议的艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机：CD4+ T淋巴细胞计数500/mm3也应在8周内开始HAART。治疗过程中要注意药物毒副作用及抗病毒药物与抗结核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。,高效抗反转录病毒治疗,4合并结核分枝杆菌感染者 艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT (TDF)+ 3TC (FTC)+ EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。,高效抗反转录病毒治疗,5 静脉药物依赖者 静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。,高效抗反转录病毒治疗,6、合并HBV感染者 为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HAART方案中应至少包括两种对HBV亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。当患者需要抗HBV治疗而暂不需抗HIV治疗时，抗HBV的药物宜选择对HIV无抑制活性的药物，如聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导HIV耐药性的产生。,/guidelinespdf,高效抗反转录病毒治疗,7、合并HCV感染者 ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性时应避免使用含NVP的治疗方案。HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗：如CD4+T淋巴细胞数350/mm3可先抗HCV治疗；若CD4+T淋巴细胞数200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4+T淋巴细胞数200/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。,/guidelinespdf/ 3_Treatment_chronic_hepatitis_co_infection.pdf,抗HCV的治疗终点,100,我国2011年指南的推荐,101,CD4+T细胞计数是预测治疗反应最佳的指标,CD4+T350抗HCV治疗 CD4+TCD4+T200 免疫抑制为主HAART治疗,高效抗反转录病毒治疗,（六）抗病毒治疗监测 在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的副反应，以及病毒耐药性是否产生等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。,高效抗反转录病毒治疗,（六）抗病毒治疗监测 1、疗效评估 抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。 （1）病毒学指标 大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个log以上,在治疗后的36个月病毒载量应达到检测不到的水平。 （2）免疫学指标 在HAART后3个月，CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4+T淋巴细胞数增长100/mm3，提示治疗有效。,高效抗反转录病毒治疗,（3）临床症状 反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。,高效抗反转录病毒治疗,2、病毒耐药性检测 病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。,高效抗反转录病毒治疗,3、药物副作用观察 抗病毒药物的副作用及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的副作用对于治疗效果至关重要。轻微的药物副作用可通过对症处理得到缓解，对于比较严重的副反应则需药物替换和方案调整，见下表。,高效抗反转录病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,4、药物浓度检测 特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾衰患者等。,高效抗反转录病毒治疗,（七）换药标准和二线抗病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,（七）换药标准和二线抗病毒治疗 在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。 治疗失败的定义是在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）后12个月时血浆HIV RNA 50 copies/ml或出现病毒反弹。 出现治疗失败时应首先首先评估病人的治疗依从性，如血浆HIV RNA 50 copies/ml而 500 copies/ml，则应尽快调整治疗。有条件进行耐药性测定时，根据耐药性测定的结果调整治疗方案。二线方案的选择原则是使用至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物）；任何二线方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的PI/r加用一种未曾使用过的药物类型（即融合、整合酶或辅助受体抑制剂）或一种NNRTI（即etravirine）。,高效抗反转录病毒治疗,（七）换药标准和二线抗病毒治疗 新方案的治疗目标：血浆HIV RNA在3个月后400copies/ml，6个月后50copies/ml。 因不耐受抗病毒药物副反应时需药物替换和方案调整见表8,免疫重建炎性反应综合征,1、诊断 免疫重建炎性反应综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。,NIH Intramural-to-China (I-to-PRC) Grant Characterization of transcriptional signature in blood and tissue of Tuberculosis-infected HIV+ Patients with and without Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in Shanghai, China Principal Investigators: China (Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University): Dr. Hongzhou Lu(卢洪洲) United States (NIH, NIAID): Dr. Irini Sereti Associate Investigators: China Drs Jiansheng Shea and Yinzhong Shen United States (NIAID)Drs. Raphaelle Parker (CMRS/LIR) and Tim Myers (RTB) Focus Area: Infectious Diseases and HIV/AIDS Co-morbidities April 6th, 2011,国家自然科学基金（81110506 ）,免疫重建炎性反应综合征,2、治疗 IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非类固醇抗炎药控制,免疫重建炎性反应综合征,3、预防 IRIS发生的高危因素有：首次进行抗病毒治疗、基线病毒载量高及基线CD4+T淋巴细胞数较低者。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行抗病毒治疗或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。,艾滋病相关肿瘤,主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检。治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化疗和放疗（具体请参考相关指南）。化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物来进行抗病毒治疗。,HIV母婴垂直传播阻断,阻断HIV母婴垂直传播（PMTCT）应该综合性的考虑三个原则：1、降低HIV母婴传播率； 2、提高婴儿健康水平和婴儿存活率； 3、关注母亲的健康。 阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为：抗反转录病毒药物干预+产科干预+产后干预。,HIV母婴垂直传播阻断,（一）抗反转录病毒药物干预 1、符合抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，直接按下表中的推荐方案开始尽早治疗，而一旦开始服药，分娩后必须继续服药。（见表9）,HIV母婴垂直传播阻断,表9：HIV感染的母婴垂直传播阻断,HIV母婴垂直传播阻断,（一）抗反转录病毒药物干预 2、未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，按下表中的推荐措施进行。（见表10） 药物剂量和用法：参见“国内现有抗反转录病毒药物介绍”相关章节。,HIV母婴垂直传播阻断,表10：未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇阻断用药方案,HIV母婴垂直传播阻断,（二）产科干预 1 对于已确定的HIV感染孕妇，主动提供艾滋病检测咨询（PITC），使其认识到HIV感染的危害，强调妊娠、分娩和产后哺乳有将HIV传染给胎婴儿的危险。选择终止妊娠或继续妊娠应根据孕妇个人意愿而定。 对于要求终止妊娠的HIV感染孕妇，应尽早手术，以减少并发症的发生。对于要求继续妊娠的孕妇，应给予优孕、优育、孕期保健以及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的阻断措施。,HIV母婴垂直传播阻断,（二）产科干预 2分娩方式 （1）剖宫产分娩 择期剖宫产可降低母婴传播机率，但急诊剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用，效果与阴道分娩相当。一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。 （2）阴道分娩 除非有必要的产科指征，会阴侧切术、产钳或吸引器助产等应尽量避免使用。,HIV母婴垂直传播阻断,（三）产后干预 1提供喂养咨询 2HIV阳性孕产妇婴儿喂养方式的选择。 （1）人工喂养 人工喂养可以完全杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。 （2）单纯母乳喂养（具有下列情况之一，可以采用单纯母乳喂养） 如果仍然一味坚持人工喂养，可能导致婴儿疾病和死亡。 孕妇分娩后继续HAART。 婴儿早期诊断感染HIV。,HIV职业暴露后处理,HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其它体液等接触而具有感染HIV的危险。 （一）暴露危险度评估 1、暴露源及其危险度 确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。,HIV报告数和估计数,全国（34%）,云南 （72%),未发现