课件：急性感染的检测指标.ppt

急性感染的检测指标,2013年1月,我国抗生素应用混乱和滥用现象 门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75%应用抗生素 住院病人，抗生素使用率高达80%，外科手术达95% 占总药物费用的50%以上,抗菌药物占全部药物份额 中国：25.38% 世界：2% 销售额前十位药物，抗生素占 中国：4种，且排名第一、二、四、五位； 世界：没有一种抗菌药物,20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关。 1/3的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。 细菌耐药不断上升，并出现多耐药和泛耐药菌。,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国在2011年展开了一系列的抗菌药物联合整治工作,我国政策要求合理使用抗菌药物,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 中华人民共和国卫生部 2012-03-06,明确抗菌药物临床应用管理责任制。 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人； 把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 头霉素类：2个品规； 三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型5个品规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,8/8/2019,C反应蛋白（CRP） 降钙素原（PCT） 白细胞(WBC) 红细胞沉降率（ESR） 病原学检查,8/8/2019,(一）白细胞计数 和白细胞分类计数,外周血中的五种白细胞,中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞,白细胞总数参考值,成人： （410）109/L （400010000/mm3） 新生儿： （1520）109/L （1500020000/ mm3） 6个月 2岁 （1112）109/L （1100012000/ mm3）,五种白细胞比值(百分数)和绝对值,名称 比值 百分数(%) 绝对值 中性杆状核 0.010.05 15 0.040.5(40500) 中性分叶核 0.500.70 5070 27(20007000) 嗜酸性分叶核 0.0050.05 0.55 0.020.5(20500) 嗜碱性分叶核 00.01 01 00.1(0100) 淋巴细胞 0.200.40 2040 0.84(8004000) 单核细胞 0.030.08 38 0.120.8(120800) 括号内为旧计量单位每立方豪米血液中的绝对值,中性粒细胞动力学,中幼粒 早幼粒 原 粒,杆状核晚幼粒,分叶核杆状核,循环池 边缘池,血液 约10h,骨髓 约10天 成熟池 （约35天）,分裂池 （45天）,贮备池,组织、体液、渗出液等,约12天,意义,增多 减少 在某些严重细菌性感染如脓毒血症，以及晚期恶性肿瘤者严重感染时，白细胞减少，中性粒细胞百分数增高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，提示预后较差。,生理性增多：胎儿、新生儿、妊娠、运动、 严寒、暴热,病理性增多, 急性感染 组织损伤 急性中毒 血液病、恶性肿瘤 急性大出血,G-杆菌感染、病毒 血液病 理化损伤 自身免疫疾病 脾亢,中性粒细胞的核象变化,中性粒细胞的核象变化,正常情况下，杆状核粒细胞 5%）称核左移 轻度：6% 中度10%，并有少量晚幼粒细胞 重度：25%并出现更幼稚的粒细胞 意义 轻度左移伴WBC，N轻度感染、抵抗力强 中度左移并WBC，N感染严重 重度左移并WBC不高，甚至下降感染极为严重，亦称退行性左移 核右移：周围血中中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，3%时 意义 主要由于造血物质缺乏或骨髓造血功能低下,核左移,核左移（karyo-gram shift to left）,中性细胞杆状核粒细胞百分率5%，甚/或出现更为幼稚的粒细胞。,核右移（karyo-gram shift to left）,核右移,周围血中5叶核以上的中性粒细胞超过3%,类白血病反应,是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。 引起类白血病反应的病因很多： 感染和恶性肿瘤最多见 其次是急性中毒、外伤、休克、大面积烧伤等。 类型：以中性粒细胞为主，其它还有嗜酸性、淋巴细胞型、单核细胞型等；,8/8/2019,（二）红细胞沉降率（ESR）,概念：指红细胞在一定条件下的沉降速率。 影响血沉的因素： 1、红细胞因素：红细胞数量、红细胞形态、红细胞的聚集状态 2、血浆因素： 红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性成为红细胞的悬浮稳定性。 这种稳定，决定于血浆中的白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。 纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引起血沉增快。 白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。 参考值： 魏氏法：成年男性015mm/h，成年女性020mm/h 潘氏法：成年男性010mm/h，成年女性012mm/h,红细胞沉降率（ESR）,临床意义： （一）生理变化： 新生儿：红细胞含量较高而纤维蛋白含量低，血沉较慢 12岁以下儿童：红细胞生理性低下，血沉较快 老年人：随着年龄的增长（50岁以后），纤维蛋白含量逐渐增高，血沉开始高于青壮年时期 女性高于男性 （二）病理性血沉加快： 各种炎症 组织损伤 恶性肿瘤 自身免疫性疾病 高球蛋白血症 高胆固醇血症 贫血 ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现ESR加快，故ESR不能用来诊断疾病。,8/8/2019,（三）C反应蛋白（CRP）,全血CRP特别意义,目前细菌检测还没有快速检测手段,全血CRP作为一种快速炎症指标,能及时发现病人是否有炎症,如没有炎症也就是没有细菌感染,也就不需要使用抗生素.,C-反应蛋白,C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）是由Tillet和Francis于1930年在一些急性病患者的血清中发现，是环状五球体蛋白，它能和肺炎链球菌的荚膜C多糖起沉淀反应而得名。,CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体，分子量105-114KD 组织急性损伤或急性感染患者血浆中某些蛋白浓度的变化被称为“急性时相反应”，这类蛋白被称为“急性时相蛋白”,CRP是由炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1 、肿瘤坏死因子刺激肝细胞所产生的急性相蛋白)，存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中，正常人含量其微。,组织损伤、急性感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达峰值。 升高与感染的程度呈正比，炎症治愈后其含量急速下降。 病毒感染时CRP一般不增高，通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。,不耐热，6530min即被灭或 不易溶于水 分子代谢周期的半衰期19h，达峰值后，以每天50%的速度迅速趋向正常。,超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）是使用高敏感的检测方法检测出来的CRP，即检测方法具有检测到5mg/L的CRP的能力。,CRP与hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同。,CRP和hs-CRP,CRP 线性（包括拓展可报告范围）至少要求涵盖 5250mg/L 儿童和成人 hs-CRP 线性0.310mg/L 新生儿 心血管事件,随着检测技术的发展，现在检测方法检测可以线性覆盖hsCRP和CRP。,急性时相检测指标,血清中CRP含量参考值及意义,正常人血清中含量极微（0.068-8.2mg/L），75%3mg/L即表示体内存在潜在炎症 一般新生儿血清CRP3mg/L 儿童和成人CRP10mg/L。 CRP10mg/L，病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。 CRP在1099mg/L提示局灶性或浅表性感染。 CRP100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。,血清中CRP含量参考值及意义,CRP的浓度 1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险 13mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险，建议给予抗炎治疗 3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎及抗栓同时治疗。,CRP临床应用建议,CRP的意义,CRP10mg/L（比升高更有意义），病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。可以用于细菌感染快速筛。,CRP检验在中国的特点,医生和病人基本不做，主要在实验室开展 在开展的实验室工作量大,用于常规实验室检测 大型特定蛋白分析仪和生化分析仪主要用于血清CRP检测，报告时间比较长,40,全血CRP推广的临床意义,采用末梢血或全血 5分钟得到实验结果 CRP正常,没有炎症,也就没有细菌感染.可以用于细菌感染快速筛选,hs-CRP/CRP的主要临床应用,感染的诊断和鉴别 监控病情变化及术后感染 抗生素的治疗监测 评估心血管事件 恶性肿瘤 器官移植,感染的诊断和鉴别,1、鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 临床常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等。 建议血常规+CRP-列入常规检测项目,2019/8/8,43,可编辑,感染的诊断和鉴别,2、烧伤：CRP与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关 检测CRP以警示是否发生败血症，以便及时对应治疗。,感染的诊断和鉴别,3、呼吸道感染 细菌性呼吸道感染CRP较病毒性感染高 下呼吸道感染时CRP水平较上呼吸道感染高 鉴别肺炎与支气管炎：,感染的诊断和鉴别,4、脑膜炎 CRP 20mg/L提示细菌感染可能，CRP 100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结核性脑膜炎CRP在2060mg/L。 CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查，如脑脊液。,感染的诊断和鉴别,5、尿路感染： CRP浓度大于100140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎 膀胱炎CRP30-50mg/L,感染的诊断和鉴别,6、妇产科 盆腔炎、子宫附件炎：10mg/L 绒毛膜羊膜炎：CRP20mg/L 鉴别诊断急性阑尾炎与异位妊娠 盆腔肿块及子宫肌瘤通常为阴性,感染的诊断和鉴别,对于妊娠期孕妇，CRP可区分感染与非感染，前者高后者正常 孕妇的CRP水平从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20 mg/L。顺产24小时后上升到60mg/L，48小时后减到25 mg/L。剖腹产48小时平均升高到150mg/L。如果水平超过上述的数据则表示感染。,感染的诊断和鉴别,7 、消化道感染性疾病 CRP是胃肠道炎症和坏死的指标，可检出胰腺坏死和区分坏死性胰腺炎和间质水肿性胰腺炎。坏死性胰腺炎的检出率为95%。 分界值： 坏死性胰腺炎：120mg/L 水肿性胰腺炎：120mg/L,感染的诊断和鉴别,8、类风湿性关节炎 RA： 10mg/L 正常： 10mg/L 定量测定CRP可有效地检出疾病的活动期，并且可用于监测疾病的发展。 CRP是类风湿性关节炎（RA）治疗时最合适的一个指标。 CRP降至正常是RA长期治疗过程中的一个主要的治疗目标。,儿科的应用,在儿科细菌性感染性疾病时（新生儿败血症、脑膜炎、菌血症、呼吸道感染、急性中耳炎、胃肠道感染、泌尿系感染、骨及关节感染、风湿热等） 25mg/L，细菌感染 新生儿感染分界值为3mg,儿科的应用,新生儿CRP是胎儿期自身产生的 分娩使CRP应激性升高，生后3天内测CRP无特异性 大多数细菌感染新生儿，CRP在一定时期内均有升高 CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等 极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外，这些病毒感染时CRP明显升高（病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触发CRP的产生） 病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可使CRP升高，抗生素治疗后CRP降低不明显；连续测定CRP更有意义，病毒性肺炎CRP逐渐升高，提示合并细菌感染,儿科的应用,新生儿败血症在活产婴中的发生率为0.1%-0.8% 新生儿感染性疾病缺乏特异性表现，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，使新生儿败血症的早期诊断收到限制 CRP是诊断新生儿败血症的一种手段，对疑有败血症的新生儿，在24-48小时内作CRP的动态监测。,监控病情变化及术后感染,CRP在血中升高的幅度与感染的程度成正相关 CRP为10-50mg/L表示轻度炎症 CRP为50-100mg/L表示较严重的疾病 CRP100mg/L表示严重的疾病过程,监控病情变化及术后感染,及早发现术后感染 当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量的检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。 期望值： 术后23天：250350mg/L 术后57天： 30mg/L 对中、大手术患者，术前和术后5-7天各做常规CRP检测一次 术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者。,抗生素疗效的治疗监测,系列全血CRP测定，可用来作为下列情况的治疗监测 在许多感染时最有效使用抗生素治疗 根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量 在CRP下降至正常时，中断抗生素治疗 在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制,心血管事件风险评估,CPR浓度（无感染时） 1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险 13mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险，建议给予抗炎治疗 3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎及抗栓同时治疗。 CRP测定长期在310mg/L提示存在心血管病的高风险,恶性肿瘤,恶性肿瘤患者CRP大都升高，大于300mg/L 肿瘤CRP有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较高，消化道和血液病中度升高 不同胚层的肿瘤CRP有差异，内胚层肿瘤最高，中胚层次之，外胚层最低 分期不同的肿瘤CRP有差异，肿瘤早期较低，转移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据 肿瘤手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗及皮质激素治疗的影响。肿瘤复发时大幅升高，可作为肿瘤术后复发依据,器官移植,早期排异反应：器官移植后的前3天，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。,CRP变化的临床思路,病例,病毒性脑炎 儿科，冯梓锴，男，5岁 因发热、头痛5天于30/6入院，诊断病毒性脑炎，脑脊液检查：潘氏（-），糖氯正常，无纤维膜形成，血象：WBC：7.98109，中性粒66.9%，淋巴20.2%，CRP22.7mg/L，使用利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素等等，未使用抗菌素。8/7起病情明显好转。,病例,腿外伤 骨外科，严洪池，男，59岁。 因胸背部、双小腿外伤肿痛、畸形，右小腿渗液9天于15/6入院。 WBC N L CRP 血常规：1/7 4.62 52.8 32.9 4.1 6/7 4.13 55.2 24.2 9.3 入院后一直用抗生素：五水头孢唑林钠，克林霉素；2/7还在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情记录患者情况回复良好，仅坚持伤口换药即可，CRP不支持抗菌素使用。,病例,左肾积脓 泌尿外科 李伟坤，男，55岁。 因反复腰背胀痛8月多于29/6入院。 诊断：左侧输尿管结石，左肾重度积水 补充诊断：左肾积脓。 WBC N L CRP 血常规：30/6 4.81 50.1 38.7 138 术前口服克林霉素分散片，3/7手术发现肾内积脓，即用头孢唑林钠，血象不支持感染，但CRP提示感染存在。,病例,胆囊切除术后6天的男性病人，体温38，测CRP为78mg/L，6小时候再测CRP为88mg/L，提示术后感染选用抗生素治疗，4天后CRP降为12mg/L。,艾瑞德自动检测分析仪,艾瑞德自动检测分析仪由三部分组成：POCT样本前处理仪，自动进片机，艾瑞德干式免疫分析仪 标本:才用全血或末梢血 标本前处理的自动化:POCT全自动稀释仪 快速诊断:半小时内得到实验结果,干式免疫分析仪,艾瑞德干式免疫分析仪,POCT样本前处理仪,自动进片机,图1,POCT样本全自动稀释仪,采集样本* 吸取样本 上机检测,*血球病人可以共享采血管或子弹头,原试管 子弹头,艾瑞德增强型 Hs-CRP/CRP检测操作步骤,一.采血,全血（原试管）,末梢血（“子弹头”）,和血球仪器共用试管或子弹头,免去采血,艾瑞德增强型 Hs-CRP/CRP检测操作步骤,二.全自动吸样、稀释、加样,原试管 子弹头,三.检测、报告,艾瑞德增强型 Hs-CRP/CRP检测操作步骤,检测结果传输到LIS系统,最新超敏CRP检测流程,减少9个步骤 改善2个步骤 消除人为误差 减少1800步骤(每天200个标本),8/8/2019,（四）降钙素原（PCT）,降钙素原,PCT（降钙素原，procalcitonin）是由116个氨基酸组成分子量为1.3万KD 的糖蛋白，生理情况下由甲状腺滤泡旁细胞生成，健康人血清通常检测不到。 严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平升高。 PCT的升高与细菌感染密切相关，在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高；在自身免疫、过敏和病毒感染时以及局部细菌感染而