课件：心衰的利尿治疗.ppt

心力衰竭的利尿治疗,刘慧珍,心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。 指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,治疗目标,不仅改善症状，提高生活质量， 更重要的是针对心肌重塑的机制， 防止和延缓其发展， 减少心力衰竭的病死率和住院率。,治疗,一般治疗：病因治疗、去除诱因、改善生活方式 药物治疗 ：利尿剂 ACEI抑制剂、ARB拮抗剂 B-受体阻滞剂 洋地黄制剂 钙拮抗剂 非洋地黄类整形肌力药物,合理使用利尿剂,利：减少循环血量，减轻肺淤血，降低前负荷而改善左室功能。 弊：大量利尿，血液浓缩，易致血栓栓塞，可使合并肺部感染的患者痰粘稠不易咳出而加重心衰。,适应症,所有心力衰竭患者 有液体潴留的证据或有过液体潴留者，都应给予利尿剂。 NYHA心功能I级患者一般不需要应用利尿剂。,注意事项,低钠血症； 低血容量造成的肾前性肾功能受损； 尿路梗阻引发排尿受抑； 肾动脉粥样硬化合并急性肾功能缺血反复发作造成的肾动脉肾功能受损。,常用利尿剂,袢利尿剂：包括丁尿胺、呋塞米、托拉塞米 噻嗪类利尿剂：氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺、美托拉宗等； 保钾利尿剂：阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶 序列肾单位阻断剂：美托拉宗、氢氯噻嗪。,急性心衰,首选袢利尿剂 起效快，扩张静脉，有利于肺水肿的缓解。 1、充血性心力衰竭伴内脏水肿 1mg丁尿胺=20mg呋塞米 2、托拉塞米：对钾代谢影响小 对合并心律失明显心脏扩大、使用洋地黄的心衰患者使用安全。2.5200mg/日,慢性心衰,心功能级首选袢利尿剂 心功能级合并水钠潴留选用噻嗪类 均在ACEI或ARB治疗前提下应用 对血流动力学稳定而无B受体阻滞剂使用禁忌时，使用B受体阻滞剂作为基础治疗 长期服用，口服给药，间断静脉治疗 小剂量维持用药预防慢性心衰的恶化,袢利尿剂,用于显著水钠潴留，特别是肾功能受损时 合并氮质血症时，大剂量袢利尿剂也可起到利尿作用 呋塞米 20mg起，逐渐加量至尿量增加 体重每日减轻0.51.0/kg,2019/8/8,12,可编辑,慢性心衰,心功能级首选袢利尿剂 心功能级合并水钠潴留选用噻嗪类 均在ACEI或ARB治疗前提下应用 对血流动力学稳定而无B受体阻滞剂使用禁忌时，使用B受体阻滞剂作为基础治疗 长期服用，口服给药，间断静脉治疗 小剂量维持用药预防慢性心衰的恶化,噻嗪类利尿剂,用于轻度水钠潴留而肾功能正常 尤适用于伴有高血压的心力衰竭 氢氯噻嗪25mg-100mg/日,慢性心衰,心功能级首选袢利尿剂 心功能级合并水钠潴留选用噻嗪类 均在ACEI或ARB治疗前提下应用 对血流动力学稳定而无B受体阻滞剂使用禁忌时，使用B受体阻滞剂作为基础治疗 长期服用，口服给药，间断静脉治疗 小剂量维持用药预防慢性心衰的恶化,联合用药,心功能级在袢利尿剂的基础上+小剂量醛固酮拮抗剂。如螺内酯 显著改善症状，减少因心衰的住院次数，延长患者的生存期。 推荐20mg/日 对血钾升高、严重肾功能不全、糖尿病易出现高钾血症,不良反应,电解质紊乱：低钾、低镁和低钠血症。 钾和镁丢失时，容易使患者出现严重的心律失常，尤其在使用洋地黄时，易诱发洋地黄中毒。联合应用噻嗪类或袢利尿剂或保钾利尿剂螺内酯和ACEI类药物，能够预防大多数心衰患者的电解质紊乱和心律失常的发生。,低血压和肾功能恶化 快速使用利尿剂，出现血容量减少，血压降低，休克等损伤肾功能，而低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。 神经内分泌激活 其他不良反应,心衰患者如在使用常规剂量利尿剂过程中出现心衰症状加重，水钠潴留，体重增加，尿量减少，或伴肾功能恶化，血流动力学不稳定应考虑利尿剂抵抗。,利尿剂抵抗,利尿剂抵抗：指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。 在慢性严重心衰或长期应用里焦急的患者中比较常见，并与总病死率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关。,处理,静脉给予利尿剂：如呋塞米持续静脉滴注15mg/h，亦可以使用微