课件：颈椎损伤护理查房.ppt

,护理查房 胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 32病室 2016-01-27,查房主题,病例报告,姓名：黄建斌 性别：男 年龄：39岁 职业：农民 入院时间：2016-01-02 19:14 入院方式：平车 入院诊断：1、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 2、胸4胸5胸7椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位 3、失血性休克 4、双肺创伤性湿肺 5、双侧血气胸 6、双尺桡骨远端骨折 7、肋骨骨折（左侧第4，右侧第2肋）,病例报告,8、T2-T6椎体横突及棘突骨折 9、左侧肩胛骨骨折 10、右额叶挫伤？ 11、左肾小结石 12、酒精肝 主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，于2016-01-11 10:50由ICU平车转入我科继续治疗治疗。 五测：T：36.4 P： 82次/分 R ：20次/分 BP： 130/72mmHg SPO2:98%,病例报告,现病史 因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷、气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血性休克、复合伤”，因病情危重，急送入ICU抢救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于2016-01-11 10:50转入我科。,病例报告,既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及外伤史 个人史：有烟酒史20+年，量不详 婚育史：已离婚，无子嗣 家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病或家族性遗传病史。,病例报告,体查 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。 上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。,病例报告,患者入科至术前（11/1-20日） 患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。 上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。,病例报告,CT示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼吸内科会诊协助诊治。,病例报告,01-16 痰培养药敏试验回报示鲍曼/溶血不动杆菌感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒巴坦效果敏感。 血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血沉、C反应蛋白高于正常.,病例报告,01-19 复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，血红蛋白103g/l,血沉稍高于正常，C反应蛋白正常。 床旁胸片示右肺少量气胸。 感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特异性不高，不排除假阳性可能。,病例报告,遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告病重、保持呼吸道通畅 留置胃管、鼻饲流质饮食，19日停胃管予半流饮食 心电监护、测血氧饱和度Q1h，输氧2升/分，15日改间断输氧 留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记24小时出入水量，19日改记24小时尿量 电按摩，Q2h轴线翻身、抬高床头15度 双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运,病例报告,抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦 护胃：奥美拉唑 减少痰液分泌：山莨菪碱 营养神经：神经节苷酯钠 化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入 促进骨骼愈合：骨肽 护肝：复方二氯醋酸二异丙胺 营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪乳、维生素C等,病例报告,患者于01-21 08:00全麻下行胸4、5椎体骨折切开复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置腰部创腔管一根。 20:20患者麻醉清醒由PACU返回病房。T36.2，P 77次/分，R20次/分 ，BP120/52mmHg，SPO2 99%。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时后半流饮食、电按摩、输氧2升/分、心电监护、测血氧饱和度Q1h。,病例报告,伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml。 双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。 剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。,病例报告,01-22（术后第一天） 患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。查：低热，SPO2：95-100%，血压120/75mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。 改间断输氧，嘱患者多饮水，定时开放导尿管，训练膀胱功能。,病例报告,01-23（术后第二天） 患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2：95-100%，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级,病例报告,01-24 （术后第三天） 患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量减少。中低热，SPO2：95-100%，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV级，双下肢肌力0级。 复查胸部CT示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。,病例报告,01-24 （术后第三天） 复查血常规血红蛋白73g/l. 试堵气管导管。 协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症。,病例报告,01-25（术后第四天） 患者诉左侧胸部稍痛，气管导管试堵，无明显不适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约90ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级。 复查肝功能示白蛋白22g/L,予以输注白蛋白，无不良反应。,病例报告,01-26（术后第五天） 患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出 继续输注白蛋白，无不良反应。 请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。,护理措施,低效性呼吸形态 护理诊断/相关因素 与脊髓损伤 呼吸无力 呼吸道分泌物存留有关 预期目标 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸,护理措施,保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报告医生并处理. 加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和度的变化。 遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。 备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物 加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。,护理措施,气体交换障碍 护理诊断/相关因素 胸部损伤 疼痛 胸廓活动受限有关 预期目标 患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳,护理措施,密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详细记录。 做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道湿化、及时吸痰、保持管道通畅。 严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消毒，避免交叉感染。 妥善安放、固定各种管道并保持通畅。 协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。 适当抬高床头，有利呼吸。 护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困难或发绀。,护理措施,有窒息的危险： 护理诊断/相关因素 与脊髓、胸部损伤 咳嗽无力有关 预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生,2019/8/8,29,可编辑,护理措施,按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。 协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松动，易于排出。 不能自行咳痰时，及时吸痰 病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动及有效咳嗽、排痰的方法。 防止异物呛入气管： 食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。 进食速度慢、均匀。 让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。 嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等,护 理 措 施,恐惧、焦虑 护理诊断/相关因素 （1）双下肢截瘫 、担心手术及预后有关 （2）经济条件差，担心手术费用有关 预期目标 患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失 患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理,护 理 措 施,热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。 了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻焦虑恐惧心理。 介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式、减轻其对陌生环境的恐惧。 告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以良好的心态接受手术。,护 理 措 施,各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支 持，给病人以治疗信心和安全感。 对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能减少或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧。 积极与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻对未来生活能力、经济状态的后顾之忧。 护理评价:患者不良情绪减轻，积极配和治疗护理,护 理 措 施,知识缺乏 护理诊断/相关因素 缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复知识 预期目标 （1）患者疾病相关知识增加 （2）积极配合治疗、护理,护理措施,评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平。 向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知识，鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗。 向患者讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境。 指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练。 护理评价：患者能了解疾病相关知识，主动配合,护 理 措 施,体温升高 护理诊断/相关因素 与脊髓损伤 自主神经功能紊乱 炎症有关 预期目标：患者体温正常或接近正常,护 理 措 施,心电监护监测生命体征变化，按时测量体温 鼓励病人多饮水，每日达2000ml以上，遵医嘱行静脉补液，维持水、电解质平衡。 加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗 调节室温，保持适宜的室内温度。 必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚脱、受凉,护 理 措 施,疼痛 护理诊断/相关因素 胸部创伤及留置引流管 术后伤口疼痛 预期目标：患者疼痛减轻或消失,护理措施,保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。 疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部压迫和刺激，减轻疼痛。 观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的采取措施。 疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察疗效。 护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。,护 理 措 施,营养失调：低于机体需要量 护理诊断/相关因素 与留置胃管禁食 食欲差 摄入减少 机体消耗增加有关 预期目标:患者体重稳定，伤口按期愈合,护 理 措 施,向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗，护理和检查。 给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加强营养。 了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食物，注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。 遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补充能量。 护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。,护理措施,排便形态改变 护理诊断/相关因素 与脊髓神经损伤 饮食、活动受限有关 预期目标：患者能有效排便,护理措施,监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、味道浓烈的刺激性食物。 应用止泻药时要注意观察患者的排便情况，腹泻得到控制时及时停药。 排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂及感染。排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无菌凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。 腹部保暖，可用热敷减少肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛症状的减轻。,护 理 措 施,躯体移动障碍 护理诊断/相关因素 与双上肢石膏固定 双下肢截瘫有关 预期目标：患者能够使用适当的辅助工具增加活动范围,护理措施,协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 移动病人躯体时，动作稳.准.轻，以免加重肢体损伤。 保持肢体功能位，预防肢体畸形。 指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 护理评价：患者双上肢活动度增加,护 理 措 施,自理能力缺陷 护理诊断/相关因素 与双上肢固定 双下肢瘫痪 活动受限有关 预期目标：患者自理能力逐渐增强,护 理 措 施,协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 鼓励病人做力所能及的事情，必要时给予帮助 及时提供便器并做好便后清洁卫生。 提供合适的就餐体位。,护 理 措 施,体象紊乱 护理诊断/相关因素 与受伤后躯体运动障碍 肢体萎缩有关 预期目标:患者能接受身体及生活改变的现实,护理措施,双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症。 双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做挺胸等增加背部力量，为今后的自理活动做准备。 鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。 护理评价：患者能接受身体及生活的改变,护理措施,有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流失过多有关 护理措施 加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化。准确记录24小时出入水量。 遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足机体需要量。 嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。,护 理 措 施,有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关 护理措施 严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免交叉感染。 选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-18号为宜 妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，及时更换引流袋。 定时夹