宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

1,宽QRS心动过速的鉴别诊断,合肥市第一人民医院急诊部 丁文联,2,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada流程 单一aVR导联鉴别WCT 特发性室速 总结,3,宽QRS心动过速的定义、分类,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 分类 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 室上性心动过速伴束支传导阻滞 室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物） 心肌缺血 心室肥大 宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律,4,宽QRS心动过速的机制,正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速,5,QRS相对较窄 间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导,6,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912） 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792）,7,病史的价值,作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD(抗心律失常药物)对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ） 病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912,8,体检的重点,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导,9,ECG的一般性分析-1,重点是寻找房室分离（VT时占2040） 同步描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） P波数量少于QRS数量 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联,10,ECG长条记录有助于发现VA分离,11,VA呈2：1传导VT,12,VT时的心室夺获和室性融和波,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,13,心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：RBBB时电轴左偏（-90-60）或LBBB时电轴右偏（+90+180）高度提示VT；极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于VT QRS时限：有一定参考价值，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析-2,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,15,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,16,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,17,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,18,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,19,V1的“标准”形态,20,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,21,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别：,22,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,23,24,宽QRS波心动过速（左室室速） 各导联QRS明显增宽，QRS电轴明显左偏，V1导联呈Rr型，V5、V6导联呈rS型。,25,宽QRS心动过速（室速） 各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏，V1-V6导联均以负向波为主，V1导联r波肥大，S波降肢出现顿挫，I、avL导联呈QR型。,26,27,束支折返性室速发作时呈LBBB型,28,食道心电图在室速诊断中的作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见明显的室房分离。箭头示P波。,29,如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge） Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者 1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部） 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT 预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,30,房颤伴旁路前传,31,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面,特发性室速的特殊心电图表现,32,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,33,LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,34,起源于右室流出道的VT,35,起源于左室流出道的特发性VT,36,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间 ！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少,37,起源于左室间隔面的特发性VT,38,左室特发性室速（左后分支室速） V1呈qR型 左偏 V6呈rS型（右束支阻滞型室速）,V1,V6,39,4.3 Vereckei方案,第一步：有房室分离者，为室性心动过速； 第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动过速； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合，则诊断为室性心动过速； 第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比，Vi/Vt1者诊断为室性心动过速。,40,单一aVR导联鉴别WCT,第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,41,单一aVR导联鉴别WCT,42,单一aVR导联鉴别流程的优点,Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。,43,44,室速与室上速室内差传鉴别,45,室速与室上速差传鉴别（接上表）,46,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT） 额面电轴是否极度右偏 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速 是否为房颤经旁路前传 仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,宽QRS心动过速鉴别：总结（1）,47,总结,尤其要注意单一AVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用。 第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,48,宽QRS波心动过速的处理原则,根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型 一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常均有效同时又不缩短