卒中的院前处理与急诊诊治分析.ppt

卒中的院前处理与急诊诊治,一、概述,（一）、脑卒中的定义 脑卒中（Stoke），又称中风或脑血管意外，是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病。 脑卒中的分类 ：脑卒中按其性质分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中（脑梗死）包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、腔隙性梗死、出血性梗死等；出血性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血。,（ 二）、脑卒中的流行病学,脑血管疾病是中老年人的一种多发病。 平均发病率13010万，我国每年新增病例达200多万例。 死亡率所有疾病的10%。 致残率约80%。 复发率约为41%。 全国脑卒中患者600-700万。,二、卒中的院前处理 （一）、时间对院前处理的重要性 时间是治疗各种动脉闭塞性疾病的一个关键性因素。 实验性脑动脉闭塞的动物模型证实，神经细胞的恢复与闭塞的时间呈反相关。 脑细胞在完全缺血缺氧下最多存活5-8分钟，一名大脑A闭塞的患者每分钟就会有200万个神经细胞发生死亡。因此“时间=大脑”。 脑梗死 “缺血性半暗带”理论。1981年，Astrup等提出。,目前我国卒中治疗现状： 时间对早期卒中治疗的重要性并未像治疗心肌梗死那样引起人们的足够重视。 卒中应被视为“急症中的急症”的观点未成为人们的共识。卒中病人往往在起病后6h后甚至直到10d才能获得治疗，导致病人较高的死亡率和致残率。,卒中患者院前转运与延误现况调查： 来自中国七城市卒中事件急诊登记数据库研究(CARDs)，在CARDs登记中心的急诊就诊患者中，1 h内就诊者占119(65一136)，3h内就诊者占326(268一36O)，院前延迟的中位时间为771 h(5501450 h)，就急性卒中救治而言，延迟情况仍十分严重，若以2 h能到达医院的患者为有可能从溶栓中获益的人群(考虑院内溶栓所需时间为1 h)，仅有平均241的患者为潜在的溶栓获益人群。,调查结果显示: 目前中国急性脑卒中的医疗服务不容乐观，存在诸多问题如; 院前转运不及时 ; 院内延误时间突出; 溶栓比例低及溶栓不规范等; 亟待展开有针对性地持续质量改进以缩短循证医学指南与临床实践之间的差距。脑卒中急救医疗服务首当其中。,因此为了确保患者在规定时间窗内尽早接受诊治,必须在提高卒中急救公众意识的基础上,积极建立急性卒中的院外急救系统,进一步规范院内急救的治疗措施。上述举措经循证医学证实,能有效降低脑卒中死亡率和致残率。 尽早识别脑卒中并使需要溶栓者在时间窗内得到最佳治疗已成为一个不仅是神经科、内科和急诊科，也是整个医疗系统和全社会的重要课题。,（二）、卒中病人的早期识别、转送及途中处理,由于时间因素对卒中病人院前处理的重要性，因此如何使病人在3-6h内抵达医院并在途中有效处理是病人住院前处理的关键。,1、病人不能及时抵达医院的原因 缺乏卫生知识，缺乏疾病的认识; 被误诊; 卒中发生的时间 ; 卒中发生的地点 ; 经济拮据; 路途遥远; 因家庭不和睦; 到达方式; 卒中类型; 其他：临床因素 年龄 目击者等,2.卒中病人的早期识别 ： 5S(即5个Sudden)包括: 突发面瘫、上下肢无力或麻木,尤其是单侧; 突发语言、意识或理解障碍或抽搐; 突发头晕、平衡障碍和行走困难; 突发单眼或双眼黑蒙或双眼向一侧凝视； 突发既往未出现的剧烈头痛、呕吐。 简便的自我评价系统： 笑一笑；动一动；说一说。,3 、减少院前延迟因素的干预措施 自上世纪90年代，国外就在对缩短卒中病人抵达医院时间的各个环节上采取一系列改进措施，如开展有关卒中知识的科普教育，建立急诊医疗服务网络，建立编码卒中快速反应系统，统一急救呼叫电话等，大大缩短了病人从起病到医院诊治的间隔时间。,（1）卒中和公众教育 加强对卒中病人的早期识别，缩短病人到医院的时间，获得早期治疗，首要的措施是开展卒中的公众科普教育。 （2）急诊医疗服务及急诊电话呼叫系统 急诊医疗服务（EMS）网络采用网络医院的策略，把病人送到最近的医院紧急处置，因为在发达国家即使较小的城市医院也能进行CT扫描和其他必要的检查。据统计，病人通过EMS抵达医院的时间较短，EMS不仅能早期把病人转送到医院，而且可在救护车上对病人进行早期急救处理。,（3）专业训练 ： 专业训练和公众教育一样都需要反复进行，做到经常化。急救人员的教育培训，急救医疗服务人员的质量和数量的欠缺等直接影响了脑卒中院前的急救效果，不及时的处理甚至错误处理势必给患者带来不可挽回的损失。急救人员应熟练掌握脑卒中急救流程，熟知脑卒中的高危因素、临床症状、治疗窗口时间、临床评估方法、临床处理路径，各科室协作程序。,转运方式 建议通过急救系统，而不建议通 过乘私家车或其他交通工具到医院。原因: 一是调查显示，大部分被延误患者都没有采用急救车方式转运，而采用急救车方式转运较少有延误。 二是在转运过程中，如病情加重时能及时得到专业急救人员的帮助。 三是救护人员在路途中可以对患者症状进行检查询问，检查患者的生命体征，并进行简单的辅助检查，收集上述患者资料，有利于下一步到医院后的抢救。,(5)建立卒中院前处理系统、优化急救流程 由卫生系统和全社会加强缺血性卒中的教育，并由政府和卫生部门建立急救系统，再和医生联合建立并推进缺血性卒中的院前处理模式且形成有价值又简便可行的院前处理程序，将极大促进缺血性卒中的院前处理，使更多卒中患者得到及时治疗，从而改善卒中的预后。,现场及途中处理： EMS人员在向医院转送途中对卒中病人的处理由于诊断的准确率不够高，所以应集中全身支持疗法和复苏术的ABC上，即气道、呼吸和循环。,非专业人员的现场处理： 保持镇静，如果病人是清醒的，要 注意安慰病人，缓解其紧张情绪。 初步判断为脑卒中后应使病人仰卧，头肩部稍垫高，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物阻塞，应设法抠出保持呼吸道通畅。 使病人平卧，解开病人领口纽扣、领带、裤带胸罩，如有假牙也应取出。可不放枕头或将枕头垫在肩膀后面，使下颌略微仰起。 打电话给急救中心，寻求帮，必要时不要放下电话，询问并听从医生指导进行处理。,非专业人员的现场处理： 避光，可将窗帘拉上，避免强光刺激; 有条件者可吸氧; 可以做一些简单的检查;如用手电筒观察病人双侧瞳孔是否等大等圆,如有可能应测量血压; 有条件者呼叫救护车来运送病人,若自行运搬运病人时正确的方法是：2-3人同时用力，一入托住的头部和肩部，使头部不要受到震动或过分扭曲，另一人病人的背部和臀部，如果还有一人，则要托起病人腰部腿，三人一起用力，平抬病人移至硬木板床或担架上，不搬运时把病人扶直坐起，切勿抱、拖、背、扛病人； 在没有医生明确诊断之前，切勿擅自作主给病用活血、止血剂或其他药物。,处理要点： 现场急救人员应尽快进行简要评估 和必要的急救处理，包括：（1）评估气道、呼吸和循环；（2）如怀疑有头部创伤，应评估病人创伤体征和颈部制动；（3）建立和维持足够通畅的气道；（4）给氧；（5）监测心律；（6）把病人有关的情况通知网络医院；（7）消除病人的紧张情绪；（9）有适应证时予以辅助通气；（10）建立静脉通道，输生理盐水；（11）评估血糖浓度,低血糖症时应及时处理。,处理要点 ： 应避免： 非低血糖患者输含糖液体； 过度降低血压； 大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间； 近期患病史； 既往病史； 近期用药史。,通过远程医疗网络帮助非专业治疗中心的医师诊断和评估急性卒中患者,能实现现有医疗条件下的资源共享。远程医疗网络覆盖的医院可以全天候地对患者进行远程诊断、数据传输及视频会议。,远程医疗网络：,院外急救流程为: 拨打120急救电话急救中心受理指导自救/互救调度相应功能的急救车急救车到达现场现场急救传输信息院内准备并给院前急救医师指导意见现场或急救车内实施进一步救治急救车到达相应的院内急诊部院前与院内交接手续院内急救程序启动(院前急救完成)相应的院内救治。,三、卒中的急诊诊治,（一）卒中病人在医院内门、急诊室的早期处理要求 病人抵达医院后，必须对病人作出快速反应，缩短评估时间，尽快开始治疗。首先应及时将病人送到指定位置，并及时得到专科医师的处置。其次是要以并行的方式尽量缩短各种辅助诊断项目检查的时间。 由于CT扫描是首选的诊断步骤，对明确卒中的性质、程度、范围和临床治疗有指导意义，所以务必对病人尽快进行CT检查，还应尽可能进行血常规、心电图和经颅多普勒等检查。,（二） 卒中评估目标时间表 卒中评估目标 目标时间 门诊医师 10 分钟 门诊CT完成 25分钟 门诊读CT 45分钟 门诊治疗 60分钟 接触医师 2小时 进入病房监护室 3小时,) （三）急诊神经系统评估 确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 意识水平评估 脑血管病类型评估(出血或缺血) 是否适合溶栓治疗,卒中单元 卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑 卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。 Cochrane系统评价(纳入23个试验，491 l例患者) 已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。 推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，