胸科手术的麻醉解析.ppt

胸科手术的麻醉,要点,应从三个方面对肺叶切除术患者的呼吸功能进行术前评估:肺机械功能、肺实质功能以及心肺储备功能(呼吸功能评估中的三要素)。 肺叶切除术后，预计术后呼吸功能良好的患者，若处于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、温暖和舒适)状态，则通常有在手术室内撤机并拔管的可能。,能减少胸科手术高危患者术后呼吸系统并发症风险的措施包括戒烟、物理疗法以及胸段硬膜外镇痛。 老年患者在大面积的肺叶切除术后发生心血管并发症的风险高，尤其是心律失常。术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。 要想实施可靠的肺隔离，麻醉医师需要掌握纤维支气管镜的操作技能和有关支气管解剖的详细知识。,oLv时使用大潮气量(如10ml/kg)可造成急性肺损伤，尤其是对呼吸系统并发症风险增高的患者，如肺切除术后的患者。 前纵隔或上纵隔肿瘤患者的麻醉管理应在患者症状、术前CT扫描结果以及超声心动图等的指导下进行，这类患者麻醉管理的基本原则是“别断了自己的后路”(“dont burn your bridges“)。 局麻药持续椎旁阻滞复合多模式镇痛技术是一种替代硬膜外镇痛的合理方法，其副作用少。,使用双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人进行肺隔离的标准方法。对于存在上呼吸道或下呼吸道异常的患者，采用支气管堵塞器是进行肺隔离的一种合理的备选方法。,胸科手术患者的术前评佑,呼吸力学,术后FEV1，预测值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其计算方法如下: ppoFEV, %=术前FEV1% (1一%功能性肺组织去除量/100 ) 总的亚段=42 ppoFEV,%低于40%的患者发生严重呼吸系统并发症的风险增加(虽然这样的患者并不都发生呼吸系统并发症)，低于30%时则存在高风险。,肺实质功能,是肺内血管床与肺泡之间交换O2与CO2的能力 反映肺气体交换能力最有用的检测是一氧化碳的弥散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。 这种在大多数呼吸功能实验室中采用肺量计和体积描记仪进行的简单的非侵人性检查是预计围术期死亡率的有效指标，但其对预测长期存活率无效。,心肺的相互作用,呼吸功能评估的最后一个方面，可能也是最重要的方面，是评估心肺的相互作用。实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的“金标准”，而最大氧耗量(VO2max)则是判断开胸手术预后最好的预测指标。如果术前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，则术后患者并发症的发病率与死亡率会高到难以接受的程度。V O2max高于20ml/ (kg “ min)的患者很少发生并发症,对于能行走的患者，传统的爬楼梯试验仍然非常有用。试验时要求患者按自己的步速不间断地进行，并将结果以所爬楼梯的“段”数作记录.常用的是将20级、每级6英寸的楼梯作为一“段”。如果能爬5段楼梯，则意味着V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段楼梯，则v 02ma;为12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段楼梯，则表明手术风险非常大。,6分钟步行距离测试(6MWT)也与V O2max、具有很好的相关性，且基本不需要任何实验设备。6MWT的距离少于2000英尺(610m)表明相应的VO2max低于15 ml/ ( kg “ min )，同时也意味着在运动中出现了脉氧饱和度下降。如果运动中(相当于爬2一3段楼梯)SpO2下降超过4%，则其发病率与死一亡率风险均增加。,联合测试,肺隔离技术,肺隔离技术主要用于心脏、胸腔、纵隔、血管、食管或涉及胸腔的骨科手术中，以便于开展对于支气管胸膜屡、肺出血和全肺灌洗这样的手术，它也被用来避免健侧肺受到对侧肺的污染。此外，对于存在单侧肺再灌注损伤(肺移植或肺血栓动脉内膜切除术后)或单侧肺创伤的患者，肺隔离也可被用来进行不同模式的通气。,可以通过三种不同的方法实现肺隔离 第一种方法DLT是一种具有气管内和支气管内双腔的分叉型导管，可用 于实现右肺或左肺的隔离。 第二种方法是通过堵塞一侧主支气管使其远端肺萎陷。 第三种方法是通过将单腔气管内导管插至对侧支气管主干，以保护该侧肺，同时使术侧肺萎陷,双腔支气管导管(Robertshaw),型号选择,置管方法 一种是盲插法:直接喉镜下置管，当DLT套囊整个通过声带后，将导管旋转90度, DLT通过声门时应毫无阻力。Sey的研究显示，环状软骨的平均直径接近于左主支气管的直径。对于平均体型的成人，左侧DLT的最佳置管深度与其身高密切相关。 成年人DLT的适宜插管深度约为距门齿12+(身高/10) cm,另一种方法是 支气管镜引导下的直视技术：是指当DLT通过声带后在软质纤维支气管镜的明视导引下，将导管支气管腔的前端置人支气管内的适当位置。,双腔导管的定位,单靠听诊确认DLT位置是否适当不可靠。每次放置DLT及患者体位变更后均应进行听诊与支气管镜检查。纤维支气管镜应先通过气管内腔置入以确认DLT的支气管腔进人了左支气管内，且支气管套囊充气后没有疝人隆嵴部位。在气管腔内的视野下，蓝色的支气管套囊的理想位置应位于左主支气管内、气管隆嵴下约5mm处。在气管腔视野下确定右上叶支气管的起点至关重要。支气管镜进人右上叶可显示三个孔腔(尖顶段、前段和后段)。这是气管支气管树上唯一具有三个孔腔结构的位置。,听诊确定左侧DLT的“三步”方式 第1步，双肺通气时，气管套囊最低限度地充气，以气体不从声门泄漏为限。听诊确定双肺通气。 第2步，钳闭DLT气管腔的近端(“短的一侧的短管钳闭”)，并将钳闭侧管腔的远端开放。在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至以气体不从开放的气管端漏出为限。听诊证实正确的OLV。 第3步，松开钳子并接上远端管腔，听诊确认双肺呼吸音 恢复。,OLV期间低氧血症,oLv期间发生低氧血症会影响胸科手术麻醉管理。oLv期间，氧饱和度的最低限没有一个被普遍接受的数值，但氧饱和度应高于或等于90% (Pa02 60 mmHg)是公认的，并且对于没有其他严重并发症的患者，初期氧饱和度值短暂性处于80%是可接受的。然而，对于缺氧高风险的患者，包括局部血流受限(如冠心病或脑血管疾病)以及携氧能力受限(如贫血或心肺储备低)的患者，其最低可接受的氧饱和度应更高。已证明，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期间进行血液等容稀释，其氧饱和度下降比正常人更快.,低氧血症的治疗,OLV期间动脉氧合将会降低，在OLV启动后20一30min常常降至最低点。2h后随着缺氧性肺血管收缩(HPV)增强，氧饱和度将趋向稳定或逐渐上升。多数患者氧饱和度在OLV的前l Omin降低非常快。但OLV期间大多数低氧血症对治疗反应很快。 1.重新双肺通气 2.增加FiO2:确保吸人气中Fi02为1.0。,3.重新检查DLT或堵塞器的位置，确保通气侧肺叶没被堵塞 4.检查患者的血流动力学以确保心排出量没有下降。外科医师在肺切除术中很可能意外地压迫下腔静 脉，并且血压和心排出量下降会导致OLv期间氧饱和度迅速下降。 5对通气侧肺应用补偿手法。为消除肺不张，使肺膨胀压力大于等于20cm H2O，持续15一20s.这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地向非涌气侧肺分布.Pa02将短暂性进一步下降。,