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文档简介

受体阻滞剂临床优势,梅河口市新华医院,肾上腺素能受体 1 突触后和血管壁1, 产生血管收缩 2 突出前2受体 1 心脏-产生变力性和变时性作用 2 支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞. 周围血管壁,一.受体阻滞剂分类,(一) 非选择性受体阻滞剂,普萘洛尔.索他洛尔 1. 禁用于支气管哮喘, 周围血管病 2. 长期服用: TG, LDL, HDL 3. 糖尿病: 与胰岛素合用, 易发生低血糖; 掩盖低血糖症状; 使低血糖恢复延迟,(二) 选择性心脏1阻滞剂,美托洛尔.比索洛尔.阿替洛尔. 赛利洛尔.萘必洛尔 1. 主要阻滞心脏1受体 2. 可慎用于支气管哮喘, 周围血管病 3. 对血脂/血糖影响小 是目前广泛应用的一种阻滞剂,受体阻滞的选择性,非选择性 普萘洛尔(心得安) 1:3 选择性 美托洛尔(倍他乐克) 75:1 阿替洛尔(氨酰心安) 75:1 赛利洛尔 70:1 比索洛尔(康可) 120:1 萘比洛尔 300:1,(三)具有扩血管作用阻滞剂,同时阻滞1受体: 阿罗洛尔(阿尔吗尔) 卡维地洛(达利全/洛德) 同时激动2受体: 赛利洛尔.地来洛尔 同时直接扩张血管: 布新多洛.萘比洛尔,(四) 脂溶性阻滞剂的重要性,脂溶性受体阻滞剂能通过血脑屏障,抑制中枢交感神经的过度激活,降低恶性心律失常, 预防猝死,脂溶性: 与心脏保护,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,Julian et al 索他洛尔 低 无,阿替洛尔,美托洛尔和比索洛尔,阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 药物特性 水溶性 脂溶性 水脂双溶性 排泄途径 肾 肝 肝/肾 血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间 20-22h 10-20h 22-24h,Darmansjah I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S39-45., 血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内 保持理想的 1-阻滞效应 用药后1824h 的 1 阻滞作用强 有利于控制血压晨峰 不良反应 对糖代谢/气道阻力/疲劳感,美托洛尔缓释片-ZOK特点,清晨高发心血管事件的机制,Mulcahy D Blood Press Monit 1998;3:29-34,静息心率: 冠心病死亡强预测因子,静息心率增快与心血管死亡正相关,独立于 其他危险因素 静息心率80次/分应视为不正常, 因80次/ 分证实额外心血管事件增加 应将心率作为危险分层参数,预防性治疗可 获巨大益处,Paolo Palatini. European Heart Journal, 2005,26:943-945,二. 阻滞剂临床应用,慢性稳定性心绞痛,(一) 改善预后措施(类推荐),1. 无禁忌,给予阿司匹林 2. 所有患者应用他汀类药物 3. 有心梗或心力衰竭史者, 给阻滞剂 4. 有高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心 肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病,给予ACEI,2007中国指南,高润霖. 中华心血管病杂志 2007, 35:195-206,(二) 改善症状措施(类推荐),1. 硝酸甘油缓解和预防心绞痛 2. 阻滞剂至最大耐受量, 静息心率5560/min, 甚至50/min 3. -阻滞不耐受或无效, 改用长效CCB或硝酸酯 4. -阻滞剂效果不满意, 联合长效CCB和硝酸酯,高润霖. 中华心血管病杂志 2007, 35:195-206,急性冠脉综合征UAP/NSTEMI,ACC/AHA指南:类推荐,抗血小板: 阿司匹林(无禁忌) 抗凝: 静脉肝素或皮下注射低分子肝素 受体阻滞剂: 及早使用(无禁忌者) 钙拮抗剂: 若阻滞剂禁忌且心肌缺血频发 ACEI: 用于合并糖尿病/左室功能不全者 他汀类药: 用于LDL-C100mg/dl患者 硝酸甘油: 舌下、喷雾、静脉,ESC指南(2007):类推荐,在NSTE-ACS, 无禁忌, 推荐- 阻滞剂, 通常耐受良好 口服应足够量, 目标心率5060bpm. 唯一降低死亡率的抗心绞痛药物 控制运动引起的心绞痛非常有效,中国指南(2007):类推荐,(5)进行性胸痛, 无禁忌, 口服阻滞剂, 必要时静脉 出院后药物治疗: 改善预后:如阿司匹林、 阻滞剂、他汀类、ACEI等 控制缺血症状:如硝酸酯类、 阻滞剂和钙拮抗剂 控制危险因素:吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等,高润霖 中华心血管病杂志 2007, 35:295-304,急性冠脉综合征 STEMI,瑞典Herlitz博士哥德堡研究 1395例AMI 24h内美托洛尔15mg静脉注射,15分钟后开始50mg, q6h 共48h, 以后100mg, bid 死亡率: 美托洛尔: 3个月10% 6个月12% 1年后12% 安慰剂: 19% 24% 27%,ACC/AHA STEMI治疗指南,I类推荐 无禁忌, 立即口服, 可同时行PCI或溶栓治疗(A) IIa类推荐 无禁忌, 立即静脉, 特别是伴快速心律失常或高血 压者, 是合理的(B),ESC 受体阻滞专家共识,心肌梗死急性期口服受体阻滞剂适于没有禁忌证的所有患者(IA) 静脉给药: 缓解反复缺血性疼痛 (I B) 控制高血压、窦速 (I B) 心源性猝死一级预防 (I B),心肌梗死后二级预防 理想的二级预防药物,34,美托洛尔心梗后 5 项研究 汇总分析: 猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和 Lopressor 研究,5474 例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,相对 风险 下降 42%,安慰剂 (n=2721) 美托洛尔 (n=2753) P=0.002,0,1,2,3,随访(年),120 100 80 60 40 20 0,累计猝死病例数,n=5474,28项27000例早期阻滞剂干预(PRCT): 总死亡率13%(P0.01); 1周内死亡率 28%; 再梗率18%; 心脏骤停15% 24项长期阻滞剂1年以上RCT汇萃分析: 约2万例, 总死亡率下降21, 再梗死率减 少24(P0.001),心肌梗死后药物对死亡率影响,* 心肌梗死后,治疗2年避免1例死亡所需要例数,Freemantle N, et al. BMJ 1999, 318(7200):1730-7,华法林,63,AMI血运重建后: 阻滞剂是否有益?,美国50个州回顾性分析, 总计234769例 84457例65岁, 确诊AMI, 存活出院 住院期间8482例(10.0%)接受CABG 13997例(16.6%)接受PCI 出院后用与不用-阻滞剂, 1年死亡率分别 12.3%和23.6% (p0.001) 用-阻滞剂者, 1年死亡率 ( CABG、PCI和 未冠脉重建 3 组间无差别),Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52,ESC 受体阻滞专家共识,所有心肌梗死后无禁忌者,长期(无限期)口 服 阻滞剂(I A)。生存率20%-25% 新的证据-相对禁忌证: 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 严重周围血管疾病 P-R=0.24s 获益风险,但应严密监测,心力衰竭 心力衰竭由禁忌证到强适应证 降低死亡率是显著的 降低猝死率是特有的,CIBIS II研究 (1998),比索洛尔用于2647例心功III、IV级的慢性心衰患者 1.25mg 10mg qd 各种原因死亡率 34(P=0.000055) 猝死率 44(P=0.0011) 因观察到总死亡率显著下降,试验提前结束,MERIT-HF试验(1998),14个国家, 3991例, LVEF0.40, 标准治疗基 础上加用倍他乐克缓释剂治疗(12.5mg qd 200mg qd) 结果显示: 总死亡率 34% 猝死发生率41% 由于良好的结果提前终止试验,08,时间,14,22,08,血浆浓度 nmol/l,300,200,100,0,美托洛尔缓释片 100mg /d,美托洛尔缓释片 200mg /d,Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7,美托洛尔平片 50 mg x 3,美托洛尔缓释片治疗慢性心衰,平片50mg,ESC 受体阻滞专家共识,所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢 性心衰(NYHA II-IV), 除非有禁忌, 均应 阻滞剂治疗 (IA) 急性心肌梗死后左室功能不全, 无论有无心衰症状, 推荐在ACEI基础上加用阻滞剂 (IA),高血压 一直是高血压治疗的 初选和维持药物,美国高血压JNC 7: 强适应证 高血压合并以下情况: 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病,ESC 阻滞剂专家共识,阻滞剂适用于高血压治疗(IA) 静脉用阻滞剂治疗高血压急症 既往心肌梗死、缺血性心脏病、心律 失常或心力衰竭, 单独或联用阻滞剂 是首选方法(IA),抗心律失常 唯一降低死亡率的 抗心律失常药物,-B是唯一被证明能降低猝死的药物; 而抗 室性心律失常十分有效的胺碘酮, 对AMI全 因死亡率影响呈中性。 休息状态下-B仅有轻中度抗心律失常作用; 但儿茶酚胺分泌过度时, 如运动、兴奋、焦 虑、AMI、心绞痛等, -B有良好疗效,患者处于交感激活状态,反复的室颤、电除颤,交感风暴,导致顽固室速、室颤。文献报道少数病例连续7080次的电复律,室颤反复发作,电风暴,病例 男性,43岁。急性前壁心肌梗死入院。BP 140/90mmHg, HR 100bpm. 入CCU后 突然心室颤动, 立即心脏按压, 电击除颤。 转复后, 窦速130bpm, 但反复室颤, 多次电 复律, 静注利多卡因、心律平、胺碘酮无效。 为什么? 怎么办?,临床药理提供的抗心律失常药物的各种电生理特性和作用都是在一般状态时测试的结果, 不代表在特殊状态时的作用与疗效 当交感神经高度兴奋、甚至交感风暴时,药物作用可能被完全/部分逆转。正象病人安静时给予10mg的安定则能明显镇静,而在交感处于兴奋状态时,20mg/甚至30mg安定也起不到作用。,高的交感刺激则可完全逆转 I、类药理作用,使其药效明显下降,甚无效。使室颤不断复发而不能控制,电转复可连续进行多次,甚至几十次仍无效 不少医师遇到此情况,常误认为原发病太严重或认为心律失常太顽固,使得平素有效的药物变无能为力,进而能影响医生的进一步治疗和抢救,病例: 为什么? 怎么办? 静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律 100pbm, 再次静注倍他乐克5mg/ 5min, 窦性心律87pbm, 病情稳定。,特殊情况 -阻滞剂应用 7种情况必须使用,急性主动脉夹层 快速降血压, 优先选用静脉-B 严重高血压须与硝普钠联合用 口服调至最大耐受量,肥厚型心肌病 无论有无流出道梗阻均宜用-B 减轻流出道梗阻, 缓解症状 改善运动耐力 控制心率和抗心律失常 预防心脏性猝死,二尖瓣狭窄: 急性肺水肿/咯血 无论窦性心律或快速房颤 首选-B, 以控制心室率 不宜用洋地黄(除非快速房颤),二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂通常是良性的 但个别有猝死报道 有症状(心律失常)者-B为首选,心肌桥 心肌桥通常是良性的 但可有心肌缺血, 个别有室性心律 失常或心脏

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