胸部的局部解剖与手术.ppt

胸部解剖与手术,临床实验中心 尹晓燕 QQ191990627,Summarization 概述 Thoracic wall and surgery胸壁与手术 Thoracic cavity and surgery胸腔与手术,主要内容 Main Contents,第一节、概述 Summarization,境界 The boundary 分部 The regions 表面解剖 surface anatomy 胸部标志线 The Lines of orientation on the Thorax,胸部是躯干的上部，位于颈部与腹部之间。,1. 境界,其上界是从颈静脉切迹沿锁骨上缘至肩峰，然后至第七颈椎棘突的连线。,1. 境界,下界为剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线。,1. 境界,两外侧界为三角肌的前、后缘。,1. 境界,胸壁和胸腔,2.Region,颈静脉切迹 jugular notch 胸骨角 sternal angle 剑突xiphoid process 锁骨 clavicle 锁骨下窝 infraclavicular fossa 肋弓costal arch 胸骨下角 infrasternal angle 剑 肋 角xiphocostal angle,3.体表标志 Surface Landmarks,颈静脉切迹,胸 骨 角,(1) 向后平对第4胸椎下缘；,意义,胸 骨 角,The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.,(2) 通过左、右主支气管分杈处，即气管杈水平；,胸 骨 角 平面,The boundary line between the superior and inferior mediastina,(3) 上、下纵隔的分界线；,胸 骨 角平面,剑 突,肋 弓,costal arch,胸 骨 下 角,剑 肋 角,经剑肋角的心包（液）穿刺术,4.The Lines of Orientation on the Thorax,(1) The anterior median line 前正中线 (2) The sternal line 胸骨线 (3) The midclavicular line 锁骨中线 (4) The parasternal line 胸骨旁线 (5) The anterior axillary line腋前线 (6) The midaxillary line 腋中线 (7) The posterior axiltary line腋后线 (8) The scapular line 肩胛线 (9) The posterior median line后正中线,胸 部 标 志 线,The Lines of Orientation on the Thorax,The Lines of Orientation on the Thorax,parasternal line,sternal line,The Lines of Orientation on the Thorax,The Lines of Orientation on the Thorax,组成:皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁外层 肌、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜 等构成。 胸壁可分为浅层结构和深层结构。,第二节、胸壁与手术 Thoracic Wall and Surgery,一、浅层结构,（一）皮肤 （二）浅筋膜： 含浅血管和皮神经: （三）乳房：,乳房breast 由乳腺、脂肪组织和皮肤组成。 外形、位置和范围 青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第26肋高度，在浅筋膜浅、深二层之间。,乳头 输乳管 乳晕 乳腺小叶：15-20个 乳腺小叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列。,返回,乳房悬韧带或 Cooper韧带：腺叶间结蹄组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称 “凹皮征”,乳房后隙 乳房基底面的浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙。 乳腺癌如侵及此间隙，病变部分即固定于胸前壁而不易移动。,乳房后隙,乳房的淋巴 女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网，可分浅、深二组。 浅组位于皮内和 皮下； 深组位于乳腺小 叶周围和输乳管壁内，两组有广泛吻合。,返回,胸肌 淋巴结,胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）,尖淋 巴结,胸骨旁 淋巴结,锁骨上淋巴结,外侧淋巴结,膈上淋巴结,“橘皮样”改变： 淋巴水肿所致局部皮肤出现点状凹陷，称- 诊断乳腺癌的重要依据。,乳房常用的手术切口,1.放射状切口 2.乳晕边缘弧形切口 3.下弧形切口 4.纵向梭形切口,深筋膜 deep fascia 胸壁外层肌 superior muscles of thoracic wall 肋及肋间隙 ribs and intercostal space 胸内筋膜 internal thoracic fascia,二、深层结构,（一） 深 筋 膜 deep fascia,锁胸筋膜,通过锁胸筋膜的结构：头静脉, 淋巴管, 胸肩峰动静脉, 胸外侧神经.,The pectoralis major 胸大肌 The subclavius 锁骨下肌 The pectoralis minor 胸小肌 The serratus anterior 前锯肌 胸肌间隙：胸大、小肌之间。内含胸肌间淋巴结，收集乳房深部淋巴尖淋巴结,（二）胸廓外 肌肉,intercostal muscles 肋间肌 intercostal vessels and nerves肋间血管和神经 the internal thoracic vessels 胸廓内血管,（三）胸廓和 肋间隙,1、肋间肌,肋间外膜,肋间 外肌,肋间 内肌,肋间 最内肌,肋间内膜,intercostal artery,胸廓内动脉,胸主动脉,肋间后动脉,肋间神经,2、肋间神经和血管的关系,肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间内肌与肋间最内肌之间。三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。在肋角处，三者各发出下支，行于肋骨上缘。 临床常在肩胛线第7、8肋间中部作胸膜腔穿刺,临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。,施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？,Skin 皮肤,superficial fascia 浅筋膜,deep fascia 深筋膜,superficial muscles of the thoracic wall胸壁肌,rib and intercostal muscles 肋间肌, endothoracic fascia 胸内筋膜, parietal pleura.壁胸膜,肺,乳腺癌根治术步骤,1.体位,仰卧位，患侧上肢外展90并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。,2.切口及分离皮瓣,一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指图1-1。,图1-1,先作外缘切口，再作内缘, 内侧皮瓣分离至胸骨中线， 外侧分离至背阔肌前缘， 上至锁骨， 下至腹直肌前鞘， 分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼,图1-2 分离皮肤,分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口图2。,图2乳房周围肌肉,3.切断胸大肌,在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。 分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。,图3-1切断胸大肌肱骨头,4.切断胸小肌,图3-2切断胸小肌止点,5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织,先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等图5-1。,5-1 腋窝部的解剖,当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经图5-2，应避免损伤。,5-2 清除后的腋窝,6.切除乳房,图6 整块切除乳房,7.引流、缝合,在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针图7。,图7 引流、缝合皮肤,如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮图8。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎图9。,图8 皮瓣太紧时作中厚皮片植皮,图9 包裹缝扎固定,（一）胸膜及胸膜腔 （二）肺 （三）纵膈 （四）肺癌切除术,三、 胸腔及手术,一、胸膜 胸膜的配布 二、胸膜腔 1、肋膈隐窝 2、肋纵隔隐窝,胸膜和胸膜腔,脏胸膜,壁胸膜,胸膜腔,胸膜顶,肋胸膜,膈胸膜,肋膈隐窝,纵隔胸膜,位置和体表投影 锁骨中线 腋中线 肩胛线 肺下界 6肋 8肋 10肋 胸膜下界 8肋 10肋 11肋,一、位置和体表投影 二、结构 （一）肺叶：左二右三 左肺被斜裂分为上、下2叶； 右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。,肺,（二）肺门和肺根 肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入。 肺根为出入肺门的结构被结缔组织包绕。,肺 门 和 肺 根,右肺,左肺,V.A. B.,V. A. B.,前后:,前后:,肺 门 和 肺 根,右肺,左肺,上下： B.A.V.B.,上下:A. B.V.,*,*,（三）支气管肺段 每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。,右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。,尖段 后段 前段 外侧段 内侧段 上段 内侧底段 前底段 外侧底段 后底段,尖后段 前段 上舌段 下舌段 上段 内侧前底段 外侧底段 后底段,纵 隔 Mediastinum,纵隔的概念、境界、分区 上纵膈 下纵隔,1.概念与境界,上纵隔,下纵隔,分区,前纵隔,中纵隔,后纵隔,上：奇静脉弓 (自后前),下：肺韧带,后：右迷走神经 奇静脉,前:上腔静脉 右膈神经 心包膈血管 部分心包 右心房,右肺根的毗邻 纵膈右侧面观,左肺根的毗邻 纵膈左侧面观,上:主动脉弓 (自前后),下:肺韧带,后:左迷走神经 胸主动脉,前:左膈神经 心包膈血管,上纵隔,由前向后分为3层: 前层：胸腺、左、 右头臂静脉； 中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层：气管胸部、食管胸部和胸导管等。,下纵隔 分为前、中、后纵隔。 （一）前纵隔： 内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。 （二）中纵隔 ： 内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。,(三）后纵隔：,位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。 内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等。,右侧,1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,医生，48y, 左上叶癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB） 存活30年，死于其他病,肺切除,全肺切除,适应证： 中心性肺癌 死亡率： 6-8% 并发症率：31.9%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺叶切除,1940年， Blades 和 Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺叶切除,适应证： 周围型肺癌或中心 型肺癌限于肺叶内 死亡率： 2-4% 并发症率：28%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,袖式切除,1947年，Price- Thomas报告首例支气管袖切 1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切,袖式切除,适应证： 肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管 手术死亡率：1-12% 局部复发率：6-23% 优点：避免全肺切除,袖式切除,肺动脉袖式切除,左肺上叶双袖切,肺段切除或楔形切除,肺段切除或楔形切除,1973年，Jensik RJ首先报道 适应证 周围型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放疗 手术死亡率：1.4-3.5% 局部复发率：14-23%,右肺上页段切除,右肺上页段切除,右肺上页段切除,右肺上页段切除,总 结,概述：胸骨角、胸部标志线 胸壁：乳房后间隙、 Cooper韧带、 乳房淋巴引流、 肋间血管及神经、 肺：肺门、肺根、肺的分段 纵膈：分区（四分法）,测试题,1.关于胸骨角平面的意义，下列哪项是错误的？ A 两侧平对第二肋软骨，是计数肋骨的标志 B 平食管的第二狭窄处 C 肺根位于此平面 D 纵隔分为上、下纵隔的分界平面 E 气管分为左、右主支气管处,C 解析：肺根前方平对第24肋间隙前端，后方平第46胸椎高度，可见肺根位于胸骨角平面以下。故C错误。,2.乳房外侧部淋巴回流的主要途径是注入： A 胸肌淋巴结 B 胸肌间淋巴结 C 胸骨旁淋巴结 D 锁骨上淋巴结 E 纵隔前淋巴结,A *胸肌淋巴结是位于胸小肌