冠心病的介绍PPT.ppt

1,动脉粥样硬化和冠心病 Atherosclerosis and Coronary heart disease,南京医科大学第一附属医院心脏科 王晖,2,动脉硬化病因,多因素、易患因素 年龄、性别 40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。 高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白 血压 吸烟 糖尿病和糖耐量异常,3,发病机制,有多种学说 脂质浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 单克隆学说 损伤反应学说,4,动脉粥样硬化发病机理,AS的确切机制尚未完全阐明， 近年来认为 多种危险因素 内皮功能紊乱(炎症的启动因子) OX-LDL浸润形成泡沫细胞(关键环节) 细胞因子、炎性介质、生物酶 及平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症,5,正常的动脉血管内皮,动脉壁的结构,单核细胞,内皮细胞,内膜,内膜基底,巨噬细胞,平滑肌细胞,6,动脉粥样硬化斑块的结构,Intima,Lumen,Fibrous cap,Lipid core,Media,T lymphocyte,Macrophage foam cell (tissue factor+),“Activated” intimal SMC,Normal medial SMC,7,病理,大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处 动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变3类变化,8,分期和分类,无症状期或称隐匿期 缺血期 坏死期 纤维化期,9,治疗,一般防治治疗 合理饮食，适当体力活动 药物治疗 扩血管药物 调整血脂药物 抗血小板药物 溶血栓和抗凝药物 介入和外科手术治疗,10,冠心病概念,冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病 CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化,11,冠心病的临床分型,无症状性心肌缺血 无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置) 心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血 心肌梗死 缺血性心肌病型 心力衰竭 +各种心律失常 猝死型 原发心脏聚停而死亡,12,冠状动脉解剖,13,心 绞 痛(Angina Pectoris) 稳定型心绞痛,发病机制 氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛 心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率收缩压,14,发病机理,冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良) 心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛,15,临床表现,症 状 胸痛 部位-胸骨中上段 性质-压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 诱发因素-体力活动.情绪激动当时 持续时间-多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式-停止活动. 含服硝酸甘油 放散-左肩.左臂内侧.颈肩.下颌,16,体 征 平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安. 皮肤冷.出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉,17,辅助检查,心脏X线检查,多无异常发现或有心脏增大,18,心电图检查,静息心电图: 多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常,19,心电图检查,发作时心电图: ST段压低0.1毫伏 ，T波倒置或直立(平时倒置),20,心电图检查,负荷心电图 平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性,动态心电图 纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化,21,冠状动脉造影,22,左前降支狭窄 左前降支正常,23,诊断与鉴别诊断,冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影,24,鉴别诊断,急性心梗 胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常 ST抬高及异常Q波, 酶学改变 肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛 心脏神经官能症 左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛, 喜深呼吸, 可活动, 硝酸甘油见效时间长 非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病,25,预 后,病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择 缓解-单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立 持续-多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差 加重-多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗 平均寿命约为10年, 年死亡率高达30%,26,治 疗,治疗原则 改善冠脉供血 减轻心肌耗氧 治疗动脉硬化 发作时的治疗 休息 药物: 硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服, 2-5分起效 亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入,27,缓解期的治疗,休息, 避免诱因 药物: 硝酸酯类-消心痛 -阻滞剂甘油-心得安. 美托洛尔. 阿替洛尔 钙阻滞剂-异搏定. 心痛定 冠脉扩张剂-双嘧达莫, 安茶碱, ATP 其他治疗: 中药. 低右静滴. 高压氧,28,外科冠脉搭桥(CABG),29,经皮腔内冠脉成型术(PTCA),PTCA术前 PTCA PTCA术后,30,经皮腔内冠脉支架术(Stent),术前 PTCA预扩张 支架置入 术后,31,不稳定型心绞痛,发病机制 不稳定粥样斑块继发病理改变 斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛,32,Characteristics of Unstable and Stable Plaque,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,Few SMCs,Eroded endothelium,Activated macrophages,Thick fibrous cap,Lack of inflammatory cells,Foam cells,Intact endothelium,More SMCs,Unstable,Stable,33,临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。 UA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别,34,UA危险度分层,35,UA近、远期预后影响因素,心室功能 最强独立危险因素 冠状动脉病变部位和范围 年龄 合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等,36,UA药物治疗,一般内科治疗 急性期 卧床休息1-3天、吸O2、持续心电监护 药物治疗 抗血小板 急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后 50-150mg/d；或氯吡格雷替代 抗凝血酶治疗 中危、高危 肝素或低分子肝素 硝酸酯 口服静脉 -B 钙拮抗剂 变异性心绞痛 溶栓治疗 不主张 介入和外科手术治疗,37,重 点,心绞痛胸痛的临床特点 心绞痛发作时的心电图表现 心绞痛的分型 心绞痛治疗方法(发作时.缓解期),38,急性心肌梗塞 (Acute Myocardial Infarction),39,发病机制,冠脉粥样硬化 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时) 心肌缺血性坏死 心前区剧痛、心律失常、心衰、休克 心电图演变、心肌酶升高,诱因,40,病 理,冠状动脉病变 病变血管多为1支, 也可为2-4支. 管腔狭窄至少75% 闭塞血管与梗塞部位关系: 左前降支-前壁. 前间壁 左回旋支-高侧壁. 下壁(左优势 右冠脉-下壁(右优势). 右室 左主干-广泛前壁,41,病 理,心肌病变 冠脉闭塞-相关区域少数坏死(20-30min)-多数坏死(1-2h)-肌溶灶-肉芽组织形成-纤维化(1-2w)-瘢痕愈合(6-8w) 心室壁全层坏死: 透壁性心梗-心电图Q波 心室壁内层或局灶性坏死: 非透壁性心梗. 心内膜下心梗-心电图无Q波 坏死心肌局限性向外膨出: 室壁瘤-ST持续抬高,42,前间壁透壁性心梗,后壁透壁性心梗,43,病理生理,左室收缩舒张功能障碍 收缩力和顺应性下降.收缩不协调 舒张末压. 收缩和舒张末期容量增加 心排血量下降.心率增快.心脏扩大 心力衰竭(泵衰竭). 心源性休克,44,泵衰竭的Killip分级 I 级 无明显心衰 II级 左心衰 III级 肺水肿 IV 心源性休克,45,临床表现,梗塞先兆 乏力. 胸闷. 气急. 烦躁 初发性心绞痛. 恶化型心绞痛. 变异性心绞痛 原有心绞痛加重: 频繁. 剧烈. 持久伴恶心. 呕吐. 心率失常. 血压变化,46,临床表现,症 状 疼痛: 重-伴烦躁.出汗.濒死感; 长-数小时至数天; 不缓解 全身症状: 发热. 心动过速. WBC增高. 血沉增快 胃肠道症状: 恶心. 呕吐. 腹胀 心律失常(75-95%): 室早. 室速. 室颤. 传导阻滞 低血压和休克(20%): 低血压(80mmHg)+外周循环不良=休克(数小时至1周) 心衰(30-50%): 急性左心衰或右心衰,47,体 征,心脏大 心率快或慢 心音弱 奔马律 摩擦音 血压低,48,辅助检查,心电图,特征性改变: 坏死-病理Q波. 损伤-ST抬高. 缺血-T波倒置,49,心电图,特征性改变: 坏死-病理Q波. 损伤-ST抬高. 缺血-T波倒置,50,心电图,特征性改变: 坏死-病理Q波. 损伤-ST抬高. 缺血-T波倒置,51,心电图 动态性改变与分期: 超急性期-T波高尖(数十分至数小时) 急性期-ST抬高呈单项曲线(数小时). 病理Q波.R波降低(1-2天) 亚急性期-ST回降. T波平坦或倒置(数日至两周) 慢性期-T波对称倒置, 多永久存在,52,心电图动态性改变,53,心电图,动态性改变 超急性期 (T波高尖) 急性期 (ST抬高. 病理Q波) 亚急性期 (ST回降. T波倒置),4h 6h 9h 20h 4d,54,心电图,心梗的定位,I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前间壁 + + + 前壁 + + + 前侧壁 + + + 广泛前壁 + + + + 下壁 - + + - + 下间壁 - + + - + + + + 下侧壁 - + + - + + + + 高侧壁 + - - + - 正后壁 + +,55,心梗的定位,前间壁 侧壁 前侧壁 间隔穿透性 心内膜下,心外膜下 下壁 下侧壁 前壁 正后壁,56,心电图心梗的定位,急性下壁心梗,急性广泛前壁心梗,57,冠状动脉造影,右冠脉完全闭塞,左旋支完全闭塞,58,实验室检查, 白细胞, 血沉: 白细胞24-48小时后升高,可达1-2万; 血沉增快 酶 开始升高时间 高峰时间 持续时间 敏感度 CPK 5-8小时 24小时 3-4天 97% GOT 8-12小时 24-48小时 3-6天 96% LDH 8-10小时 48-72小时 1-2周 86%,* CPK-MB和LDH1诊断特异性最高,59,实验室检查,AMI的血清心肌标记物及其检测时间 - 项 目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST* cTnl cTnT - 出现时间(h) 12 24 24 6 34 612 100%敏感 48 812 812 812 时间(h) 峰值时间(h) 48 1024 1024 24 1024 3448 持续时间(h) 0.51 510 514 34 24 35 - 注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST，ALT方有意义； CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。,60,诊断与鉴别诊断,必须具备以下三条中的两条 缺血性胸痛临床病史 心电图动态的演变过程 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,61,鉴别诊断,心绞痛,62,鉴别诊断,急性心包炎 症状: 疼痛+发热+心包摩擦音; 咳嗽及呼吸加重胸痛 心电图: ST提高但弓背向下; 除aVR其余导联均抬高;无异常Q波 酶学: 无 酶学改变,63,鉴别诊断,急性肺动脉拴塞 症状: 疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现 心电图: 可有下壁和前间壁心梗表现, 但I导深S和QIII、TIII现象 酶学: GOT可轻度升高,64,鉴别诊断,夹层主动脉瘤 症状: 疼痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫 心电图: 多无明显改变 酶学: 可升高, 但不符合酶峰曲线 超声心动图、CT、核磁共振: 有诊断价值,65,并发症,乳头肌功能失调或断裂: 发生率50%. 二尖瓣功能失调或断裂 心脏破裂: 多1周内出现. 游离壁-心包填塞.死亡; 室间隔-SM.心衰休克 血管拴塞: 发生率1-6%. 左室血栓脱落-体循环;右室下肢血栓-肺循环 室壁瘤: 发生率5-20%. ST持续抬高不降; X线. 心动图局部膨出 梗塞后综合症: 发生率10%. 数周至数月. 心包炎.胸膜炎.肺炎-发热胸痛,66,治 疗,原 则 保护和维持心功能 挽救濒死心肌 缩小缺血范围 及时处理心率失常.和泵衰 防治猝死和并发症,67,治 疗,一. 一般治疗 休息: 安静. 镇静. 卧床一周 吸氧: 间断或持续 严密监护: 心电. 血压. 呼吸. 血液动力学 周到护理: 饮食. 排便. 康复疗法,68,二.解除疼痛 度冷丁50-100mg肌注; 吗啡5-10mg皮下注射 含服硝酸脂类, 或持续静滴 心肌再灌注疗法,69,三.再灌注疗法,溶拴适应证 两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mv，肢体导联0.1mv)或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析) 起病时间12h 年龄75岁(ACC/ AHA 指南列为I 类适应证) 前壁心肌梗死、低血压(收缩压100 mmHg )或心率增快100 次/ 分）患者治疗意义更大,70,禁忌证及注意事项,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2-4 周）活动性内脏出血(月经除外) 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史 近期（2-4 周）创伤史、外科手术史、不能压迫部位大血管穿刺、曾使用链激酶或对其过敏的患者 妊娠 活动性消化性溃疡 正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率INR2-3，已知的出血倾向,71,尿激酶 150万U左右于30分钟 内静脉滴注，肝素皮下注射7500 10000u，q12h ，或低分子量肝素皮下注射，BID 链激酶或重组链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 溶拴后冠脉血流再通指标 胸痛迅速缓解(2小时内) ST段迅速回降(2小时内50%) 再灌注心律失常(2小时内.室早.室速) CPK酶峰提前(14小时内),72,经皮腔内冠脉成型术(PTCA),急性前壁心梗 前降支中段完全闭塞 PTCA后30%残余狭窄,73,PTCA,急性正后壁心梗 左旋支中段完全闭塞 PTCA后30%残余狭窄,74,四.抗心律失常,室早或室速-利多卡因 室颤-非同步直流电去颤(300瓦) 缓慢心律失常-阿托品. 异丙肾. 起搏器(临时) 室上性快速心律失常-洋地黄. 易搏定. 电复律 五.控制休克 扩容 升压 扩血管 纠酸,75,六.治疗心衰,减轻心脏负荷扩容: 利尿剂(右心梗塞慎用) 非洋地黄来正性肌力药物, 慎用洋地黄 扩血管: 硝酸甘油, 硝普钠,76,七.其他疗法, 阻滞剂 早期应用 ACEI和ARB 早期应用、小剂量开始 极化液静滴 抗凝 溶栓之后,77,八、恢复期处理,康复疗法 九、并发症处理 拴塞-溶拴.抗凝 室壁瘤-外科手术 心脏破裂-外科手术 心梗后综合症-激素,78,