儿童糖尿病.ppt

,儿童糖尿病,糖尿病定义,是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病诊断标准（ADA2009）,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L OGTT，2h 血浆葡萄糖11.1mmol/L,诊断标准,空腹血糖受损（IFG）： 空腹血糖5.66.9mmol/L 糖耐量受损 （IGT）： OGTT 2h血糖7.811.1mmol/L,儿童糖尿病,儿童时期所有类型的糖尿病。一般除了妊娠期糖尿病，其他类型的糖尿病均可见到，具有年龄特异性，以1型糖尿病为主。,临床表现,典型症状：三多一少 多饮、多食、多尿、体重减轻,临床表现,1型糖尿病 起病隐匿，延误诊断 发病急，某些以酮症酸中毒为首诊 抗体阳性 儿童期糖尿病中占90%,临床表现,支持2型糖尿病的特征： 起病年龄10岁 肥胖 黑棘皮病 抗体阴性 正常或升高的C-肽水平 家族史,儿童糖尿病的特点,在生长发育期，尤其是青春期，身体快速生长，对热量需要多，应根据体格、饮食、活动量给予足够的热量摄入 6岁以下儿童，由于拮抗调节系统不成熟及对低血糖的认知和反应不足，血糖控制太严格，常发生无意识低血糖,儿童糖尿病的特点,青春期，性激素等拮抗激素的分泌增加，病情波动，胰岛素剂量需加大 进食量、次数的不确定性，运动的随意性，为血糖的监测和胰岛素的使用带来困难,治 疗,儿童糖尿病的治疗目标 减少高血糖和低血糖引起的临床症状 减少或延缓慢性并发症的发生 预防家长/孩子绝望和孤单 达到和维持正常的生长发育,血糖控制目标,1型糖尿病强调胰岛素治疗、饮食控制、血糖监测、运动和教育等综合治疗措施。 2型糖尿病强调以改变生活方式、控制饮食、增加运动为主，效果欠佳时加用降糖药物或胰岛素。,治疗,胰岛素治疗 口服药物治疗 教育 营养、运动 血糖监测 行为问题及干预,胰岛素治疗,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。 基础胰岛素主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。,正常胰岛素分泌模式,接近生理模式的胰岛素替代治疗及良好的血糖控制是胰岛素治疗的目标。,常用胰岛素种类,速效胰岛素类似物 （赖脯胰岛素、门冬胰岛素） 短效 常规人胰岛素 中效 NPH 中性鱼精蛋白悬浊液 长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素、地特胰岛素） 预混胰岛素类似物,胰岛素剂量,新诊断的1型糖尿病儿童，胰岛素剂量一般从0.51.0U /(kgd)开始 年幼儿童从小剂量开始 酮症酸中毒、类固醇激素治疗中或青春期儿童剂量需加大 青春期儿童由于生长激素和性激素的影响，胰岛素用量甚至可达到1.5U/(kgd),胰岛素给药方案,每日2次：预混胰岛素制剂在早、晚餐前使用 每日3次/多次：早餐前预混制剂，午餐前或晚餐前使用短效或速效胰岛素，睡前使用中效胰岛素 基础-餐时方案：每日总胰岛素需要量的40%60%由基础胰岛素提供，余量为餐前速效或短效。,胰岛素给药系统,注射器 胰岛素笔 胰岛素泵,胰岛素泵,模仿胰腺基础胰岛素的产生，为患者提供一个全天候的持续胰岛素输注。进餐时给予餐前大剂量，模拟了进食后胰岛素分泌的正常生理高峰。,胰岛素泵的护理,胰岛素泵是目前对糖尿病患者进行强化治疗的先进手段,能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,持续24 h 向体内输入微量胰岛素,通过设定一个持续的基础输注率及餐前负荷量,使胰岛素在体内的浓度更符合生理水平,胰岛素吸收更稳定,有效防止或延缓各种并发症的发生,置泵前护理 向家长及儿童做心里护理,保持皮肤清洁.提前1 h 将胰岛素笔芯从冰箱取出置于室温下,避免产生气泡,阻塞输注装置;调试胰岛素泵,设定日期、时间,由医生设定并输入基础量,用储药器抽吸胰岛素置入泵内,将有刻度的一面朝向仪器窗口,便于观察余量,接上管路进行排气,直至管路内充满胰岛素,以针头溢出一滴药液为止。,安装部位及方法 首先是选择注射部位,我们通常选择腹部(但要避开脐周直径5cm 范围内)、上臂外侧、大腿外侧。安装者清洁双手,用75 %乙醇在输注部位消毒,自然干燥,左手将皮肤轻轻捏起,右手将针头以45迅速插入皮下,用透明敷贴固定。,胰岛素泵的连接管道有110 cm 长,一般患儿都选择放在口袋、包或栓在裤带上,固定要求是安全、方便、牢固,沐浴时可使用快速分离器处理胰岛素泵,置泵后护理,监测血糖:严密监测血糖变化,置泵后初3d 每日监测血糖68 次,包括3 餐前和餐后2 h 、晚上睡前和凌晨2 :00 ,以后每日监测4 次,分别为3 餐前和晚上睡前,及时发现高血糖和低血糖,以便医生调整胰岛素用量。,本 穿刺部位护理: 每天检查穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗液、感染及变态反应,如有以上情况及时更换输注部位。连续输注57 d 后,需更换部位,同法更换整套输注装置,以减少感染可能;经常检查泵的运转情况及胰岛素剩余量,当胰岛素量 5 U 时,及时更换,以保证胰岛素的持续泵入。,故障的排除：用泵过程中若发现报警要及时查找故障原因，常见的故障原因有：电池电量不足、泵内胰岛素用完或折管，这些故障我们护理人员都能熟练解决，少见的不能解决的故障及时向医生汇报，请求帮助。,低血糖的护理,低血糖护理 患儿低血糖一般发生在空腹或皮下注射胰岛素后3 小时4 小时,有时也可在注射15 分钟30 分钟出现,其症状为突发饥饿感、苍白、心慌、倦怠、软弱、多汗、头晕,可出现昏迷、休克甚至死亡。,了解低血糖反应的症状及时处理,一旦发生立即平卧保持安静,轻者进食糖水或果汁、点心,严重者予静脉推注50 %葡萄糖20ml40ml。密切观察生命体征及神志变化,观察大小便,记录出入量,监测血糖的动态变化,平时应准备苏打饼干等食品 .,酮症酸中毒的护理,(1) 立即建立2 条静脉通路,1 条为纠正脱水酸中毒快速输液用,另1 条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖,最好采用微量输液泵调整滴速,保证胰岛素均匀滴入。 (2) 保持呼吸道通畅 患儿意识不清常躁动,需将患者四肢固定,头偏向一侧,防止呕吐物误吸导致窒息。,(3)吸入氧气 一般用鼻导管给氧,氧流量为24L/ min ,密切观察患者用氧后的效果。 (4)酮症酸中毒时禁食,直至酸中毒纠正,尿酮体阴性后才可恢复糖尿病饮食,(5)密切监视病情变化 加强巡视,详细填写特别护理记录单,发现异常及时通知医生处理 .,(6)预防感染 本组患儿免疫力低下,易发生感染。我们将其安置在非感染病房,保持空气新鲜,每日用高强度紫外线消毒器消毒空气,限制探陪人数,每日以5 %苏打水清洗口腔2 次,帮助患儿勤洗澡,换洗干净内衣裤。,口服药物治疗,二甲双胍 目前唯一推荐用于儿童青少年2型糖尿病治疗的口服药物。 机制：作用于肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素受体，减少肝糖异生，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用。 不良反应：短暂的腹痛、腹泻和恶心，一般数周后可自然缓解。乳酸酸中毒极为罕见。,口服药物治疗,二甲双胍禁忌症 肾功能损害 肝脏疾病 心肺功能异常者 胃肠道疾病时需暂停使用,糖尿病教育,对医疗保健人员 正确识别糖尿病、发病形式 糖尿病及急性并发症（酮症酸中毒、低血糖）的处理 对病人及家属 糖尿病需终身治疗 治不达标的危害 胰岛素的使用与血糖的自我监测 急性并发症的识别,营养治疗,原则：保证足够的营养满足儿童正常生长发育和日常活动的需要，又能维持体重在正常范围。 儿童和青少年糖尿病者营养需要和正常同龄人相似。,系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关； 3岁以下95100，46岁8595，710岁8085，10岁以上7080,营养治疗,各种营养物质比例： 蛋白质1520% 碳水化合物5055% 脂肪30%,运动治疗,一般原则： 运动前常规检测血糖，血糖5.5mmol/L，需补充碳水化合物；血糖13.9mmol/L，出现酮体，需推迟运动 一般在进餐后13小时运动 如果运动前进餐时为短效胰岛素，需减少胰岛素剂量，至少50% 如果仅为中效胰岛素，需减量30% 如果是高强度运动（超过80%VO2max），需在运动后追加胰岛素,血糖监测,指尖血糖测试 连续动态血糖监测（CGMS）,连续动态血糖监测,CGMS能全面、客观的反映患者各时段的动态血糖水平； 可发现无自觉症状的反复低血糖发作，黎明现象和餐后高血糖的峰值； 可根据患者的血糖波动类型和走势制定相应的治疗方案、运动时间、饮食指导、使DM综合管理更加具体化。,行为问题,发生行为问题的原因及影响因素 患儿生活方式的巨大改变，尤其是1型糖尿病必须终生使用胰岛素，严格的饮食管理及应对可能频繁出现的低血糖 孩子患上糖尿病，家长的应激反应，及长久的治疗给家长带来的心理负担和经济负担，对孩子升学、就业、婚姻等方面的思想负担，导致儿童家长心理障碍,干预与疏导措施,加强认知教育 学习糖尿病知识和技能 构建和谐的亲子关系及医患关系 积极参加集体、社会活动 运动及放松疗法 药物治疗,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,临床表现 脱水 深、快呼吸（Kussmaul呼吸） 恶心、呕吐、腹痛 嗜睡、昏迷 实验室检查 血糖11mmol/L 血气pH7.3或HCO3-15mmol/L 血酮体（+），尿酮体（+）,DKA的治疗,1. 补液 根据脱水情况和体重减轻程度决定输入液体总量，一般在5%10%以内 首先10-20ml/kg生理盐水，0.52h输完 根据情况继续补液，维持补液至少48h 血糖降至1417mmol/L时，需加入5%的比例糖水,DKA的治疗,2. 小剂量胰岛素持续输注 初始剂量0.1U/kg.d 年幼及高血糖高渗综合征可给予0.05U/kg.d 血糖下降速度在35mmol/L 在pH恢复到7.3， HCO3-15mmol/L，且AG正常前，通过输入比例糖水来维持血糖，不建议下调胰岛素输注速度来维持血糖,DKA的治疗,3. 补钾 如有低钾血症，需在输注胰岛素前补钾 如有高钾血症，则见尿补钾 4. 纠正酸中毒 一般不需输入碳酸氢钠 当pH6.9，或明显高血钾时，可予12mmol/kg碳酸氢钠输入,低血糖,临床表现 心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白 头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷 实验室检查 血糖3.9mmol/L（ADA2005）,低血糖的治疗,轻-中度