护理查房-支气管扩张护理.ppt

护理查房,支气管扩张的护理,2014年9月,内容,病史简介,患者，男，45岁，入院诊断“支气管扩张”，于2014年8月28日4时25分因“咯血二天”入院。患者原有支气管扩张病史二十余年，经常反复咯血，多次入院。此次于二天前再次出现咯血，为鲜红色血痰或痰中带血，量较多，于8月28日晚在市人医急诊胸部CT示：支气管扩张。为进一步诊治入住我科，病程中无畏寒发热，无胸痛胸闷气喘，食欲正常，大小便正常，平素健康状况良好，无不良嗜好。 入院后医嘱予以止血（酚妥拉明、云南白药）、抗感染（左氧、头孢哌酮舒巴坦）、完善相关检查等处理，护理上予以宣教疾病相关知识及注意事项，保持呼吸道通畅，严密观察出血情况，嘱卧床休息、保持情绪稳定、进温凉易消化流汁或半流质等。,护理评估,T：36.9 P：84次/分 R：20次/分 Bp:126/80mmHg 有支气管扩张病史二十余年，否认药物食物过敏史 神志清楚，发育正常，营养中等，体重56kg，步入病房，自主体位，查体合作，表情紧张，恐惧情绪，视力听力正常，沟通能力正常，理解能力正常，全身皮肤粘膜完整无破损，四肢活动正常，无杵状指。胸部无畸形，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。平素大小便正常，不吸烟不饮酒，有吸烟史，睡眠良好 Braden 风险评估23分 Morse风险评估 0分 ADL风险评估 95分,辅助检查,8月28日 市人医胸部CT：1.双肺散在渗出性病灶，右肺中叶及左肺上叶局部支气管轻度扩张。2.支气管炎CT表现。 心电图：窦性心律，心率78次/分 8月29日 Hb:136g/L (正常值：110-150g/L） Rbc:4.55109/L (正常值：3.5-5.5109/L） Wbc:4.5109/L (正常值：4.0-10.0109/L） 超敏c反应蛋白：4.642mg/L(正常值： 10mg/L) 血沉：5mm/h (正常值： 0-15mm/h) 肝肾功能正常,病程经过,2014-08-28：患者咳嗽、痰中带血，呈鲜红色，持续不间断，总量约200300ml，无畏寒、发热，生命体征正常，嘱患者头偏一侧，保持呼吸道通畅，保持情绪稳定，卧床休息，暂禁食，予止血、抗感染治疗，完善检查。 2014-08-29：患者咯血次数减少，呈黑色陈旧性血，生命体征正常，嘱进少量温凉易消化流汁或半流质，卧床休息。继续予以抗感染、止血及对症治疗。 2014-08-31：患者偶有咳嗽，痰中带暗红色血丝，量不多，嘱仍要制动，加强营养，少食多餐，进温凉半流质，但患者欠配合，告知不良后果，加强观察。 2014-09-03：患者已有3日未见咳嗽咯血现象，医嘱停酚妥拉明，嘱适当活动，加强营养。 2014-09-05：患者精神一般，生命体征正常，未见咳嗽咯血现象，双肺呼吸音清，无啰音，医嘱继续予以抗感染治疗，嘱加强营养，进温凉饮食，适当活动。,支气管扩张,基本概念,01,流行病学,02,临床表现,04,辅助检查,05,治疗,06,病因及发病机制,03,支气管树,正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）,基本概念,慢性气道损伤 支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏 感染炎症 清除分泌物的能力下降 支气管异常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生） 主要表现： 慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血,流行病学,本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，其病多见于儿童或青年。 近年来由于急慢性呼吸道感染得到恰当的治疗，其发病率有减少趋势。,病因和发病机制,支气管-肺组织感染：感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感染。 支气管阻塞 (肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大) 支气管先天性发育障碍和遗传因素 少见 30%原因不明,病理,扩张的支气管主要包括2种类型 柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。 囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄,病理生理,早期病变轻且局限，肺功能正常范围。 病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。 当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。 最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。,临床表现,多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、百日咳 病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的感染。 典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血,临床表现,1、慢性咳嗽/大量脓痰 咳嗽，痰量与体位改变有关，卧床转动体位或晨起时痰量增多。 痰量分度：轻度150ml/d 痰液分为三层 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 中层：混浊粘液样成份 下层：坏死组织沉淀物,临床表现,2、反复咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血，咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶，引流良好部位（不易发生感染） 咯血定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。 分类： 痰中带血、少量咯血500ml/d或1次300ml。,临床表现,3、反复肺部感染：同一肺部反复发生感染并迁延不愈。 4、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、消瘦等。 体征 早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指(趾）。,辅助检查,（一）影像学检查 X-Ray 轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。 典型表现：卷发样、蜂窝状改变 HRCT检查 诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准” （二）纤维支气管镜检查 有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。,治疗,保持呼吸道引流通畅 控制感染 处理咯血 必要时手术治疗。,护理诊断,1、潜在并发症：大咯血、窒息 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 3、有感染的危险 ： 与反复咯血有关 4、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 5、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 护理目标 不发生大咯血、窒息 能有效咳嗽，呼吸道通畅 不发生感染 恐惧减轻，熟悉疾病的相关知识 住院期间体重不减少,P1、8月28日潜在并发症：大咯血、窒息,护理目标：患者未发生大咯血和窒息 护理措施： 预防措施 （1）床边备齐急救设备,在床边准备吸引器 （2） 绝对卧床休息 ，专人护理，保持口腔的清洁、舒适 （3）鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅 （4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食 （5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化 （6）用药护理：应用酚妥拉明，但静滴时勿快 9月3日评价：患者未发生大咯血和窒息,窒息的观察与护理,窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张； （2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭； （4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目； （5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁,抢救,护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生 将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出 可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血 并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻 如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出 在抢救过程中要沉着冷静,使用止血药的疗效观察及护理,1、降低肺循环压力 （1）垂体后叶素 通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压力而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效迅速，有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍白，出汗、心悸、胸闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高血压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。 （2）酚妥拉明 通过扩张血管，降低肺循环压力而止血。血压过低或休克者禁用。对血压不低者，连用5天。偶可诱发心绞痛，或心肌梗塞。用时注意观察血压，必要时描记心电图。,使用止血药的疗效观察及护理,2、传统止血药 （1）止血敏 （2）止血芳酸 （3）氨甲环酸 （4）立止血、巴曲亭：含有两种有效成分，均选择性的在出血部位起作用，一种是类凝血酶；另一种是类凝血活酶，促进凝血酶生成。此药使用方便，可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸收。可用于垂体后叶素禁忌患者或与其他止血药物合用，但应注意，有发生过敏性休克的可能 3、中药 云南白药,P2、8月28日清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关,护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅 护理措施： 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，注意保暖。 2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。 3、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。 4、体位引流 5、用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。 9月3日评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅,体位引流,原理：重力使痰液从支气管气管体外 准备：解释说明、用药 顺序：上叶下叶 时间：13次/天，每次1520min，一般于饭前1h，饭后或鼻饲后13h 观察：面色、脉搏、眩晕等,P3、 8月28日有感染的危险 与反复咯血有关,护理目标：病人住院期间不发生感染 护理措施： 1.遵医嘱使用抗感染药物，监测药物的作用与副作用。 2.教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。 3. 观察有无咳嗽发热乏力等症状，监测体温变化并记录。 9月4日评价：患者体温正常，未发生感染症状,P4、8月28日恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关,护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。 护理措施： 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗 2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧 3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力 4、保持床单位清洁 9月4日评价：患者恐惧减轻,P5、8月28日营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关,护理目标：病人住院期间体重不减少 护理措施： 1、告诉患者饮食治疗的重要性 2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。 9月4日评价：患者住院期间体重未减少,健康指导,1、疾病知识指导：帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情，病人和家属应学会识别病情变化的征象，一旦发现症状加重，应及时就诊。