异位妊娠（优质课件）.ppt

,异 位 妊 娠,1.掌握异位妊娠的定义及分期论治 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断 3.了解异位妊娠的治疗新近展,教学目的与要求,定 义,异位妊娠： 受精卵在子宫体腔以外着床发育 宫外孕,？,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠,宫颈、子宫残角、宫角妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,宫外孕,发病部位,输卵管妊娠（95%） 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠,输卵管各部 及其切面图,interstitial,isthmus,ampulla,fimbriae,输卵管妊娠各部位发生率,发生率,输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy,输卵管间质部妊娠,腹腔妊娠 abdominal pregnancy,输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy,子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,流行病学,妇科常见的急腹症之一，发生率正逐年上升 过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍 ，英国增加了4倍。我国异位妊娠与正常妊娠 的比例由1970年1:167322上升至1989年 1:5693。北京医科大学第一医院近15年来 收治宫外孕占总妊娠的比例，由19811986 年的3.6上升至19911995年的13.3。,流行病学,既往有输卵管疾患，异位妊娠（10%- 25%）。 己烯雌酚暴露史和有引产史者发生异位妊娠的危险性 增加。 放置宫内节育器后妊娠（包括异位妊娠可能性虽然减小，但如带环妊娠，其异位妊娠的危险性较正常者增高。）,流行病学,异位妊娠占妇科急腹症的80%以上，导致孕早 期妇女死亡的重要原因， 90%死于大出血。,历史沿革,妊娠腹痛 胎动不安 胎漏 癥瘕 1958年 活血化瘀 非手术治疗方案 1971年 推广普及 1981年 “宫外孕” 中西医通用病名 1997年 编入中医妇科学 近几十年 早诊断的准确率提高 中西医结合非手术新路 免除手术痛苦，保存生育能力,17,受精卵输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动 受精30小时形成分裂球（cleavage） 受精50小时为8细胞阶段 受精72小时为16细胞桑葚胚（morula） 受精5-6天-早期胚泡（early blastocyst）形成,50h,受 精,30h,72h,5-6d,11-12d,实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络 不畅，运送孕卵受阻，不能及时移行至子宫。 虚先天肾气不足，后天脾气受损， 脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证,病因病机,1 气虚血瘀,肾气虚弱 中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀 胞脉不畅,2 气滞血瘀,运血无力 血行瘀滞,情志内伤 感染邪毒,孕卵阻滞，不能及时运达子宫,异位妊娠,实质：少腹血瘀实证,未破损期和已破损期的包块型属癥证 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证） 血瘀既是 又是,因,果,(一)输卵管的病变 慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅 输卵管发育不良或功能异常 绝育手术 输卵管外的肿瘤压迫,西医病理,(二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常：如黄体功能不足 2.生殖道发育异常 3.孕卵游走 4.避孕失败等,西医病理,流产 破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”,输卵管妊娠结果,输卵管妊娠病理,异位妊娠（输卵管）,右侧输卵管伞端妊娠,输卵管壶腹部妊娠,临床表现,症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块,临床表现,体征： 1.一般情况： T、P、BP、贫血 休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断,病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查（80100%） 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,诊断 未破损型,1.病史 停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现 多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 妇科检查：宫颈举痛，子宫稍大而软，与停经 时间不符，一侧附件可触及壁薄之囊性肿块，压 痛明显。 辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性，B超检查。,妊娠试验,早期诊断宫外孕的重要方法 血-hCG灵敏度高，尿-hCG简便、快速。 一般宫外孕-hCG水平低于正常妊娠。 -hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细 胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管 破裂。,妊娠试验,尿-hCG:正常妊娠3540天后即可出现阳性反应，在怀孕6090天时阳性程度最强，阳性率达98%以上。120天后可能下降或呈阴性反应，定性。 血-hCG：从受精日第9-11天起即可测出血中-HCG升高，定性加定量。,超声诊断, 宫内未见胚囊，可见增厚的内膜。 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。 盆腔积液。 有些病例在宫旁包块内见胚囊。 若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊 娠的直接证据。,诊断 已破损型,1.病史 同未破损型。 2.临床表现 （1）腹痛：患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。 （2）阴道不规则出血：不规则阴道出血，量少，色黯，淋漓不尽，有时可排出蜕膜管型或碎片。 （3）晕厥与休克,诊断 已破损型,3、检查 （1）腹部检查：下腹有压痛及反跳痛，以患侧为甚，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。 （2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小，出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹窿饱胀。,诊断 已破损型,（3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性，B超提示宫内未见妊娠囊，与一侧附件区可见混合性包块，甚至于包块中见胎心搏动，破损时子宫直肠凹有液性暗区，后穹窿穿刺可抽出不凝血。,腹 痛,破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感。 破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。,1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎,鉴别诊断,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,治疗手段,手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗 中药治疗 期待疗法,手术治疗,根治手术,保守手术,输卵管切除 甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除,手术治疗,腹腔镜手术 1、穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 2、切开取胚后注射MTX 3、输卵管切除 4、 激光或电凝杀胚,药物治疗,优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长,方式 中药治疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部 机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血,期待治疗,适应症 疼痛轻 出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗，尤以判断胚胎活性最为重要。 非手术治疗的关键 1.及早诊断； 2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。,辨证论治,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚 方药：宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草 （丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术）,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀 方药：生脉散合宫外孕I号方 人参 麦冬 五味子（ 丹参 赤芍 桃仁）,已破损期,宫外孕I号 丹参 赤芍 桃仁 宫外孕号 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 山西医院附属第一医院,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。 酌情予生脉针、参附针。,中西医结合治疗,2.不稳定型 输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生 内出血可能（随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻， 少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头 晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气 方 药：宫外孕I号+党参、黄芪,3.包块型 输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹 坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄 白，脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥 方 药：宫外孕号方,1.双柏散（消癥散 ） 外敷双下腹 侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 每日2次，10天一疗程 广州中医药大学第一临床医学学院经验方 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠 毛冬青 败酱草 银花藤 大黄 枳壳 适应证：异位妊娠包块型（内出血已停止）,其他治疗,输卵管妊娠早期诊断：保守治疗，免除手术，保存生育能力。 输卵管妊娠破裂：危及生命，必须手术抢救。 不稳定型：观察下保守治疗。 子宫颈、间质部妊娠：手术治疗。 输卵管妊娠后，10%再次输卵管妊娠，50%-60%继发性不孕,转归与预后,预防及调摄 治疗盆腔炎 减少宫腔操作 对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊娠者，一旦 停经密切注意。 异位妊娠术后积极抗炎,只有两根,“一切了之？”,失去做母亲的机