妊娠期妇女的护理PPT课件.pptx

第二章 妊娠期妇女的护理,第一节 妊娠生理,【妊娠的定义】,是胚胎和胎儿在母体宫腔内发育成长的过程。 开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。 全过程约40周。,(一)受精 受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的的过程称为受精。 1、精子获能 2、受精过程 (二)孕卵的迁移和囊胚的形成 (三)着床,【一、受精及受精卵的发育、输送与着床】,一个精子试图进入卵子的瞬间,精子用尾部拍打驱动进入卵子,受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的的过程称为受精。,【一、受精及受精卵的发育、输送与着床】,成熟卵泡 (箭头所指处),卵泡结构,卵子大而圆，直径0.2mm,是人体最 大的细胞,细胞核内有23个染色体, 卵细胞周围有透明带放射冠形成卵泡, 成熟卵子自卵巢排出后,经输卵管的 检拾作用进入输卵管 停留在壶腹部等待受精.,精 子,细长0.06mm，似蝌蚪,分头、颈、尾三部分,头部细胞核内有23个染色体。含有顶体酶，精子进入阴道后经过宫颈管、子宫腔到达输卵管壶腹部.,1、精子获能,精液射入阴道后，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，与子宫内膜接触后，子宫内膜白细胞产生、淀粉酶解除精子顶体酶上的“去获能因子”，此时精子具有受精能力。,2、受精过程 当精子与卵子相遇，精子顶体处膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。 精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入。精子、卵子二性原核融合成合子，共有23对染色体。新的生命诞生。已受精的卵子称为受精卵，受精卵是新生命的开始。,受精过程,精原核和卵原核开始互相融合,受精卵,（二）孕卵的迁移和囊胚的形成,孕卵的迁移和囊胚的形成 孕卵受输卵管内纤毛运动和输卵管平滑肌蠕动的影响， 逐渐向子宫腔方向移动，约在受精后3天4天进入宫腔。 孕卵在迁移过程中进行有丝分裂，受精后三天左右， 分裂为16个细胞组成的桑椹胚，又称早期囊胚， 进入宫腔后，继续分裂成晚期囊胚，约在受精后第6天7天， 晚期囊胚的透明带消失，开始着床。,受精卵开始 有丝分裂,几近完成的 有丝分裂,受精卵分裂 成两个细胞,受精卵分裂成四个细胞,受精卵分裂成16个细胞,已分裂成48个细胞的胚泡,图8 受精卵有丝分裂,(二)受精卵的输送与发育 孕卵受输卵管内纤毛运动和输卵管平滑肌蠕动的影响，逐渐向子宫腔方向移动，约在受精后第4日进入宫腔。孕卵在迁移过程中进行有丝分裂。 受精卵进行细胞分裂(卵裂) 卵裂球数目增加，细胞逐渐变小 第3日形成桑椹胚(16个细胞) 受精的第4天形成中空的胚泡(包括滋养层、胚泡腔、内细胞群，进入子宫腔) 继续分裂成晚期囊胚 约在受精后第67日，晚期囊胚的透明带消失，胚泡得以与子宫内膜接触，开始着床。,【受精与着床】,成熟的精子和卵子相结合的过程 精子的运行及获能 卵细胞的输送 受精部位：输卵管壶腹部,【受精与着床】,卵裂 早期囊胚 晚期囊胚 受精后34日早期囊胚进入宫腔，继续发育成晚期囊胚。,受精卵的输送与发育,第三章 妊娠期妇女的护理,晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称为孕卵植入，也称着床。 开始于受精后第67日，至第1112日完成。,孕卵的着床,（三）受精卵着床 implantation,（三）受精卵着床 implantation,概念：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。 时间：受精后第6天7天。 部位：子宫上段的后壁或前壁。 阶段：定位、粘着、穿透。 条件：1.透明带消失。 2.囊胚滋养细胞分化出合体滋养细胞。 3.囊胚和子宫内膜同步发育。 4.孕妇体内有足够的孕酮。,【受精与着床】,妊娠期的子宫内膜称为蜕膜。 底蜕膜 包蜕膜 真蜕膜,蜕膜的形成,蜕 膜,概念： 孕卵着床后子宫内膜迅速增厚，呈海绵状称蜕膜。 具有保护及营养胚胎的作用。 蜕膜反应： 血管增多，腺体分泌旺盛，内膜增厚，结缔组织增多。,蜕膜分类,按蜕膜与孕卵的关系可将蜕膜分为三部分： 底蜕膜 位于囊胚与子宫肌层之间的蜕膜部分，是受精卵 种植部位，以后发育成为胎盘的母体部分。 包蜕膜 位于囊胚与宫腔之间的蜕膜，随着囊胚的发育逐 渐凸向宫腔并伸展成一薄层，被覆于囊胚外面。 真蜕膜 是底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔表面的蜕膜。,【二、胎儿附属物的形成与功能】,胎盘 胎膜 脐带 羊水,胎盘的形态,妊娠3个月胎盘形成。足月胎盘为圆形或椭圆型，重500600g，直径1620cm，厚2.5cm，中间厚，边缘薄。胎盘分母面、子面。 胎盘母面：粗糙、暗红、1520个胎盘小叶。 胎盘子面：光滑、灰白，表面为羊膜，脐带动、静脉自附着处向四周呈放射状排列达边缘。,【二、胎儿附属物的形成与功能】,胎盘于妊娠67周时开始形成，12周末时完全形成。 母面和子面 重约500600g 直径1620cm 厚2.5cm,胎盘,胎盘有母体和胎儿两套血液循环各自在封闭的管道内循环互不相混 通过绒毛间隙靠血管壁、绒毛间质、绒毛表层细胞层的渗透、扩散 进行物质交换,30mmHg,20mmHg,绒毛间隙：子宫内膜螺旋动脉在滋养细胞侵蚀下破裂,形成了充满母血的绒毛间隙, 母子间的物质交换是在绒毛间隙进行的.绒毛间隙可容纳150ml血液, 在子宫胎盘循环中每分钟血流量500700ml。 母体和胎儿各有一套血液循环系统，两者的血液在各自封闭的管道内循环，互不相混，通过胎盘绒毛间隙进行物质交换。,【胎儿附属物的形成与功能】,1、胎盘的构成 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜 2、胎盘的功能 气体交换 供应营养 排出代谢产物 防御功能 合成功能 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 人胎盘生乳素（HPL） 雌激素和孕激素,胎盘,1、胎盘的构成,胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。是母体与胎儿进行物质交换的重要器官。 （1）羊膜：位于胎盘子面，是光滑无血管无神经的双层半透明膜。 （2）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。形成绒毛间隙。 （3）底蜕膜：构成胎盘的母体部分。,（1）羊膜 是胎盘胎儿面的最内层组织，是附着于绒毛膜板表面的光滑、无血管、神经或淋巴管的半透明薄膜，具有一定的弹性。,1、胎盘的构成,蜕膜分类,按蜕膜与孕卵的关系可将蜕膜分为三部分： 底蜕膜 位于囊胚与子宫肌层之间的蜕膜部分，是受精卵 种植部位，以后发育成为胎盘的母体部分。 包蜕膜 位于囊胚与宫腔之间的蜕膜，随着囊胚的发育逐 渐凸向宫腔并伸展成一薄层，被覆于囊胚外面。 真蜕膜 是底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔表面的蜕膜。,（2）叶状绒毛膜 是胎盘的胎儿部分，也是胎盘的主要部分。 在受精卵着床后，滋养层细胞迅速增殖，内层为细胞滋养细胞，外层为合体滋养细胞。滋养层增殖后增厚并形成许多不规则突起，称绒毛。 滋养层也随之改名为绒毛膜。 在胚胎早期，整个绒毛膜表面的绒毛发育均匀。之后，与底蜕膜接触的绒毛因营养丰富高度发展，称叶状绒毛膜。 与包蜕膜接触的绒毛，因血液供应不足，绒毛逐渐退化而变光滑，称平滑绒毛膜，构成胎膜的一部分。 绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙，大部分绒毛游离其中，称游离绒毛。,1、胎盘的构成,蜕 膜,概念： 孕卵着床后子宫内膜迅速增厚，呈海绵状称蜕膜。 具有保护及营养胚胎的作用。 蜕膜反应： 血管增多，腺体分泌旺盛，内膜增厚，结缔组织增多。,胎盘功能,（1）气体交换在母体与胎儿之间O2及CO2是以简单扩散方式进行交换,可替代胎儿呼吸系统功能。 （2）吸收营养、排出废物 葡萄糖 、氨基酸、脂肪、电解质、维生素. （尿素、尿酸、肌酐、肌酸）排至母血，由母体排出体外，替代胎儿泌尿功能。 （3）防御功能 母体免疫抗体IgG可通过胎盘对胎儿有保护作用。屏障功能有限风疹病毒、流感病毒、细菌、药物可通过胎盘。,(4)胎盘合成功能：激素和酶,【二、胎儿附属物的形成与功能】,由绒毛膜和羊膜组成,胎膜,脐带,2条脐动脉，1条脐静脉 长约3070cm，平均约50cm 脐带过长 70cm 脐带过短 30cm,（二）胎膜,组成：由绒毛膜、羊膜组成。外层为绒毛膜，内层为羊膜。 绒毛膜：与底蜕膜相贴，妊晚期绒毛膜与羊膜相连且能分离。 羊膜：羊膜上有小足突进行物质交换。 于妊娠14周末，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。 胎膜作用 具有转运溶质和水以维持羊水平衡的功能。 防御功能 阻止细菌等有害物质通过子宫壁进入羊膜腔。 胎膜在分娩发动上发挥作用。,作用： 1.完整的胎膜可保护胎儿,防止羊水外流,预防感染。 2.胎膜含有多种激素和酶。 胎膜含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。 胎膜含多量花生四烯酸(前列腺素前身物质)的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，故胎膜在分娩发动上有一定作用。,（三）脐 带 umbilical,位置：脐带一端连于胎儿的脐轮，另一端附着于胎盘的子面。 长度：足月胎儿脐带长3070cm，平均50cm。直径1.02.5 cm。 血管：脐带内有一条脐静脉，两条脐动脉，脐带外面有华通氏胶。 作用：胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。,（四）羊水 amniotic fluid,概念：充满于羊膜腔内的液体。 1、来源：妊早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊中、晚期为胎尿。 2、吸收：胎膜50%；羊膜吸收，消化管吞饮500ml/日；脐带。,3、羊水交换,母体 羊水 胎膜 400ml/小时,消化、呼吸、泌尿 （量少）,胎盘 3600ml/小时,胎儿,4、羊水量、性状及成分,羊水量：妊娠8周时5ml10ml，妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800ml。 羊水性状及成分：妊娠足月时羊水比重为1.0071.025，呈中性或弱碱性，Ph约为7.20，内含水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物质； 妊娠早期羊水为无色澄清液体，妊娠足月羊水略混浊，不透明； 羊水中含大量激素和酶,5、羊水作用,1、保护胎儿：胎儿在羊水内活动，防止肢体粘连，缓冲外来压力，避免胎儿损伤。 2、保护母体：减少胎动造成的不适感. 3 、 临产后羊膜囊扩张宫颈口和阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。 4、羊水检查：产前诊断、胎儿成熟度检查。,三、胎儿发育及生理特点,(一)不同孕龄胎儿发育的特点 胚胎：妊娠前周为胚胎，是胎体主要器官发育形成时期。 胎儿：妊娠周后为胎儿，胎体器官进一步成熟。,(一)不同孕龄胎儿发育的特点,8 周：胚胎初具人形，可看出五官和四肢雏形，头大占胎体的一半。早期心脏形成，超声显像可见心脏搏动。肝、肾开始形成。 12周：可辨别性别，肠管已蠕动。 16周：可确定性别，已长毛发，已有胎动、呼吸。,(一)不同孕龄胎儿发育的特点,20周：可闻胎心，出生后有呼吸、心跳、排尿、吞咽功能。 28周：身长35cm，体重1000g，皮下脂肪少，可存活。 36周：身长45cm，体重2500g，基本存活。 40周：身长50cm，体重3000g，外阴发 育良好， 哭声响亮，吸动吮作强。,(一)不同孕龄胎儿发育的特点,孕龄 胚胎 胎儿 8周末 B超可见胎心搏动 12周末 外生殖器已分化 16周末 部分孕妇自觉胎动 20周末 腹部检查可听见胎心音 24周末 各脏器均已发育 28周末 生活能力弱，加强护理可以存活 32周末 生活能力尚可，适当护理可以存活 36周末 生活能力良好，生后基本可以存活 40周末 发育良好，能存活,（二）胎儿生理特点,1、循环系统 (1)解剖学特点 脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进入肝及下腔静脉，出生后胎盘循环停止，脐静脉闭锁成肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁成静脉韧带； 脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换，出生后脐动脉闭锁与相连的闭锁的腹下动脉形成腹下韧带； 动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后肺循环建立后，肺动脉血液不再流入动脉导管，动脉导管闭锁成动脉韧带；、 卵圆孔位于左右心房之间，右心房的血液可经卵圆孔直接进入左心房。生后出现自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，左心房压力增高，右心房压力降低，卵圆孔于生后数分钟开始关闭，多在生后6周8周完全闭锁，极少终生不闭锁，但很少有临床症状,（二）胎儿生理特点,(2)血循环特点 来自胎盘的血液沿胎儿腹前壁进入体内分为3支；一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支的血液经肝静脉入下腔静脉；另一支为静脉导管，直接入下腔静脉。 卵圆孔位于左右心房之间，由于卵圆孔开口处正对着下腔静脉入口，从下腔静脉进入右心房的血液，绝大部分经卵圆孔进入左心房。而上腔静脉进入右心房的血液，很少通过甚至不通过卵圆孔流向右心房，随后进入肺动脉； 由于肺循环阻力较大，肺动脉血液大部分经动脉导管流入主动脉，首先供应心、头部及上肢，仅约1/3血液经肺静脉入左心房。左心房的血液进入左心室继而进入升主动脉、降主动脉直至全身后，经腹下动脉再经脐动脉入胎盘，与母血进行交换。 可见胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血，各部位血氧含量只有程度上的差异。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养较少。,（2）胎儿血液循环,胎儿血循环中均为混合血，但氧含量不同。脐静脉含氧量下腔静脉上腔静脉。 由于胎儿没有建立肺循环，肺循环阻力较大，且有动脉导管、卵圆孔存在，故胎儿血循环中右心压力高于左心压力，血液由右流向左。,新生儿血循环,胎儿娩出后，脐带结扎，终止了胎盘循环，肺扩张与通气，使肺循环阻力降低，肺循环开始，左心压力增高，改变了胎儿血流方向，新生儿的血流方向由左右。 卵圆孔:68周完全关闭. 动脉导管:闭锁为动脉韧带. 脐静脉:闭锁为静脉韧带. 脐动脉:与腹下动脉形成腹下韧带.,（二）胎儿生理特点,2、血液系统 （1）红细胞生成 产生:卵黄囊（3周末）、肝脏（10周）、脾、骨髓（足月） 数量：于妊娠32周，红细胞生成素大量产生，故妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.01012/L 特点：体积大，生命周期为成人的2/3。 （2）血红蛋白生成 原始血红蛋白胎儿血红蛋白 成人型血红蛋白 （3）白细胞生成 出现时间：妊娠2个月 数量：足月1.51092109 胸腺、脾脏产生：淋巴细胞,3、 呼吸系统,胎儿呼吸功能是由母儿血液在胎盘完成气体交换。胎儿出生前需具备呼吸道(包括气管直至肺泡)、肺循环及呼吸肌的发育，在中枢神经系统支配下能活动协调方能生存 孕11周可看到胎儿胸壁运动。 孕16周胎儿有足够的呼吸使羊水进出呼吸道，使肺泡扩张及生长，呼吸次数3070 次分。 。,1112周小肠有蠕动。 16周可吞噬羊水。 胆红素代谢： 肝功能不足，葡萄糖醛酸转换酶不足，胆红素主要由母亲肝脏代谢，仅有少部分胆红素可氧化成胆绿素排出肠道。胆绿素的降解产物可使胎粪呈黑绿色。,4、消化系统,5、泌尿系统,孕1114周时肾有排泄能力，孕14周胎儿膀胱内已有尿液尿液排入羊水中，成为妊娠中晚期羊水的重要来源。 B超可测量膀胱中的尿量，妊娠30周时每小时排尿约10ml，足月时约27ml，每天尿量约650ml。,6、内分泌系统,甲状腺是胎儿期发育的第一个内分泌腺，合成甲状素。 肾上腺发育最突出。 肾上腺、肝脏、胎盘共同合成雌三醇。 因此，测定孕妇血或尿液雌三醇值，已成为了解胎儿胎盘功能最常用的方法,7、生殖系统,妊娠6周时形成原始性腺， 女性性染色体为XX，原始性腺分化为卵巢； 男性性染色体为XY，原始性腺分化为睾丸。,第二节 妊娠期母体变化,妊娠分期,妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠1327周末 晚期妊娠：妊娠第28周以后,【妊娠期母体的生理变化】,一、生殖系统的变化 1. 子宫 子宫体 小到大 12周 Braxton Hicks 收缩 子宫血液 增加 血管变直 子宫颈 黏液栓，紫蓝色，变软 子宫峡部 从1cm到710cm,生殖系统的变化,1、子宫 （1）子宫体：增大变软 大小 容量 重量 非孕 753 5ml 50g 足月 3522 25 5000ml 1000g,原 因,妊娠前半期 雌激素、孕激素刺激 妊娠中期 机械性刺激 妊娠晚期 机械性扩张 ，宫体拉长宫壁变薄,形态与位置,早期 球型且不对称（着床部位子宫壁突出） 中期 子宫均匀对称超出盆腔，在耻骨联合上方触及 晚期 子宫右旋（左侧为乙状结肠）,血供,增加2040倍，足月血流400700ml/min. 其中胎盘绒毛间隙的血流400500ml/min.,Hicks收缩,孕14周起出现不规律子宫收缩。其幅度和频率逐渐增加， 但宫内压力15mmHg,不引起痛感，不使子宫颈扩张 称Hicks收缩。,子宫峡部,位于子宫体和子宫颈交界处，未孕时1cm，妊后变软，妊12周逐渐伸展拉长变薄，扩展为子宫腔的一部分，称为子宫下段。妊足月时可达710cm 。 产道梗阻引发子宫破裂多位于此。 孕期子宫颈血管增多伴水肿，外观肥大紫蓝色。 颈管腺体因受孕激素影响分泌增多，形成粘稠的粘液塞，有防止细菌侵入的作用。,宫颈,宫颈血管增多，组织血肿，着色变软。,宫颈腺体肥大、增生，粘液分泌增多，形成粘液栓，防止感染。 假型糜烂,2、阴道,阴道血管增多，急剧扩张，使阴道粘膜充血水肿呈紫兰色。 阴道粘膜增厚，皱襞增多，结缔组织变软，阴道变软，伸展性增加。 阴道上皮细胞增多，白带增多，阴道上皮糖原聚集，乳酸含量增多，使PH下降。,3、外阴,妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着； 大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。 小阴唇皮脂腺分泌增多。,4、卵巢,妊娠期略增大，停止排卵。 一侧卵巢可见妊娠黄体。 妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。 黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。黄体在妊娠3个4个月时开始萎缩。,5、输卵管,妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。粘膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时粘膜呈蜕膜样改变。,【妊娠期母体的生理变化】,二、乳房的变化 乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。腺泡增生使乳房较韧，乳头增大变黑，易勃起。 乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节(Montgomery tubercles)。 妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。 妊娠期虽有大量的多种激素参与乳腺发育，作好泌乳准备，但妊娠期间并无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。 于妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳(colosteum)。正式分泌乳汁需在分娩后。,【妊娠期母体的生理变化】,1. 心脏 2.心排出量 3.血压 4.静脉压,三、循环系统的变化,循环系统-心脏,位置：孕后期因膈肌升高，心脏向上、向前移位，心尖部左移。 容量：增加10 %。 心率：增加1015次/ 杂音：在心尖区、肺动脉区可听到吹风样收缩期杂音，心脏移位大血管扭曲，血流量增加，血流速度加快。,循环系统-心排出量,妊娠10周开始增加，至妊32周达高峰 左侧卧测量心排出量较未孕时约增加30%，每次心排出量平均约为80ml，此后持续此水平直至分娩。,循环系统-血 压,早、中期血压偏低，晚期偏高。 收缩压无变化，舒张压降低（外周血管扩张，血液稀释，胎盘动静脉短路）脉压加大。 体位影响血压，座位高于仰卧位。,循环系统-静脉压,静脉压明显增高。（盆腔血回流，下腔静脉的血量增加，而增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻）。易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。 孕妇长时间处于仰卧位，可引起回心血量减少，心搏量随之减少，出现眩晕、心悸、面白、出冷汗。称仰卧位低血压综合征。,四、血液的变化-血容量,血容量孕68周开始增加,3234周达高峰,维持至足月。平均增加3045%，约1500ml，其血浆75%（1000ml），红细胞1830%（500ml），因而致血液稀释，出现妊娠生理性贫血。 如妊娠合并心脏病，在妊娠32-34周、分娩期（第二产程）及产褥期最初3日之内，因心脏负荷过重，易发生心力衰竭。,血液的变化-血液成分,红细胞 血红蛋白 红细胞比容 妊娠 3.61012L 110gL 0.310.34 未妊娠 4.21012L 130 gL 0.380.47,红细胞下降，血红蛋白下降， 红细胞比容下降 应适当补铁。,白细胞,孕78周开始上升，30周达高峰， 1010912109L,主要是中性粒细胞增加，淋巴细胞改变不大。,凝血因子,凝血因子、均增加；凝血因子、降低。使血液处于高凝状态，对预防产后出血有利。 血小板无明显改变 血浆纤维蛋白原含量增加，改变红细胞表面负电荷，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快，可高达100mm/h。,血浆蛋白,血液稀释，妊娠早期降低，妊娠中期血浆蛋白为60g/L65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。,五、泌尿系统的变化,1、肾脏增大，肾血流量、肾小球滤过率增加。 2、糖尿：因为肾血流量增加，肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后出现糖尿。 3、肾盂肾炎：受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，肾盂轻度扩张，输尿管增粗，蠕动减弱，尿流减慢，易患肾盂肾炎。以右侧多见。,六、呼吸系统的变化,1、频率：20次/分，呼吸较深，以胸式呼吸为主（子宫增大，阻碍了隔肌的升降） 。 2、氧耗：增加2010% 。 3、呼吸道粘膜充血、水肿、增厚，易发生鼻出血，呼吸困难，抵抗力降低易感染。 4、声带水肿，声音嘶哑。 5、胸廓改变：前后径及横径加宽，肋隔角增宽，肋骨向外扩展，是胸廓周径增大。 6、肺通气量增加40%，有过度通气现象。,六、呼吸系统的变化,妊娠期肺功能变化有： 1、肺活量无明显改变。 2、通气量每分钟约增加40%，主要是潮气量约增加39%。 3、残气量约减少20%。 4、肺泡换气量约增加65%。 5、上呼吸道(鼻、咽、气管)粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染。,七、消化系统的变化,1、恶心呕吐：50%孕妇出现，多发晨起，一般维持至妊3个月。 2、胃酸反流：胃肠平滑肌张力下降， 贲门括约肌松弛，胃酸（内容物）反流至食管下部，产生烧灼感；胃酸的胃蛋白酶分泌量减少。 3、饱满、腹胀：胃蠕动减慢，排空时间延长，肠道气体积存。 4、便秘、痔疮：肠蠕动减慢，腹肌张力下降，易出现便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。 5、牙龈炎：因为雌激素刺激、缺钙，牙龈肥厚、充血、水肿，牙龈出血。 6、胆石病：胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积,八皮肤的变化,妊娠期垂体分泌促黑素，细胞激素增加使黑色素增加，还有雌激素、孕激素刺激，使黑色素增加，使孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴出现色素沉着，面颊部呈蝶状褐色斑，也称妊娠斑。,八、皮肤的变化-妊娠纹,子宫增大，肾上腺皮质激素分泌增加，腹壁皮肤张力加大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹，见于初产妇。经产妇多为旧妊娠纹呈银白色。,九、内分泌系统的变化,（一）垂体： 增生肥大，分泌促性腺激素，垂体生乳素。,九、内分泌系统的变化-促性腺激素减少,卵巢妊娠黄体、胎盘分泌大量雌激素和孕激素，对下丘脑及垂体的反馈作用使促性腺激素（促卵泡素、黄体生成素）分泌减少，所以妊期卵巢无卵泡发育成熟，也无排卵。,九、内分泌系统的变化-垂体生乳素,自妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，分娩前达高峰约200ug/L，为非孕时20倍。产后若不哺乳则3周降至非孕时水平，若哺乳80100天降至非孕状态。其作用促进乳腺发育，为产后泌乳做准备。,九、内分泌系统的变化,（二）肾上腺皮质 肾上腺皮质 分泌量明显增加。妊娠期肾上腺皮质束状带分泌的皮质醇增加3倍，大部分与皮质类固醇结合球蛋白结合，孕妇没有肾上腺皮质功能亢进的表现。 妊娠期肾上腺球状带分泌醛固酮明显增多，可对抗孕激素及心钠素的利尿作用而起保护作用。 妊娠期肾上腺皮质网状带分泌的睾酮增加，孕妇可表现为阴毛、腋毛增多增粗。母血中的睾酮不能进入胎儿循环。,九、内分泌系统的变化,（三）甲状腺 甲状腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均匀增大。 受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白 增加23倍。血循环中的甲状腺素增多，但游离甲状腺 素并未增多，所以孕妇通常无甲亢表现。 孕妇与胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。,十、新陈代谢的变化,1、基础代谢率：妊娠中期逐高，晚期增多1520%）。 2、糖类代谢： 妊娠期在雌、孕激素及胎盘催乳素的作用下，胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌旺盛，但雌、孕激素介导的外周靶细胞对胰岛素有拮抗作用。,3、脂肪代谢 妊娠期肠道对脂肪的吸收能力增强，血浆脂质、脂蛋白及载脂蛋白增加，使脂肪在向心部位存积增多。由于妊娠期能量消耗多，糖原储备少，如果能量过度消耗，如产程延长等，孕妇体内大量脂肪动员使血中酮体含量增加，发生酮尿症。 4、蛋白质代谢 孕妇对蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡。孕妇体内储备的蛋白质一半供给胎儿生长发育，另一半供给子宫、乳房增大及血红蛋白、血浆蛋白增多的需要。,十、新陈代谢的变化,5、水及矿物质代谢 妊期机体水分平均增加7升。 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。,十、新陈代谢的变化,6、体重的变化 妊娠12周内无明显变化，13周起平均每周增加350g，直至足月时体重约增加12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水，子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪堆积。,十、新陈代谢的变化,（十一）骨骼、关节和韧带,妊期可出现骨盆及椎间关节松弛，骶髂、骶尾及耻骨联合处关节活动度增加，韧带松弛。 由于子宫增大，重心前移，脊柱略向前凸，为保持身体平衡，头及肩向后移，腰部曲度增加，容易引起腰背酸痛。 一般来说孕妇无骨质变化，但在妊娠次数过多、过密，又缺乏VitD和钙时，可引起骨质疏松症。,【心理-社会调适】,惊讶和震惊 矛盾心理 接受 情绪波动 内省,为人父母的心理准备 确保安全 接受孩子 角色认可 奉献精神,【心理-社会调适】,第三节 妊娠诊断,妊娠分期,妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠1327周末 晚期妊娠：妊娠第28周以后,【妊娠诊断】,（一）病史与症状 停经 早孕反应 6周左右出现 HCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关 尿频,一、早期妊娠诊断,1停经 生育年龄妇女，平时月经周期规律，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠，若停经已达8周，妊娠的可能性更大。但停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。停经是已婚妇女或曾经有过性生活的育龄妇女可能妊娠的最早及最重要的症状，哺乳期妇女虽未恢复月经，仍有再次妊娠的可能。,一、早期妊娠诊断,2早孕反应 约有半数妊娠妇女于停经6周左右出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心、喜食酸物或厌油腻、轻度呕吐及流涎等现象，这为早孕反应，由于在早晨起床后较明显，所以又称晨吐。 恶心、晨起呕吐与体内绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)增多，胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关。 多于孕12周左右自行消失。,一、早期妊娠诊断,3尿频 妊娠早期，由于子宫增大压迫膀胱而引起。孕12周以后，子宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状会自然消失。,一、早期妊娠诊断,（二）诊断检查,1、体 征 （1）乳房的变化 从妊娠第8周起，孕妇自觉乳房开始增大，并有轻度胀痛，初孕妇较明显。乳头和乳晕着色加深，乳头周围有蒙氏结节出现。 在神经内分泌调节下乳房增大，孕妇自觉乳房轻度胀痛，查体见乳头乳晕着色加深，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。,1.体征 （2）生殖器官的变化 妊娠6-8周妇科检查阴道及宫颈松软，因充血而呈紫蓝色。 子宫增大变软. 黑加征(Hegars sign):妊娠68周时，由于子宫峡部变得非常柔软，双合诊检查时感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。 12周后子宫超出盆腔时，可在耻骨联合上方触及。,（二）诊断检查,妊娠早期-（二）诊断检查,2.辅助检查 妊娠试验 超声检查 B型超声显像法 超声多普勒法 宫颈粘液涂片检查 基础体温测定 黄体酮试验,1妊娠试验 因孕卵着床后滋养细胞分泌绒毛膜促性腺激素(HCG)，并经孕妇尿中排出，故可用免疫学的方法，测定血、尿中HCG的含量，以协助诊断早期妊娠。,2超声检查 （1）B型超声显像法(ultrasonography)。可见增大的子宫轮廓中有来自羊膜囊的圆形妊娠环，环的中间为液性暗区(羊水)；最早在孕5周时，妊娠环中见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊早期妊娠。 （2）超声多普勒法。用超声多普勒仪在增大的子宫区内，能听到有节律的单一高调胎心音，胎心率多在150160次分，可以确诊妊娠。最早在孕7周时用超声多普勒仪可听到胎心。,3宫颈粘液涂片检查,宫颈粘液量少，粘稠，涂片干燥检查不见羊齿状结晶而见到排列成行的椭圆体时，妊娠的可能性大。,妊娠期护理,4基础体温测定,具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降者，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上者，早期妊娠的可能性更大。,妊娠期护理,5黄体酮试验,利用孕激素在体内突然撤退时引起子宫内膜脱落出血的原理，对既往月经周期正常，可疑妊娠的妇女，每日肌内注射黄体酮20mg，连续35日，如停药37日内有阴道流血，则排除妊娠的可能；如超过7日仍未流血者，妊娠的可能性很大。,二 中、晚期妊娠评估,病史与体征 1.子宫增大 2.胎动 3.胎心音 4.胎体。 辅助检查 超声检查 , 胎儿心电图。,子宫增大,妊娠各周子宫底高度及子宫长度,胎动,妊娠1820周孕妇自觉胎动。 每小时约35次。,胎心音,妊娠1820周，用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音 用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音， 呈双音，如钟表的“滴答”声， 第一音与第二音接近，速度较快， 每分钟120160次， 妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到；妊娠24周以后以在胎儿背部听诊较清楚 子宫杂音：血液流过扩大的子宫血管，吹风样，频率与孕妇脉搏 一致。 腹主动脉：咚咚样，频率与孕妇脉搏一致。 脐带杂音：脐带血流受阻；吹风样，与胎心音频率一致。 胎动音：强弱不一，无节奏。,胎体,妊娠20周后，经腹壁可触及在子宫内的胎体，妊娠24周后更为清楚。可区分圆而硬有浮球感的胎头，宽而软形状不规则的胎臀，宽而平坦的胎背和小而不规则的四肢，从而判断胎产式、胎先露及胎方位。,【妊娠诊断】,2. 检查与体征 乳房的变化 妇科检查： 黑加征 子宫增大,早期妊娠诊断,【妊娠诊断】,3. 相关检查 妊娠试验 超声检查确诊方法 宫颈黏液检查 黄体酮试验 基础体温测定,早期妊娠诊断,【妊娠诊断】,1. 病史与症状 2. 检查与体征 子宫增大：了解胎儿宫内发育情况 胎动：妊娠1820周，3 5次/小时 胎心音：妊娠1820周，120160次/分 胎体,中晚期妊娠诊断,【妊娠诊断】,3. 相关检查 超声检查 胎儿心电图,中晚期妊娠诊断,第四节 胎姿式、胎产式、胎先露、胎方位,胎姿式,胎儿在子宫内的姿势称为胎姿式。 正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。,胎产式(fetal lie),胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。 两轴平行者称纵产式，约占9975； 两轴垂直时称横产式，约占025； 两者交叉呈一定角度，称斜产式。,横产式,【重要概念】,胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系 纵产式 横产式 斜产式,胎产式,胎先露,最先进入骨盆入口的胎儿部分 纵产式有头先露和臀先露 横产式为肩先露,横产式,【重要概念】,最先进入骨盆入口的胎儿部分,胎先露,头先露因胎头屈伸程度不同 分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露,枕先露,前囟先露,额先露,面先露,臀先露,胎方位(fetal position),胎方位(胎位)：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为。 各种先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露 枕骨 面先露 颏骨 臀先露 骶骨 肩先露 肩胛骨,头先露因胎头屈伸程度不同 分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露,枕先露,前囟先露,额先露,面先露,正常胎位,【重要概念】,胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系,胎方位,纵产式,横产式,头先露,臀先露,面先露,枕先露,枕左前 枕左横 枕左后 枕右前 枕右横 枕右后,颏左前 颏右前,骶左前,骶右前,肩先露,胎 产 式 胎 先 露 胎 方 位 的 关 系,预产期的推算,推算方法是从末次月经的第一日算起，月份减3或加9，日数加7。 例如，末次月经是2010年4月24日，预产期应为2011年1月31日。 妊娠是卵子受精后在母体内发育的过程，共40周，280日。由于卵子受精日期的判断很难绝对准确，一般根据末次月经(1ast menstrual period，LMP)来推算预产期(expected date of confinement，EDC)。,【预产期的推算】,阳历日期计算方法 末次月经（LMP） 年月日 3月 7日 预产期（EDC） 阴历计算方法为日数加15,如果某孕妇记不请她的LMP，怎么办呢？,？,早孕开始的时间,胎动开始的时间,子宫底高度,第五节 产前护理评估,产前检查是监护孕妇的重要方式。 产前检查的时间应从确诊为早孕时开始。 于2036周期间，每4周检查一次。 自妊娠36周起每周检查一次。,（一）围生期定义 围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长 35cm）至产后1周。 围生期：从妊娠满20周（即胎儿体重500g或身长 25cm）至产后4周。 围生期：从妊娠满28周至产后4周。 围生期：从胚胎形成至产后1周。,【护理评估】,（二）内容 早孕 确定妊娠 全面体检 中孕 胎儿生长 初次胎动 B超检查 晚孕 胎儿生长 胎儿监护,【护理评估】,【护理评估】,1. 一般资料 2. 家族史 3. 既往史 4. 月经、婚育史 5. 本次妊娠经过,健康史,【护理评估】,1. 全身检查 2. 产科检查 （1）腹部检查 （2）骨盆测量 （3）阴道检查 （4）肛诊 3. 辅助检查,身体评估,【护理评估】,（1）腹部检查 视诊 四步触诊 目的 方法 听诊,身体评估,【护理评估】,（2）骨盆测量 骨盆外测量 髂棘间径 伸腿仰卧位 髂前上棘外缘 2326cm,身体评估,【护理评估】,（2）骨盆测量 骨盆外测量 髂嵴间径 伸腿仰卧位 髂嵴外缘 2528cm,身体评估,【护理评估】,（2）骨盆测量 骨盆外测量 骶耻外径 左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲 第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点 1820cm,身体评估,【护理评估】,（2）骨盆测量 骨盆外测量 坐骨结节间径，又称出口横径 仰卧位，两腿屈曲，双手抱双膝 两侧坐骨结节内侧缘间距 8.59.5cm,身体评估,【护理评估】,（2）骨盆测量 骨盆内测量 对角径 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点 12.513cm 坐骨棘间径 两侧坐骨棘间的距离 10cm,身体评估,【护理评估】,心理-社会评估 高危因素评估 相关检查,【护理诊断/问题】,1. 孕妇 便秘 与妊娠