分析：乳头肌室早消融1例ppt课件.ppt

李枫,三维Carto系统指导下的 乳头肌室早消融1例 -操作技术和选择策略,病史摘要,现病史 患者，女性，28岁； 以“反复心悸1年”为主诉入院； 动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。 既往史 无高血压，无糖尿病史。,心电图,两种形态QRS 左后乳头肌室速？ 室速多出口？ 左后分支与左前分支 间隔组折返，出口？,动态心电图 符合左室后组乳头肌室早,心脏彩超,左室舒张末内径45mm LVEF63,诊断和治疗,入院诊断 心律失常 频发室性早搏；短阵室速。 治疗策略 拟行室早射频消融术,标测和消融,标测靶点：左室后乳头肌 路径: 右股动脉 使用器械： 采用三维电解剖标测 Carto 3系统 导管采用3.5mm Smart Touch泠盐水灌注导管蓝把。 导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。 建模： 采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图 （滤波30-400Hz） 标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。,术中记录主要早搏图形,三维标测标测室早最早激动点,领先体表起始25ms； 单极呈qS型；,RAO 300,LAO 450,消融策略,如何设置功率和放电时间？,功率设置3040W； 温度43 ； 灌注1720ml/min； 压力 10g； 单元放电时间90-120S。 20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。,消融,在最早点处消融，43、35W， 盐水流速17ml/min，消融有效,LAO 450,RAO 300,进一步标测,领先体表起始26ms； 单极呈qS型； 双极信号前有特殊电位,静滴异丙肾上腺素，室早重新出现 多出口？导管向乳头肌基部标测。,联合：起搏标测二者形态高度一致,起搏形态,原发形态,起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。,第2次消融,在最早点处消融，43、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失,RAO 300,LAO 450,反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。,术后心电图,术后心电图,小结,1. 根据体表心电图形态大致确定是何种乳头肌VA。 2. 结合影像、三维、起搏标测及激动标测大致确定靶点范围。 3.心内标测：激动标测，参考起搏标测结果。 4.在靶点附近反复调整导管 （1）寻找最早激动点； （2）导管的压力参数，在压力满意且数值稳定时放电消融。 （3）当激动通过束支形成折返环时，可能出口远离折返环。,讨论：左室后组乳头肌室早的标测与消融,1.LV-PPM后组 ECG特征 及如何与ILVT鉴别？,乳头肌起源的室早/室速的心电图表现,1.左室乳头肌分为后组和前组： 2.下列表现，高度提示乳头肌室早： V1呈右束支阻滞，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-V3极向多。 后组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴左偏。 前组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴右偏。 这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。,乳头肌起源的室早/室速的心电图表现,3.左室后组乳头肌室早特征： 后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。 II III AVF导联负向可以确定为后组乳头肌起源。 4.左室前组乳头肌室早特征： 前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。 导联与V6导联QRS波呈rs形； 导联呈rs或Rs；导联QRS波呈qR ，R波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形； 在心电标测上有什么特点?,2.消融导管位置与解剖位置的定位？,解剖位置对比和建模?,前组乳头肌,LAO位,3.乳头肌室早标测技巧？,（1）靶点图的判断？ -靶点是否存在P电位？ -如何区别乳头肌电位？,PMVA患者中仅约一半在乳头肌与心肌交接区记录到浦肯野电位，与分支型室速相比，其浦肯野电位距局部QRS的距离较短（1017 ms vs. -295 ms，P0.01）； Doppalapudi等研究结果显示，乳头肌起源室早在所有靶点： 窦性心律时可记录到浦肯野电位 P领先于局部心室肌电位， 但发生室早时局部心室肌电位领先于浦肯野电位 P。 Yamada认为虽然在PMVA成功消融靶点的局部双极电图能记录到尖峰样电位，但此尖峰样电位代表的是室性心律失常时乳头肌局部的心室电位，而非浦肯野电位。,3.乳头肌室早标测技巧？,（2）激动标测和起搏标测如何选择？ 通常对于局灶起源的室早可以采取起搏标测策略。然而，乳头肌起源室早起搏标测并不可靠。 （3）乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因,乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因： .存在共同出口：乳头肌室早起源可能远离乳头肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳头肌柱体起搏可能体表心电图形态表现一致，但是消融有效靶点可能远离其共同出口； 激动邻近组织：由于乳头肌结构复杂，且与周围组织联系密切，很难保证稳定贴靠乳头肌而不激动邻近组织； 有时起搏输出功率不同，起搏形态也可能不同，从而影响判断。,左室后组乳头肌室早/室速鉴别,左后分支型室速， 二尖瓣环靠近后间隔处的室早， 左侧后室间沟（后十字交叉）邻近部位的室早 通过电生理标测，很容易排除这些部位的室早。 由于乳头肌基底部较宽大，有时标测很困难。,4.左后乳头肌室早消融技巧？,（1）消融能量的问题、消融深浅的问题？ （2）导管的贴靠判断？ -导管的移位问题？ （3）如何避免术后的乳头肌功能失调 导致的二尖瓣返流加重