继发性高血压和原发性鉴别点ppt课件.ppt

宁波市第一医院 心脏中心 王胜煌（教授、主任医师）,原发性和继发性高血压的鉴别要点 -附病例报告4例,2019/8/13,2,一、概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。 近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。,2019/8/13,3,二、继发性高血压的常见病因,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肾性高血压：肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓 多种内分泌疾病：肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；甲亢、桥本氏甲状腺炎；垂体瘤；肾素分泌瘤 心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等 神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征,2019/8/13,4,三、继发性高血压的常见临床特点,发病年龄20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症 降压药物疗效差、血压难于控制 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,2019/8/13,5,四、临床检查：实验室检查,血常规：红细胞增多？肾性贫血？ 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态 尿蛋白：24小时尿蛋白定量 血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况） 尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛） 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 肌酐：评估肾功能 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、 风湿、自身抗体 对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况,2019/8/13,6,四、临床检查：器械检查,心电图 肾上腺增强CT 肾动脉CTA或肾动脉造影 主动脉CTA 心脏B超 眼底检查 24小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。,2019/8/13,7,五、继发性高血压的治疗,针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择,2019/8/13,8,七、病例报告：,病例一：,患者男性，70岁，退休工程师。 主诉：“反复头晕30余年，加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。 既往史及现病史：有高血压病史30余年，起初间断服用“复发降压片、珍菊降压片”等，自诉血压控制尚可。近5年来血压升高明显，波动于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。 1周前头晕加重，渐出现胸闷气促，2天来夜间不能平卧，稍活动即胸闷气促发作。,1. 临床资料：,2019/8/13,9,入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。 化验检查： 空腹血糖：4.8mmol/L 、餐后2h： 10.23mmol/L 血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L 肾功能：BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常 肌钙蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性 心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。 心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。 上腹部B超：肝光细密、余未见异常。,2019/8/13,10,2.入院诊断,高血压病（3级 极高危组） 高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级） 慢性肾功能不全 2型糖尿病？,2019/8/13,11,3.治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5g/kgmin，血压渐降至160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于160-200/100-120mmHg。 口服药物： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn 速尿片 20mg bid 安体舒通片 20mg bid 倍他乐克片 12.5mg bid 安博维片 150mg qd 拜新同片 30mg bid 高特灵片 1mg qn 阿托伐他汀钙片 20mg qn,血压仍控制不佳,2019/8/13,12,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？,顽固性高血压的定义：除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。 患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。 顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。 应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,2019/8/13,13,顽固性高血压的原因：,1.确立是否真正的耐药： 血压测量方法准确性 降压药物依从性、剂量、服药时间 除外继发性高血压 2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的） 3.确立靶器官损害的程度 4.联合治疗：观察预后,2019/8/13,14,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性 黑人 高龄 肥胖 摄盐过多（大于6g） 饮酒（过量每日超过100mg酒精） LVH 合并糖尿病、肾脏病 合并冠心病 合并OSA 其它药物因素（与降压药物相互作用）,2019/8/13,15,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析： 该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。 入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。 在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。,2019/8/13,16,检查结果：,胸部CT平扫：未见异常 肾动脉CTA、肾上腺增强CT：未见明显异常 冠状动脉造影：前降支中段见长段70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。 主动脉CTA：胸主动脉重度狭窄。,2019/8/13,17,主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄,2019/8/13,18,修正诊断：,1. 高血压病（3级 极高危组） 高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级） 继发性高血压 胸主动脉狭窄 慢性肾功能不全 2型糖尿病（行糖耐量试验确诊）,患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。,2019/8/13,19,出院前相关指标：,复查Pro-BNP：326pg/ml 肾功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l 电解质：正常 血糖血脂：均大致正常,出院带药物： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn 速尿片 20mg bid 安体舒通片 20mg bid 倍他乐克片 12.5mg bid 安博维片 150mg qd 拜新同片 30mg bid 高特灵片 1mg qn 阿托伐他汀钙片 20mg qn 拜糖平片 50mg tid 二甲双胍片 0.5 tid,2019/8/13,20,患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。 3个月后（2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。 入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。 患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。 决定给患者主动脉支架植入术。,2019/8/13,21,手术过程：,术前造影与测压： 手术前狭窄病变近端压力分别为：190/70mmHg， 病变远端压力为：70/50mmHg， 收缩压压差为：120mmHg。,2019/8/13,22,双球囊扩张,双球囊扩张后狭窄病变近端压力为150/90mmHg； 病变远端压力90/70mmHg； 收缩压压差降至60mmHg。,2019/8/13,23,球囊扩张后造影 支架定位,2019/8/13,24,支架释放后高压扩张 支架释放后效果,2019/8/13,25,图8. 支架植入后造影,支架释放后狭窄病变近端压力为120/90mmHg； 病变远端压力为110/80mmHg； 收缩压压差为10mmHg。 （根据压差变化判断该手术成功）,2019/8/13,26,术后血压及有关临床指标变化 术后血压测量显示： 双上臂血压：130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg 踝肱指数：双侧均为0.94 术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。,2019/8/13,27,病例二：,患者女性、24岁，因“发现血压升高2月，头痛1天”入院。 入院查体：BP210/120mmHg，HR110次/分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。 入院后给予泵注硝酸甘油（NS50ml硝酸甘油10mg），血压渐降至160/90mmHg，患者头痛明显，给予甘露醇125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。,临床资料：,2019/8/13,28,入院后相关化验检查：,肝、肾功能、电解质：均正常 尿常规：蛋白+、病理管型阴性 血常规、粪常规：均正常 甲状腺功能：均正常 风湿全套：均正常 肿瘤全套：均正常,尿四联蛋白： 微量白蛋白：3.74mg/dl、 尿转铁蛋白：0.23mg/dl、 尿免疫球蛋白：1.18mg/dl 尿微球蛋白：1.18mg,胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围,2019/8/13,29,辅助检查：心脏B超,2019/8/13,30,肾素血管紧张素系统化验,2019/8/13,31,治疗经过：,根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。 入院后诊断：高血压3级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。 入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。 入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。,2019/8/13,32,肾动脉CTA,2019/8/13,33,修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压 、高血压急症、高血压脑病 肾动脉狭窄介入治疗。 术后：术后血压恢复至正常，比索洛尔逐渐减量至2.5mg（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。,2019/8/13,34,肾动脉介入手术过程,肾动脉造影,肾动脉球囊扩张,球囊扩张后造影,为什么未植入支架？,2019/8/13,35,肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。 原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。 临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高 肾动脉狭窄诊断可能的线索：30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。 治疗：药物治疗、介入治疗。 纤维肌性发育不良：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见（为男性4倍），在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。,2019/8/13,36,病例三：,老年男性，65岁。 因“反复胸闷、头晕2月”入院。 病史：发现血压升高2月余，最高血压180/110mmHg。20余天前突发胸闷、头晕到北仑区开发区医院就诊，后住院治疗，住院期间发现血压显著升高180/100mmHg，经降压治疗后血压控制可（倍他乐克、科素亚），住院期间胸闷、头晕反复发作，转至我院。 出院诊断：高血压病 （高血压3级 极高危组）、高血压心脏病、心功能不全、颈动脉硬化、慢性气管炎、高尿酸血症。,2019/8/13,37,入院后治疗过程,入院后因血压未显著升高（科素亚、倍他乐克降压治疗），同时给予营养心肌、扩张冠脉等治疗（调脂、控制室率） 化验检查：肝、肾功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。 冠脉造影：右冠近段30-40%偏心狭窄病变，前降支、回旋支管腔光滑，未见狭窄。 入院诊断：高血压病（高血压3级 极高危组） 高血压心脏病 心功能II级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化、慢性气管炎、动脉硬化、高尿酸血症。,2019/8/13,38,心脏B超检查,2019/8/13,39,入院第7天患者出现血压显著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降压。 第8天出现房颤伴快室率（110-150次/分）、频发室早，泵注可达龙300mg后心率减慢（70-100次/分，血压140/70mmHg）。 晚间17时30左右，监护显示血压230/120mmHg，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数分钟后血压降至60/40mmHg，患者头晕、大汗淋漓，立即停用，数分钟后血压再次升至230/130mmHg（1小时内血压反复波动），改为硝酸甘油5mg泵注（血压波动仍十分显著），后请示王主任后，给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度，给予安定镇静后患者睡眠3小时（血压大致正常），凌晨5时左右血压再次大幅波动，给予严密观察血压，根据病情考虑嗜铬细胞瘤，急诊行肾上腺增强CT。结果提示左侧肾上腺肿瘤，给予转至ICU继续药物治疗。,2019/8/13,40,肾上腺增强CT,4.55.0cm大小肿瘤,2019/8/13,41,监护病房治疗：补充生理盐水1000-1500ml，哌唑嗪0.5mg，tid/bid。 血管紧张素II：203.49pg/ml；肾素6.03ug/ml/h；醛固酮120.39pg/ml 肾动脉、肾静脉B超：未见异常。 择期行肾上腺肿瘤手术治疗。,2019/8/13,42,病例四：,青年女性，29岁。 主诉：“发现血压升高3年”。 病史：3年前因晕厥1次后在医院就诊时发现血压升高明显，当时血压150/100mmHg，之后血压未监测，1年前因流产后出现头昏、肢体乏力，就诊时测量血压180/110mmHg，之后间断服用倍他乐克治疗，血