课件：帕金森叠加综合征-.ppt

帕金森叠加综合征,一、概念,帕金森病 帕金森综合征 帕金森叠加综合征,一、概念,帕金森病是中老年人的慢性神经系统退行性疾病，主要是中脑的黑质神经元变性，使纹状体神经递质多巴胺减少所致,帕金森病早期征兆,嗅觉减退、便秘 静止性震颤 移动或行走困难 动作变慢、写字渐小 手臂摆幅小、面具脸 抑郁 睡眠障碍,帕金森综合征,一组在病理、发病机制、临床表现、诊断和药物治疗等方面既有许多不同之处，又有许多相似之处的临床综合征群,帕金森叠加综合征,具有典型的帕金森病症状和体征，又伴有其它神经系统损害的症状体征的一组临床综合征,二、PD与PDS分类,1、原发性帕金森病 （1）帕金森病 （2）少年型帕金森病,2、继发性帕金森综合征 （1）感染：脑炎 （2）药物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪 （3）毒物：甲醇、CO （4）血管病 （5）外伤 （6）其他：甲状腺功能减退、肝性脑病,3、遗传变性性帕金森综合征 （1）常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD) （2）亨廷顿病 （3）肝豆状核变性 （4）苍白球黑质红核色素变性（HSD） （5）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性 （6）家族性基底节钙化 （7）家族性帕金森综合征伴周围神经病 （8）神经棘红细胞增多症,4、帕金森叠加综合征 （1）进行性核上性麻痹（PSP） （2）多系统萎缩 （3）帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化征 （4）皮质基底神经节变性（CBGD） （5）偏侧萎缩偏侧帕金森综合征 （6）阿尔兹海默病,comparison of parkinsons and parkinson-plus disease,多 系 统 萎 缩,一、概念 一组原因未明的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病 亚型：Shy-Drager综合征(SDS)、橄榄体桥脑小脑萎缩（OPCA）、纹状体黑质变性(SND),多系统萎缩三种疾病的临床特点比较,Shy-Drager综合征,1961年Shy和1962年Drager首先进行了本病的病理报道，因此称为Shy-Drager Syndrome(SDS),病因,变性疾病，病因不明。神经胶质细胞和神经元存在包涵体，可能是其病因,病理,部位主要在胸腰髓的中间外侧柱的交感神经细胞、脑干及骶髓的副交感神经细胞、节前交感神经细胞及节前后纤维，其次黑质、苍白球、壳核、小脑、下橄榄核、锥体束及脊髓前角细胞等，胸脊髓的中间外侧柱和迷走神经背核变性,病理,表现主要为弥漫性神经元变性，反应性神经胶质增生。病变常从骶段开始逐渐上升 少突胶质细胞、神经元中存在嗜银包涵体是基本病理改变,发病机制,由于节前交感神经元的变性，患者直立时生理调节障碍，血浆中去甲肾上腺素含量没有相应增加，因此没有代偿性的心率增快和周围血管收缩，导致回心血量骤减，心排除量减少，脑灌注不足而晕厥 Onuf核位于第二骶髓前角支配括约肌，SDS患者出现排尿障碍和阳痿,临床表现,直立性低血压：症状表现为 头重脚轻、头晕、视力模糊、乏 力、恶心、认识能力下降、心悸、颈后和后肩背部疼痛、头痛 ，长时站立易出现症状，晕厥前无面色苍白、恶心多汗等症状,临床表现-其它自主神经症状,性欲减退或阳痿 尿频、尿潴留或尿失禁 大便秘结、失禁或便秘 出汗减少或无汗 瞳孔不等大，光反应迟钝 迷走神经核受累出现吞咽困难和心跳骤停,临床表现,小脑症状：多发生在自主神经症状以后，可有眼震，意向性震颤、共济失调、小脑性语言,临床表现,锥体外系表现：帕金森样症状，如面具脸，肢体僵硬动作减少，步态前冲，肌张力增高，姿势反射障碍。有患者出现肌纤维颤搐,临床表现,锥体系：腱反射亢进，病理反射阳性，假性延髓麻痹，肌电图可表现为前角病变 精神智能：情绪低落、悲观失望。智能改变较轻，个别表现为痴呆,临床表现,累及疑核者可有声带麻痹，全声带麻痹可出现气道梗阻。可有异常的鼾声、喘鸣和睡眠呼吸暂停 感觉障碍：极少数患者出现感觉障碍，包括嗅觉丧失，味觉障碍，震动觉减退,临床表现-病程,发展到生活不能自理和卧床约8年。一般710年内死亡 主要死因心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、感染和休克,辅助检查,血去甲肾上腺素正常，直立时不增加，尿去甲肾上腺素水平降低 皮下注射拟副交感能药物显示泪液唾液发汗增加 皮肤化痕试验：减弱或消失 尿流动力学：膀胱内压减低，逼尿肌反应亢进 压迫颈动脉窦：无心率降低,辅助检查,肛门括约肌肌电图：神经源性损害 肢体肌电图：神经源性损害 心电图：心动过速或过缓，心率失常，QT间期延长 头颅MRI：脑干、桥脑萎缩，环池和四叠体池扩大,诊断,中年缓慢起病，逐渐进展，男性多 查体自主神经受累的表现 伴锥体外系、锥体系受累的症状和体征 实验室检查支持自主神经系统受累 影象学有脑干小脑的萎缩 除外其他原因引起的直立性低血压,鉴别诊断,1、非神经因素引起的直立性低血压 1）抗高血压药，利尿剂，三环和四环抗抑郁剂， 左旋多巴 和多巴胺激动剂，NMDA拮抗剂 2）血管容积不足摄入液体不足，脱水，慢性肾功能不全，血液透析，慢性肝功能不全 3） 心排出量降低，心搏暂停，心力衰竭，心律失常，主动脉瓣/二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎 4）内分泌疾病：甲状腺机能减退，甲状腺机能不全，垂体前叶机能不全,鉴别诊断,2、其他神经因素引起的直立性低血压 1）多发性周围神经病：糖尿病，GuillainBarre 综合症，淀粉样变性、酒精中毒性、卟啉病 2）脊髓病变：脊髓外伤、空洞症、横贯性脊髓炎,鉴别诊断,3、帕金森病 4、多系统萎缩中的SOPCA SND 5、进行性核上性麻痹 6、泌尿科疾病：前列腺增生症,治疗,原则：无症状者不必治疗；有症状者应治疗提高直立时的血压水平；对症治疗：减少夜间尿量；注意呼吸道状况，慎用镇静剂,治疗措施,心理治疗：悲观失望、情绪低落鼓励，教会患者自我保护动作 物理治疗：头抬高15-20，起床宜慢，弹力袜、腹带 高盐饮食：每日盐入量较正常人增加4克，即达810克，适当大量饮水,治疗措施,激素类药物 9-a-氟氢可的松；增加水钠潴留，开始0.1-0.3mg，以后每日可1.0mg，根据血压调整用量，副作用为低钾与低镁 非激素类抗炎药：抑制前列腺素的合成 消炎痛75-150mg，布洛芬400mg,治疗措施,拟交感类药物：麻黄碱、苯丙胺、阿拉明 a1肾上腺能受体激动剂，米多君（管通）：使动静脉一起收缩，增加外周阻力，提高血压。不良反应有尿潴留、卧位高血压、瞳孔扩大、头皮发麻、胸部不适、肢端疼痛,治疗措施,利他林：提高大脑的兴奋性 促红素：增加红细胞数量和血容量 中医治疗：升脉饮、补中益气汤、升脉稳压汤,纹状体黑质变性 （SND）,于1961年由Adams首先提出，帕金森病患者尸检发现黑质、壳核、尾状核及苍白球神经元的缺失和胶质细胞的增生,病理,壳核萎缩，镜下见壳核和尾状核神经元脱失、细胞内有色素颗粒、胶质增生、有髓纤维减少。5%患者黑质神经元Lewy小体,临床表现,年龄：4570岁，平均62岁，病程38年 特点：具帕金森病的某些特点，但发展较快，多数对左旋多巴不敏感,临床表现,单纯型SND：以帕金森综合征为唯一的临床表现，主要表现为运动不能和肌强直，极易误诊为PD 混合型SND：除上述PDS症群外，伴有小脑和自主神经功能损害的症状和体征,临床表现,自主神经功能损害：最早出现的是性功能障碍，最重要的表现是排尿障碍71的患者有尿失禁，30有尿潴留 小脑症状： 肢体共济失调（35），共济失调步态（23），眼球震颤（18），意向性震颤（11）,临床表现,其他症状：锥体束征，吞咽和语言障碍 ，肌阵挛，呼吸节律异常和睡眠呼吸暂停综合征,影象学,壳核萎缩，MRI T2信号降低，程度与强直正相关 18F-dopa PET显示豆状核摄取减少，尾状核摄取也明显减少,鉴别,根据肌强直、运动减少、构音障碍 等，对左旋多巴不敏感，MRI显示壳核明显萎缩与帕金森病 鉴别。确诊需病理检查,治疗,左旋多巴类制剂、多巴胺受体激动剂等效果欠佳。30的患者早期对左旋多巴类制剂有效,橄榄体桥脑小脑萎缩,主要小脑、脑干、脊髓的变性 分型：遗传型和散发型,病因和发病机制,病毒感染；代谢缺陷；基因缺陷 基因水平分型为SCA1 、SCA2 、SCA7型,病理,小脑、桥脑、橄榄核萎缩，胶质增生 小脑Purkinje细胞脱失 橄榄脊髓束、皮质脊髓束、脊髓小脑束变性 黑质、苍白球、红核变性,临床表现,小脑症候群：为起始症状，多从双下肢开始，表现为小脑性共济失调步态 帕金森样症状：运动不能、肌强直及各种形式的震颤,临床表现,不自主运动：肌阵挛、肌挛性斜颈、舞蹈跳跃动作 智能障碍：中晚期 锥体系症状：4650,临床表现,脊髓和周围神经症状 自主神经损害的症状：阳痿，尿失禁、便秘 眼部症状：眼球活动障碍,检查,影象学：橄榄体、桥脑、小脑萎缩 眼震电图：眼追踪运动障碍，扫视运动减慢,治疗,拟胆碱能治疗：毒扁豆碱 渐加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反应：流涎、瞳孔缩小、出汗、胸闷、平滑肌痉挛 多巴胺替代 预后：5-10年生活不能自理,进行性核上性麻痹,1964年Steele、 Richardson等首先进行临床和病理分析并提出 特点：PD症状群+同向凝视麻痹+平衡障碍，对左旋多巴反应差,病因,不清楚，多生活在农村，杀虫剂等有机溶剂，饮用井水（重金属）是PSP的危险因素,病理,主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经元减少伴星形细胞增生、神经元纤维缠结和颗粒空泡变性,生化,胆碱能系统：胆碱能神经元广泛破坏，主要位于纹状体、脑干及皮层下 多巴胺能系统：尾状核、壳核多巴胺降低 铁和自由基：黑质和纹状体中非结合的铁离子增加,临床表现,核上性凝视麻痹：早期表现为两眼意向性及追随性下视麻痹，上视受限，逐渐进展成完全性垂直性凝视麻痹（与顶盖前区、中脑被盖灰质病变有关）,临床表现,PD样表现，姿势平衡障碍，痉挛性构音障碍，吞咽困难，中轴肌张力增高，缺乏静止性震颤 认知功能障碍，以记忆障碍为主 易伴发抽搐、睡眠减少、抑郁 生存期6年左右,影像学,PET:额叶、皮层下葡萄糖利用率下降 SPECT:额叶脑血流下降明显，优势半球减少30% CT和MRI:中脑背盖、上丘、桥脑、颞叶萎缩，四叠体池、三脑室后部增大,诊断标准,必须具备的条件：1、40岁以后起病，2、进行性病程，3、运动减慢，4、核上性凝视麻痹：水平或垂直注视麻痹 加以下6项中的3项：1、吞咽困难或构音障碍，2、躯干肌强直重于四肢，3、颈部呈伸位，4、震颤轻或缺乏，5、早期有经常跌到或步态异常，6、对左旋多巴反应差,诊断标准,排除诊断：1、小脑的体征，2、无法解释的多发周围神经病，3、原发性植物神经功能障碍 核上性凝视麻痹的标准：1、主动的凝视小于15度，2、头眼反射存在。或者有以下2项：1、主动向下的凝视减慢，2、垂直的前庭眼球反射性抑制减弱,治疗,多巴胺能类 抗抑郁药：用于抑郁患者，还可改善姿势障碍 胆碱能：毒扁豆碱12mg/日,对记忆、睡眠有帮助 脑组织（肾上腺髓质）移植：似有短期疗效,帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征（PDALSC）,关岛帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征是一种仅见于西太平洋沿岸地区的地方性神经系统变性病。临床上以肌萎缩侧束硬化、帕金森综合征、痴呆为主要表现，多于中年以后发病,病因,苏铁树种子 饮用水中钙、镁的含量低而铝的含量相对较高 本病的家族倾向性明显 可能与病毒感染有关,病理,大脑皮质萎缩，以额颞叶最明显 NFTs形成分布广泛，既可见于大脑皮质、海马，也可见于皮质下结构 上下运动神经元变性，脊髓前角细胞及脑干下部运动神经核神经元脱失,临床表