医院的必备制度

Error! Reference source not found.请输入文档标题请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。请输入公司名称58目 录病案质量管理制度.2患者知情同意告知制度.4会诊制度及流程.5肛肠类手术分类目录.7手术安全核查制度.8手术分级管理制度.9手术医生资质准入制度及审批程序.14医院手术医生资质准入审批表.17手术知情同意制度.18术前讨论制度.21死亡病例讨论制度.23危重病人抢救制度.24麻醉前知情同意制度.28疑难病例讨论制度.30医嘱制度.31临床科室查房制度.32临床科室值班、交接班制度.33三级医师查房制度.34首诊负责制及临界病例管理的规定.36抗菌药物分级管理制度.37抗菌药物分级使用原则.38抗菌药物分级管理目录.39医疗技术分级管理制度. .48华通肛肠医院手术医师管理档案手术安全核查表医院手术分级授权动态管理审核表病案质量管理制度 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度： 一、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 三、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。 2、根据本院实际情况出院病历5天内上交病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。 3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。四、关于病历首页填写的相关规定： 1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。 注：从即日起病案质量管理按此规定执行。患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。会 诊 制 度 及 流 程一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊二、会诊工作流程1、科内会诊：由患者的经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。2、科间会诊：科间会诊由经治医师书写会诊申请单，上级医师签字同意后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务（一般要在2天内完成）。并写会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。3.急诊会诊：一般会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。4、院内大会诊：院内普通大会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病例，陪同病员到院外会诊，也可将病例资料寄发有关单位，进行书面会诊。三、会诊文书书写要求：所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录；大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。四、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归（转院、出院）后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师，由医务科组织的大会诊要将书面反五、会诊制度分类：按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊不超过48小时完成。六、会诊人员资质：正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。肛 肠 类 手 术 分 级 目 录序号手术名称级别备注1直肠乙状结肠镜检查二级2肛周脓肿切开引流术二级3肛瘘切除术二级4肛门裂切除术二级5肛门肿瘤切除术二级6肛门病损切除术二级7内痔二级8外痔二级9混合痔二级10肛瘘挂线结扎术二级11121314151617手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内（含2年）者，可实施一级手术。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。（二）急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按我院医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定审批。（五）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写重大手术申请单，签字同意后报医务科审核，由业务副院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交质量安全委员会或医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重大医疗事故争议的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、新技术、新项目、科研手术。四、手术范围及要求根据我院为三级甲等综合性医院级别，手术科室在完成各级常规手术基础上，应注重质量水平的提高，重视围手术期的准备和处理，特别要侧重三、四级手术，手术科室每年应统计三、四级手术比例，医院将以此作为考核各手术科室发展规划标准之一。五、管理要求（一）各手术科室应参照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行），根据各科室实际工作能力和水平，制定本科室手术分级目录，上报医务科备存。要严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。若遇超范围急诊抢救手术，在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医院医务主管部门考核后裁定。（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。（三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。手术医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术医师资质准入制度管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。 1、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应手术科室专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。 2、委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。 3、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。 二、手术分类及医师资质准入范围和标准 （一）手术分类 根据河北省医疗机构临床各科室手术分类（暂行）制定，结合我院系二级甲等医院，手术范围为乙丙丁各类手术。 1、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术； 2、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术； 3、丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见手术 （二）各级医师手术分级（见医院手术分级管理规范） （三）手术医师资质准入审批标准 1、乙类手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上。 2、丙类手术：由主任医师或副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。 3、丁类手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练。 （四）特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质。 2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。 3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 三、手术医师资格准入审核程序 （一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。 （二）科室评审小组意见 各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 （三）医院专家小组审定结合科室意见，由医教科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。 （四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。 四、手术医师资质准入管理制度 （一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 （二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 （三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 （四）特殊情况的处理 1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后及时参加手术。 2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。 3、介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。 附：手术医生资格准入审批表医院手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格专业拟申请准入资格专业等级等级申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：专家小组审定意见：组长：管理委员会审核：主任： 手术知情同意制度 诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：一、72小时谈话制度1、主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。2、记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、高值耗材的使用与选择、患者本人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。 二、术前、术中、术后谈话制度1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。3、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。4、手术记录应在手术后24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。三、麻醉术前谈话制度需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。4、 特殊检查（治疗）知情同意制度5、 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。肿瘤手术如果需要根据术中冰冻病理诊断来决定手术方式的，手术前要向患方充分说明（包括冰冻病理诊断可能的误差）2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、需要使用血与血制品的，手术前应向患方充分说明风险和利弊，以及其它可选择的办法、费用，及其它对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。输血等知情同意书应按规定签署，并告知病人签署知情同意书。五、在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。六、对新入院患者，经治医师必须在入院后即与患者或患方代表签署知情选择书、患者授权书。术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。1、 凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。2、 讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。3、 术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。4、 术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。5、 经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。死 亡 病 例 讨 论 制 度 一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。 二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。 三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。 四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写 重危病人抢救制度一、病区危重病人抢救制度 l、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。 2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。 3、对重危病人要加强三级查房，住院医师(含进修医师)应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师(副主任医师)临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。 4、要按要求及时写好病程记录，重危病人(报病危病例)每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程(注明参加抢救的人员以及起止时间、方法效果等)。 5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要进行床边交接班。 6、当疾病涉及个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊或进行远程会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。 7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。 8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。二、门急诊重危病人抢救制度(一)、急诊抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。(二)、抢救工作事先要有充分准备，做好各种抢救的预案，抢救时应快速、准确，争取时机，千方百计，尽最大努力，进行抢救。(三)、抢救危重病员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。1一般抢救由有关科室值班医师和当班护士负责。2危重病员抢救应由急诊科主任(下班期间由值班医师或科二线班人员)和急诊科护士长组织抢救。3遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时由急救科具体组织有关医师共同抢救，并上报医务处。启动医院应急预案。4对送到抢救室已经呼吸和心跳停止的病人，除了向家属或陪送人员交待病情以外心肺复苏至少进行30分钟，如果无效须经家属或委托代理人同意（须有书面签字），才能放弃抢救。5对送到抢救室是无名氏或经济困难者，先做必要的处置，然后联系家属或有关部门，必要时报请医务处、总值班。(四)、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作。遇有危重病员应立即通知护士长，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉博、呼吸等。(五)、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥，既有明确分工，又耍密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。应做到一科抢救，多科支援，一科主持，多科参加。 (六)、抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。(七)、切抢救工作和会诊均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间。(八)、按照要求可执行的口头医嘱要准确、清楚、尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护土要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。 (九)、各种急救药物的安瓿、输液空瓿、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。 (十)、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修)，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，值班护土要班班交接，并作记录。用后归放原处，清理补充。 (十一)、病员经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊室应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病员定期追踪随访，以利提高救治水平。(十二)、对经抢救病情稳定，费用不存在问题的病人，相关科室有空床应优先收治抢救室的病人；如在抢救室滞留超过48小时以上的上述病人，由医务处协调相关科室病人收治工作。 (十三)、检查总结，应由急诊科主任（或主管医师）或护士长于抢救后组织总结。内容如下： 1病员到院后处理是否及时?正确? 2组织是否得力? 医护配合如何? 3抢救中有何经验教训? (十四)凡发生下列情况者，应严肃处理： 1抢救中不积极主动，不负责任，强调客观而延误抢救时机者。 2抢救中互相推诱，借故拒绝救治，造成不良政治影响者。 3听到抢救召唤，而借故不到抢救现场，或召唤后久不到场，因而延误抢救时机者。4在抢救现场指责或埋怨，导致病员家属告状或引发纠纷者。麻醉前知情同意制度 为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平,依据国务院医疗机构管理条例、执业医师法、侵权责任法和我院患者知情同意制度等法律、法规和规章制度的要求,结合我科实际情况,修订本制度。1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。3、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医教部值班室，或院总值班批准。6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在麻醉知情同意书中,可不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、麻醉科医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在麻醉记录单中.疑难病例讨论制度一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。 六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、长期医嘱一般在上午10：00时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。临床科室查房制度1、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少1次，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次，且必须有本人审签。2、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X片及