课件：多发性骨髓瘤的治疗.ppt

,多发性骨髓瘤的治疗2 河北医科大学第二医院 血液内科 邢丽娜,主要内容,高质量缓解的意义 缓解质量的评价 获得长期高质量缓解的途径 整体治疗策略 预后分层的个体化治疗,评价MM缓解质量的方法比较,Harousseau, J.-L. et al. Blood 2009;114:3139-3146,sCR的临床意义,1NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V1. 2011 2.Jagannath S. Clin Lymphoma Myeloma. 2007;7(8):518-523. 3. Dispenzieri A, et al. Blood. 2006;107(8):3378-83. 4. Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,sCR患者总体生存期更长,欧洲骨髓瘤网络：多参数流式细胞检测(MFC),Haematologica,2008,93:431,免疫学反应(IR)较CR/sCR更好预测PFS和TTP,J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1627-33.,目前CR及MRD检测存在局限性,目前CR的疗效判断标准依据于免疫固定电泳阴性和骨髓中浆细胞比例5%，其远非达到最佳 结合血清游离轻链比值正常和免疫组化无克隆型浆细胞存在的严格的CR(sCR)标准虽然更进一步，但并未增加检测的敏感性 更加敏感的方法，如多参数流式细胞和RT-PCR检测；敏感性可达到10-410-5，高于免疫组化方法至少两个对数级，可以定义为免疫表型和分子生物学缓解 相比较急性白血病，MM骨髓不均一侵犯的模式和髓外侵犯的发生局限了骨髓检查的精确性,Jesus F. San-Miguel and Maria-Victoria Mateos. Hematology 2009:555-565.,主要内容,高质量缓解的意义 缓解质量的评价 获得长期高质量缓解的途径 整体治疗策略 预后分层的个体化治疗,多发性骨髓瘤关注全程管理,支持治疗,初始治疗,巩固治疗,维持治疗,复发治疗,适合移植的患者,不适合移植的患者,巩固 / 维持治疗,MM治疗流程,诱导治疗,巩固治疗,一线治疗,后巩固治疗,维持治疗,挽救性治疗,复发,旧,VAD DEX,SCT,无 泼尼松 沙利度胺,选择少,新,Thal/Dex VD Rev/Dex CyBorD VTD VRD,SCT VD/VRD,无 沙利度胺？ 硼替佐米？ 来那度胺？,硼替佐米 来那度胺 沙利度胺 卡非佐米 泊利度胺 抗CD38单克隆抗体 埃罗妥珠单抗 HDAC 苯达莫司汀,不适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,不适合移植MM患者治疗推荐,基于硼替佐米 VMP与MP相比，CR, ORR, TTP, TFI, TTNT均有改善 长期随访确定VMP有显著性生存期优势 硼替佐米一周给药方案耐受性较好 年龄很大患者应用可行 (75岁s) 基于沙利度胺 MPT与MP相比，CR, ORR, TTP/EFS/PFS 均有改善 5个MPT研究中2个获得OS改善 某些研究中复发后生存期较短 年龄很大患者应用可行 (75岁) 基于来那度胺 Rd: 与RD相比，老年患者OS延长1年 MPR+R 维持治疗与MP相比，CR, ORR, PFS占优 MPR 的PFS并不优于MP,San Miguel et al. N Engl J Med2008;359:906917 Mateos et al. J Clin Oncol2010;28:22592266 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentation Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation Palumbo et al. Blood2008;112:31073114 Faconet al. Lancet2007;370:12091218,Hulin et al. J Clin Oncol2009;27:36643670 Waage et al. Blood2010 Epub 6 May Wijermans et al. IMW 2009 (abstract 116) Rajkumar et al. Lancet Oncol2010;11:2937 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 613); oral presentation,适合移植患者的治疗选择,诱导化疗,基于硼替佐米: 硼替佐米/dex VTD PAD VTD-PACE (TT3) (VCD) (VRD),干细胞动员 高剂量美法仑 干细胞输注,基于IMiD: (Thal/dex) TAD CTD VTD VTD-PACE (TT3) (Rd) (VRD),常规 VAD CyDex,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,复发/难治性MM治疗推荐,新药一线治疗?,一线治疗中出现PN?,考虑auto-SCT 或 allo-SCT,重复或更改一线治疗?,一线治疗为:,是,否,是,否,改变药物种类， 在以下情况之后:,重复治疗， 在以下情况之后：,使用新药,MPT,MPV,使用新药可改善生存期 Len/dex 万珂 /脂质体阿霉素 万珂 /dex CTD VTD CVD PAD, 缓解时间长 一线治疗持续时间短 一线治疗无毒性, Len/dex Cy/dex 苯达莫司汀? 修改剂量的万珂?, VD 万珂 /脂质体阿霉素,Len/dex CVD PAD,Len/dex CRD,缓解时间短 长期治疗 毒性,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,不同新药对于MM患者肾功能损伤的逆转程度,Dimopoulos MA, et al. leukemia 2013; 27; 423-429,硼替佐米使骨髓瘤相关骨病获益更大,来那度胺和沙利度胺 对破骨细胞分化的体外抑制作用 抑制骨吸收 没有证实对成骨细胞有作用,硼替佐米 大量临床前和临床研究 对骨吸收抑制作用（破骨细胞） 对骨形成刺激作用（成骨细胞） 由于其抗骨髓瘤活性，对骨有直接作用，但并非唯一的作用 硼替佐米独有的骨合成代谢作用,Terpos et al. Blood 2007; 110: 10981104 Terpos et al. Leukemia 2007; 21: 18751884,诱导获得高质量缓解 确认最大疗效 巩固和维持疗效,最佳疗效 最佳疗效 最佳疗效 最佳疗效 初次判定期 确认期 巩固期 维持期 （至少4个疗程） （2个疗程） （2个疗程）,MM,指标水平持续不变,疗程,4 6 8,缓解程度,整体治疗是获得最大疗效的保障,主要内容,高质量缓解的意义 缓解质量的评价 获得长期高质量缓解的途径 整体治疗策略 预后分层的个体化治疗,100,50,Survival %,多发性骨髓瘤仍然是一种不可治愈的疾病，异质性强，生存差异大,D-S分期系统,影响MM预后的主要因素,血钙,2-MG,白蛋白,M蛋白的量,血红蛋白水平,血钙骨质破坏程度,ISS分期系统,新药运用,骨髓微环境,细胞遗传学,MM疗效和预后大为改观,建立细胞分子遗传学为基础的新的预后分层模式和治疗策略非常必要,近年获得 重大进展,mSMART 2.0：多发性骨髓瘤的分类,22,FISH Del 17p t(14;16) t(14;20) GEP 高危 特征,其他所有，包括： 超二倍体 t(11;14)* t(6;14),FISH t(4;14) 1q 扩增 细胞遗传学13号染色体缺失或亚二倍体 PCLI 3% 复杂核型,高危,中危,标危,Mikhael et al Mayo Clinic Proceedings .2013 April last reviewed March 2014,新药物对高危细胞遗传学异常的影响,2012年Mayo clinic推荐的MM危险分层对应的治疗策略,总结,ASCT、硼替佐米等新药广泛应用使得MM的缓解率、缓解质量显著提高； 高质量且长期的缓解是MM患者获得长期生存乃至治愈的前提，也是MM治疗的目标； 包括诱导治疗、强化（ASCT)、巩固、维持及解救治疗的整体治疗策略，是获得长久高质量缓解，提高MM整体长期生存的关键； 分子遗传学是影响MM预后的主要内在因素，基于静态预后+治疗反应（MRD监测）的预后分层的个体化治疗是MM现代治疗的发展趋势，这个时代已经开始。,总结,随着新型治疗药物的应用提前，需要更新的药物用于晚期患者的治疗 第2代和第3代蛋白酶体