课件：急性化脓性腹膜炎病人的护理 (3).ppt

化脓性腹膜炎病人的护理,学 习 要 求,了解腹膜的解剖生理 熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断要点和处理原则 熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处理原则和护理要点 掌握腹膜炎的护理,急性化脓性腹膜炎病人的护理,概述 病因及分类 病理生理 临床表现 治疗原则 护理评估 主要护理诊断/问题 护理措施 健康教育,解剖概要 ： 腹膜：壁层腹膜； 脏层腹膜 腹膜腔： 腹腔； 网膜囊 动脉：肋间动脉； 腹主动脉 静脉： 门静脉； 下腔静脉 神经：壁层神经； 脏层神经,概 述,腹膜的生理作用 （1）润滑作用； （2）防御作用； （3）吸收作用； （4）渗出和修复作用。,急性化脓性腹膜炎,定义：多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。,病因及分类,（一）根据腹膜炎的发病机理分为 1、继发性腹膜炎（98%） 在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生 2、原发性腹膜炎（2%） 细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散,（一）继发性腹膜炎,1腹内脏器穿孔或破裂（最常见） 胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂 2腹内脏器绞窄或炎症扩散 绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、胆管炎、胰腺炎 3其他：腹部手术时污染腹腔、吻合口渗漏,正常胃肠道内菌类及数量（10n/ml）,病因及分类,（二）根据病变范围分： 1、局限性腹膜炎 2、弥漫性腹膜炎 （三）根据炎症性质分： 1 、非细菌性腹膜炎 2 、细菌性腹膜炎,病 理 生 理,胃肠内容物或致病菌,大量渗液+巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白,脓液,充血水肿,局部反应：,急性弥漫性腹膜炎,腹膜水肿、渗液、纤维蛋白升高,毒素吸收,呕吐、肠麻痹、 肠内积气积液,细胞外液减少,肺交换量减少,周围血管收缩,死亡,休克,代酸,尿量减少,心排出量减少,组织缺氧,全身反应,病 理 生 理,腹膜炎的转归,炎症扩散,炎症吸收或局限,腹腔脓肿,痊愈,肠粘连,临 床 表 现,(一)症状 1. 腹痛 最主要的症状，原发病灶处最显著，为持续性、剧烈腹痛。 2. 恶心呕吐 早期为反射性，后期因麻痹性肠梗阻，可出现持续性呕吐，吐出黄绿色胆汁，甚至粪汁样内容物。 3. 体温脉搏变化 体温升高，脉搏加快 4. 感染中毒症状 寒战、高热、大汗、呼吸急促、脱水、少尿、烦躁不安、低血容量,临 床 表 现,(二)体征 1 一般情况：急性痛苦面容，被动体位 2 腹部体征:视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、肌紧张 叩诊：鼓音；肝浊音界缩小或消失移动性浊音（+） 听诊：肠鸣音减弱或消失 3 直肠指诊：直肠前窝饱满且有触痛,辅 助 检 查,1 ) 实验室检查 2 ) 腹腔穿刺或腹腔灌洗 3 ) X线 4 ) B超 5 ) CT,治 疗 原 则,（一）非手术治疗 适应症： 原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显,（一）非手术治疗 1 ) 半卧位 2 ) 禁食，持续胃肠减压 3 ) 补液，纠正水电解质紊乱 4 ) 营养支持 5 ) 应用抗生素 6 ) 对症处理,治 疗 原 则,治 疗 原 则,（二）手术治疗 适应症: 1）经非手术治疗68小时后，腹膜炎 症状和体征无缓解或反而加重者； 2）腹腔内原发病严重； 3）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹 或中毒症状，或合并休克； 4）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。,手术原则： ）处理原发病灶 ）清理腹腔 ）充分引流 在下列情况下必须放置腹腔引流： 1坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。 2坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。 3腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。 4局限性脓肿。,护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理 （二）手术后护理,护理措施,（一）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理,护理措施,1一般护理 （1）体位 （2）禁食、胃肠减压 （3）输液或输血,护理措施,（1）体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。,护理措施,（2）禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。,护理措施,（3）输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。,护理措施,2病情观察 定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录24小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。,护理措施,3治疗配合 （1）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。 （2）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。 （3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。,护理措施,4心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工作。,护理措施,（二）手术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4健康指导,护理措施,1一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠减压。在23日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。,体位（仰卧体位）,体位（半卧体位）,护理措施,2病情观察 观察生命体征变化。 注意腹部症状和体征。 观察手术伤口的情况。 注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。,护理措施,3治疗配合 （1）用药护理 （2）伤口护理 （3）腹腔引流护理,护理措施,（1）用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。,护理措施,（2）伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。,（3）腹腔引流管的护理： ）妥善固定引流管和引流袋，贴上标签。 ）保持引流管通畅，经常挤捏引流管。 ）注意观察引流液颜色、量、气味、残渣，准确记录24小时引流量 ）注意观察引流管周围皮肤，引流液是否外漏或渗出 ）更换引流袋时应严格无菌操作 6）下床活动时引流袋高度低于出口平面,腹腔引流管的护理,护理措施,4健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。 有消化系统疾病者及时治疗。 指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。 进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。 如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。,第二节 腹腔脓肿,腹腔内的脓液聚集在腹腔的某些间隙，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成 腹腔脓肿,膈下脓肿,一临床表现 全身中毒症状明显，局部症状较轻 发热、脉快、乏力、消瘦，患侧上腹部钝痛，肩部放射痛，呃逆 常在术后1周或急性腹膜炎恢复期出现 右膈下脓肿：十二指肠穿孔、胆管炎 左膈下脓肿：胃穿孔、脾切除,膈下脓肿,二影像学检查： X线：患侧膈肌升高，运动减弱或消失 B超：最简单可靠的诊断方法 三治疗原则： 脓肿未形成：使用大剂量抗生素 脓肿形成：及时切开引流 位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口 位置靠后的脓肿：经后腰部切口 高位脓肿： 经胸壁切口,盆腔脓肿,一临床表现 常发生在急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后 局部症状明显，全身中毒症状较轻 体温弛张不退或下降后又上升，脉速 常有典型的直肠或膀胱刺激症状 直肠指诊：直肠前窝饱满有触痛,盆腔脓肿,二处理原则 脓肿未形成或形成初期：抗生素、坐浴、温盐水灌肠 脓肿形成：及时切开引流 经直肠前壁切开置管引流 经阴道后穹窿切开置管引流,护 理 评 估,健康史 溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等 身体状况 局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等 全身情况：有无中毒症状 辅助检查 心理、社会状况,常见护理诊断/问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、 毒素吸收有关 体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关 体液不足：与腹腔内大量渗出、高热或体 液丢失过多有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感 染后分解代谢增强有关 潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染,护 理 措 施,1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适 （1）体位 术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位 术后：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧6小时，血压、脉搏平稳改为半卧位。 （2）禁食、胃肠减压 （3）止痛 （4）对症护理、减轻不适,护 理 措 施,2、控制感染，加强支持治疗和护理 （1）合理应用抗菌药 （2）降温 （3）支持治疗,护 理 措 施,3、维持体液平衡和生命体征平稳 （1）遵医嘱静脉输液 （2）记录液体出入量：维持每小时 尿量30-50ml （3）治疗休克,CVP与BP对应关系的意义及处理,静脉补液原则： （1）先盐后糖：盐水开路 （2）先晶后胶：先改善血液的粘滞性 （3）先快后慢：第一个8h补总量的1/2 余1/2后16h匀速输入 （4）液种交替：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排 （5）见尿补钾：尿量40ml/h （6）适时补碱：待容量基本恢复后再补,护 理 措 施,4、并发症的预防和护理 （1）加强病情观察 （2）保证有效引流 （3）保持切口干燥 （4）适当活动,健康教育 1）剧烈腹痛时，及时就医。 2）指导合理饮食。 3）警惕粘连性肠梗阻，随诊。,病 例 分 析,患者，男性，45岁，1小时前突发性左上腹部剧烈疼痛,