课件：第46章 胰腺疾病.ppt

胰 腺 疾 病,教学大纲重点内容,1.急性胰腺炎的临床表现、临床分型、临床分期、局部并发症和治疗； 2.胰腺假性囊肿的治疗； 3.胰腺癌的临床表现、诊断和治疗。 4 慢性胰腺炎的诊断和治疗； 5.胰腺内分泌肿瘤的分型及诊断。,第一节 急性胰腺炎,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同 的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它 脏器系统。,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤 外伤 手术 ERCP 胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄,药物 缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） ,致病因素,休克,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠 胰腺假性囊肿 8. 肾移植 胰源性腹水 9. 脑外伤 胰腺脓肿 10. 药物影响 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病 1. 肾功能不全 胆囊炎 2. 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌,诊断性穿刺,方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,影像学诊断,腹部x片 超声诊断 CT MRI,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,第二节 慢性胰腺炎,其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,诊 断,CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的、级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后 扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,慢性胰腺炎的临床症状 -特征性疼痛 -消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状） -血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常,筛选试验 腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能试验,慢性胰腺炎,功能低下,临床再评估（36月）,其他问题,？,CT显示胰腺导管扩张和结石,治 疗,镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治疗包括：,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,保留十二指肠的胰头切除术,胰腺假性囊肿 Pancreatic Pseudocyst,概 况,胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症。 少数是由外伤或其他原因所引起。 胰腺假性囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜，但无上皮细胞，故称为假性囊肿。 多位于胰体尾部。 压迫症状。,临床表现和诊断,多继发于胰腺炎或上腹部外伤后。 上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。 在上腹部触及半球形、光滑、不移动的肿物，有囊性感和波动。 合并感染时有发热和触痛。 血清淀粉酶可升高。 B超、 CT检查可确定囊肿的部位、大小。 x线钡餐检查发现胃、十二指肠、结肠受压移位。,治 疗,早期(6周），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。 手术治疗指征： 持续腹痛不能忍受。 囊肿增大(6cm)出现压迫症状。 囊肿合并感染或出血等并发症。 手术方法： 内引流术 外引流术 胰体尾切除术,第三节 胰 腺 癌,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,胰腺癌概念,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性比女性多见 好发部位胰头多见,致病因素,与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关,组织分类,胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌,转移和扩散途径,淋巴转移 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨,临床表现（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。,诊断,实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液、 FNA,胰头癌的CT图像,胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻,早期诊断和鉴别诊断,早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌,治 疗,胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,治疗,外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除胰头癌 根治性胰体尾切除胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,现状与展望,现状 转移早、发现晚 手术切除率低，根治切除率更低 五年生存率018之间 展望 早期发现 高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT 提高手术的根治性,胰腺内分泌瘤,概 况,胰腺内分泌来自于胰岛细胞。 胰岛由多种功能不同的细胞组成。 因不同的细胞分泌不同的肽类激素而表现不同的临床综合征。 功能性内分泌瘤根据其产生的主要激素而命名。 血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤称为无功能性胰岛细胞瘤。,概 况,所有胰岛内分泌瘤的光镜下表现是相似的。 常规组织学检查难于判定其生物学行为或内分泌的表现。 免疫荧光技术和过氧化酶抗过氧化酶技术能显示肿瘤细胞内的特殊激素。 根据局部浸润，区域淋巴结，肝或远隔转移而确定其为恶性。,胰岛素瘤 Insulinoma,概 况,胰岛素瘤是一种罕见的肿瘤。 在胰腺内分泌瘤中最常见。 95为良性。 男：女约为2：1。 单发肿瘤约占92，少数为多发。 分布于胰头、体、尾。 肿瘤直径多在1.02.5cm之间。 临床症状由胰岛细胞增生所致。,临床表现,Whipple三联症 禁食后发生低血糖症状。 血糖水平低于2.8mmol/L。 给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。 临床症状 低血糖诱发儿茶酚胺释放症 神经性低血糖症：常被误诊为精神病,实验室检查,反复测定空腹血糖可低至2.2 mmol/L(40 mg/L)以下。 葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。 禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高，大于25 Uml(正常值24 U/ml）。 病人经一夜禁食，胰岛素(Um1)血糖(mgd1)比值(胰岛素释放指数)大于0.4(正常值0.3）。,影像学检查,术前定位诊断： B超 增强CT扫描 MRI 腹腔动脉造影：可发现直径lcm的肿瘤，阳性率为75。 经皮经肝门静脉插管(PTPC)，分段取脾静脉血，测定胰岛素水平，进行肿瘤定位诊断，准确率可达90。 术中B超：简单，无创，术中定位准确。,治 疗,胰岛素瘤一经确诊，应行手术切除肿瘤。 术后残余肿瘤伴症状性低血糖不能控制时，二氮嗪(diazoxide)能够改善低血糖症状。 不能切除的病变用链佐霉素(strcptozotocin)及奥曲肽(octreotide)治疗有一定效果。,胃泌素瘤 Gastrinoma,概 况,胃泌素瘤又称卓艾氏综合征(Zo11inger-Ellison syndrome)。 是一种较常见的胰岛细胞瘤。 约75的病人为单发肿瘤，25的病人合并多发内分泌肿瘤I型 (MENl)(包括甲旁亢，胰腺内分泌瘤和垂体瘤)。 部分肿瘤位于胰腺外，位于十二指肠粘膜下并非少见。 超过60的病人因有转移而被诊断为恶性肿瘤。,临床表现,临床表现 上消化道溃疡的症状 腹痛 下述情况应疑为胃泌素瘤而需进一步检查确诊： 溃疡病手术后复发 溃疡病伴腹泻并大量胃酸分泌 溃疡病伴高钙血症 多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡 MENl病人及有多发性内分泌肿瘤家族史等,实验室检查,胃酸分析在无胃手术史者，BAO超过15mmol/h，溃疡病胃大部切除术后病人BAO超过5mmol/h ，BAO/AMO0.6时支持本病诊断。 促胃液素水平测定，当病人有高胃酸分泌或溃疡病，其空腹血清胃泌素超过1000pgml(正常值100-200Pgm1)可确定诊断。大多数病人血清胃泌素为200-1000pgml。 促胰液素刺激试验，当胃泌素水平超过试验前水平，增高200pgml可确诊本病。,定位诊断,术前： 内镜超声可发现十二指肠粘膜下肿瘤。 术中： 应用相机放射性核素标记生长