课件：骨质疏松的诊治.ppt

规范骨质疏松症的诊治,涂 萍 南昌市糖尿病研究所 南昌市第三医院内分泌代谢科,流行病学现状 定义、分型与发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 防治策略,骨质疏松症,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注！,4,我国骨质疏松流行趋势严峻,骨质疏松患病率 15.2%,61.8 %,14.6%,男性骨质疏松发病率（60岁）,女性骨质疏松发病率（60岁）,MIA-PM433/01-02-2007,5,骨痛患者近一半合并骨质疏松,中国60岁以上 人口2.74亿,WHO:the World Health Report 1998,2025年,目前美国的总人口,北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15% 随年龄增长而上升： 4.9% (50-59岁) 36.6% (80岁以上),中国绝经后妇女骨质疏松致脊椎骨折患病率,美国骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风,美国骨质疏松症的费用,国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14； 国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003； 美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。,流行病学现状 定义、分型与发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 防治策略,骨质疏松症,骨质疏松症的定义,WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1 NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2,正常骨,骨质疏松,WHO=世界卫生组织（World Health Organization） NIH=国立卫生研究院（National Institutes of Health）,1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64. 2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95.,正常,骨质减少,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质疏松患者骨皮质的改变,骨质疏松患者骨小梁的改变,正常,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质减少,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联),骨 强 度,骨骼的生长、发育和衰老规律,骨质疏松的演变过程,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（I型） 老年性骨质疏松症（II型） 特发性骨质疏松症(包括青少年型) 继发性骨质疏松（占10%）,90,10,I型和II型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I型（绝经后） II型（老年型）,性别（男：女） 1:6-8 1：2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄,激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。 细胞因子: IL-1,IL-6，IL-11，肿瘤坏死因子等。 遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。 其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。,发病机理,继发性骨质疏松的原因,内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退 慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症 先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症 营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性 药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂 其他：制动、废用、失重,特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。,特发性骨质疏松,流行病学现状 定义、分型与发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 防治策略,骨质疏松症,临床表现,疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸功能障碍,以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。,脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。,胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少,骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。,骨质疏松的脊柱变形,疼痛导致骨质疏松的恶性循环,疼痛 骨折,骨吸收 增加,病情 加重,骨质疏松 的 恶性循环,活动减少 卧床,一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中 可能会发生骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折是 骨质疏松症最严重的后果,女性：3人中有1人,男性：5人中有1人,骨质疏松性骨折临床特点,制动后急性骨丢失 骨质量差，粉碎骨折多见，骨折固定困难 术中、术后并发症多 假体移位 术中、术后并发病理性骨折 骨折愈合延迟 感染 死亡率高,流行病学现状 定义、分型与发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 防治策略,骨质疏松症,检 查 方 法,X线照片法：骨量丢失至少达到30 % 50 %时X线才能看到脱钙观象。 光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪 (SXA)、双能X线骨密度仪 (DEXA)。 定量CT(QCT)：普通全身机。 骨微结构定量：定量（QCT）、定量磁共振 ()。 骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。 骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。 骨转换生化标志物的测定。,骨形成指标 血清碱性磷酸酶（ALP) 骨钙素(OC) 骨源性碱性磷酸酶(BALP) I型前胶原C端肽 (PICP) I型前胶原N端肽(PINP),骨吸收指标 尿钙/肌酐比值（Ca/Cr） 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP） 血I型胶原C端肽（S-CTX） 尿I型胶原C端肽（U-CTX） 尿I型胶原N端肽（U-NTX） 尿吡啶啉（Pyr） 脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）,骨转换指标有关的生化指标,骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松症临床危险因素,老龄 女性 亚洲或白人 低BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史,绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍,吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏,谁需要测BMD？,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南， 2005,骨密度测量部位的选择,常规测定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右侧） 前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者 全身：适于儿童、身体成分分析 Wards三角区、侧位腰椎不能用于诊断和疗效的随访,病例1:邓 ,糖尿病14年,合并糖尿病视网膜病变,骨质疏松症,有腰痛.第9胸椎契型变,病例1:邓 糖尿病14年，视物模糊一月入院。诊断：糖尿病视网膜病变，骨质疏松症，第9胸椎楔形变.,病例2:涂 糖尿病7年,因腰痛一月入院,诊断糖尿病，骨质疏松症,.胸腰椎压缩性骨折,流行病学现状 定义、分型与发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 防治策略,骨质疏松症,治疗的目的,降低骨痛等症状，改善生活质量 降低骨折的发生率,骨质疏松的防治策略,基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗,停止吸烟饮酒。 适当运动。 均衡饮食：蛋白质，维生素D、K、C,矿物质如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙的食物包括牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙排量，多吃蔬菜水果可减少尿钙排出。 每日摄入钙应不少于1000mg元素钙，由于国人的饮食习惯，食物一般只供给元素钙400500mg/d，故尚需补充500600 mg/d的元素钙，例如1片/d钙尔奇D。 保持不胖不瘦体型，体重指数男24kg/m2、女23 kg/m2为宜。瘦者易发生骨质疏松。,改变不良生活方式,美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措施,中国营养学会规定的钙适宜摄入量 摄钙量（mg/日）,400,800,1000,800,1000,1200,400,800,1000,800,1000,1200,婴儿 （6-12月）,儿童 （1-11岁）,青少年 （11-18岁）,成人 （18-50岁）,老年人 （50岁以上）,孕乳妇女,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,400,800,1000,800,1000,1200,婴儿 （6-12月）,儿童 （1-11岁）,青少年 （11-18岁）,成人 （18-50岁）,老年人 （50岁以上）,孕乳妇女,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,400,800,1000,800,1000,1200,中国营养学会规定的钙适宜摄入量 摄钙量（mg/日）,碳酸钙的元素钙含量高，因此每日服用钙剂的次数减少，服用更为方便,理想的钙剂应该服用方便、性价比高,元素钙含量百分比（%),Levenson DI, et al. Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32.,Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 83338,1.0,0.74,0.68,0.68,0.66*,605,605722,723848,8491049,1050,钙摄入量 (mg/天),肾结石的相对危险度,n=8861,n=9029,n=9106,n=9184,n=9330,34% P=0.018,钙与肾结石： 高钙摄入降低肾结石发生风险,45,619名40-75岁队列的前瞻性研究,已发生过脆性骨折 已有骨质疏松症（T-2.5） 已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松 危险因素者,骨质疏松药物治疗指征,防治骨质疏松药物,阿仑膦酸钠-锁住骨流失 逆转骨松防骨折,阿仑膦酸钠是一类人工合成化合物, 它在体内主要集积在活性骨的表面, 与羟基磷灰石有强的结合作用, 在体内和体外均显示出强的抑制骨吸收作用，是治疗骨质疏松的首选药物。 增加BMD 降低骨转化 增加骨质量 降低椎骨、髋部骨折风险 具有长期疗效,阿仑膦酸钠减少低骨量(T 1.6)妇女的椎骨骨折 (4年),摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.,0,5,10,15,无骨折史,有骨折史,% 骨折妇女,p=0.001,p0.001,基础状态,3.8,2.1,15,8,78/2077,43/2057,145/965,78/981,FIT (骨折干预试验),44%,47%,阿仑膦酸钠可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险,无椎骨骨折 (T 2.5),有椎骨骨折(T 1.6),基线时椎骨骨折状态,100人年危险率,降低56%(382%),降低51% (177%),0.77,0.37,0.53,0.23,*Post hoc 分析 显示了骨折危险的降低情况 (95% CI) 摘自Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.,FIT (骨折干预试验),51%,56%,阿仑膦酸钠的服用方法,剂型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。 剂型70mg/片，按以下方法服用: 在每周中固定的一天，早上起来空腹时做的第一件事，就是用一满杯清水送服一片。 之后继续早晨的活动，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服药，至少30分钟之后可以吃早餐。 应该记住：在每周的同一天服用一片。 如果您的病人漏服了一次每周剂量，告诉他应当在记起服药的第2天早晨服一片，之后按其最初选择的日期计划，仍然保持每周服药一片。,1. Data on file, MSD,阿仑膦酸钠的禁忌症,导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓不能 不能站立或坐直至少30分钟者 对本品任何成份过敏者 低钙血症,1. .Data on file, MSD,降钙素治疗骨质疏松症的机制,抑制破骨细胞活性： 作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体 减少破骨细胞的数量： 阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化,密盖息的剂量和疗程,缓解骨痛-针剂50U，每周2-3次或者开始时每天1次； 或鼻喷剂200U，隔日1次，一般3个月 增加骨密度，改善骨质量，预防骨折-针剂50U，每周2-3次； 或鼻喷剂200U，隔日1次，1年以上,副作用，药物相互作用，禁忌证,副作用：与给药方式与剂量有关 注射剂：面部潮红伴有热感，恶心、呕吐