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文档简介
,住院病历书写规范,骨伤科:谢静萍,What time?,入院记录,首次病程,出院记录,病程记录,目 录,入院记录,1,入 院 记 录( 24h ),家族史,兄弟姐妹需注明人数,体格检查,专科检查,首次病程,2,时间* 首次病程记录(8h) 患者,性别,年龄岁,诱因及外伤史,因“主诉”入院。 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 鉴别诊断(诊断分析): 3个 诊疗计划: 1.护理: 2.饮食:普食 3.化验: 4.检查: 5.治疗方案:病情评估;诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通,表示同意。 医生签名*,病程记录,3,目录,病危患者根据病情随时书写,每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情稳定的慢性病患者每周2次,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。,病程记录书写要求,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。(谈话情况),病程记录书写要求,三级查房记录书写要求,主治医师查房记录书写要求 (48h),病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小时以内,首次查房记录时间要求,主治医师查房记录书写要求,病危者 :至少每天一次,病重者:每日一次或隔日一次,一般病人:每周12次,主任医师查房记录书写要求(72h),首次查房记录时间要求 72小时以内(三级医院),病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定者7天内,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明,与手术相关病历的书写要求,手术前一天,与手术相关病历的书写要求,手术后,术后首次病程,1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况,出院小结,4,PPT模板下载:/moban/ 行业PPT模板:/hangye/ 节日PPT模板:/jieri/ PPT素材下载:/sucai/ PPT背景图片:/beijing/ PPT图表下载:/tubiao/ 优秀PPT下载:/xiazai/ PPT教程: /powerpoint/ Word教程: /word/ Excel教程:/excel/ 资料下载:/ziliao/ PPT课件下载:/kejian/ 范文下载:/fanwen/ 试卷下载:/shiti/ 教案下载:/jiaoan/ PPT论坛:,谢谢大家的观看,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or compu
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