课件：肝硬化腹水的诊治.ppt

肝硬化腹水的诊治,75腹水由肝硬化引起 其它非肝源性病因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核病（2%）、胰腺炎（1%）等,肝硬化腹水的诊断,1、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是 丙肝，或乙肝合并丁肝感染 2、酒精中毒 3、胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或 继发性胆汁性肝硬化 4、循环障碍：瘀血性（心源性）肝硬化 5、工业毒物或药物：中毒性肝炎 6、免疫紊乱：自身免疫性肝炎,一、肝硬化病因,代偿期：症状轻，缺乏特异性 失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压症两大类表现 1、肝功能减退表现： 乏力、纳差、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向 2、门脉高压症表现： 腹水：最突出表现 侧支循环的建立和开放 脾大：脾功能亢进,二、肝硬化临床表现,两期分界不清,三、辅助检查,血常规：血象三少 肝功能检查有阳性发现（A/G） B超：门静脉内径13mm 脾静脉内径8mm 腹水暗区,CT：肝硬化首选检查方法,肝脏缩小 肝叶比例失调：右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大 肝缘轮廓结节状凹凸不平 肝门和肝裂增宽 腹水 脾大（超过5个肋单元） 如怀疑合并肝癌时需进行增强扫描，肝癌呈“快进快出”,脾大（超过5个肋单元）,食道吞钡检查 食道静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,食管胃底静脉曲张,食管静脉曲张,肝穿刺活组织检查有假小叶形成：确诊 还应作AFP检查，以除外原发性肝癌,在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上， AFP诊断肝癌的标准为: （1）AFP500g/L 持续4周 （2）AFP200g/L持续8周 （3）AFP由低浓度逐渐升高不降,肝硬化腹水的治疗,一、诊断性腹腔穿刺和腹水检查 (明确有无炎症、肿瘤等),（一）诊断性腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处， 避免损伤肿大的肝脏或脾脏 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h 凝血功能障碍：并不是腹穿的禁忌症,二、腹水检查,中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学,1、腹水中性粒细胞计数,所有的腹水患者都必须进行自发性腹膜炎（SBP）的筛查，自发性腹膜炎通常是无症状的，部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增 腹水中性粒细胞计数250/mm3 （0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP,2、腹水培养,腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。 以药敏试验作为选用抗生素的参考,3、腹水蛋白,传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液 渗出液蛋白定量 25g/L 漏出液蛋白定量 25g/lL,腹水渗出液和漏出液的鉴别,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，准确性达97%,SAAG血清白蛋白含量腹水白蛋白含量 采取同日穿刺抽取的血清与腹水标本 SAAG11g/L，说明有门脉高压（漏出液） SAAG11g/L，说明无门脉高压（渗出液）,4、腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水（胰腺炎） 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶,5、腹水细胞学检查,7的腹水细胞学检查阳性 腹水呈血性应高度怀疑癌变 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择,二、自发性腹膜炎（SBP）的治疗,1、SBP的诊断,早期诊断是关键 SBP患者通常是无症状的。 部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增 在没有明显诱发因素时出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多 腹水分析：腹水中性粒细胞计数250/mm3 （0.25109/L）,2、SBP的治疗,抗生素 输注白蛋白,抗生素,SBP患者最常见的病原体是大肠杆菌 、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70,三代头孢是最常使用抗生素，涵盖95腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。,抗菌谱须能覆盖以上病原菌,注意事项,因大肠杆菌，肺炎克雷伯菌产ESBL(超广谱内酰胺酶 )达60%,因此当三代头孢耐药时应选用加酶抑制剂(如哌拉西林+他唑巴坦 )，而不是换四代头孢.,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%,进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖 10g/l LDH 血清正常水平,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌,输注白蛋白,30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。 头孢噻肟 白蛋白 提高生存率，使肾功能损害降低到10。 建议：SBP伴肾功能损害患者 ，推荐在头 6个小时内输入白蛋白1.5g/kg，第 3天补充1g/kg。,3、SBP的预防,未患过SBP且腹水蛋白含量较低（10g/L）者是否进行预防尚有争议。 患过SBP者一年的复发率为70。 SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。,患过1次SBP的患者口服诺氟沙星（400mg/d）可将SBP的发生率从68降至20，革兰阴性杆菌SBP从60降至3。,五、难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d 至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d ，即5.2g盐），腹水仍难以控制 大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,六、治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法 单次放腹水 5L 不需要在放腹水后补充胶体液 5L 在放腹水后应输注白蛋白（每放 腹水1L，补白蛋白8g）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠 放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活 多次反复放腹水不作为一线治疗,三、腹水的治疗,（一）卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄降低，使患者对利尿剂的反应降低 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数 对无并发症的腹水患者不作常规推荐,（二）限 钠,饮食钠盐应限制在90mmol/d （2000 mg/天）,正常人每日水电解质机体需要量： 水：1500-2500ml 钠: 需NaCl5g，多吃多排，少吃少排，不吃不排 钾: 需KCl3-5 g，多吃多排，少吃少排，不吃也排,（三）限 水,没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害 大部分专家主张：肝硬化腹水的治疗，不必 限制水的入量,（四）利尿剂的使用,螺内酯（安体舒通） 呋塞米（速 尿）,螺内酯（安体舒通）：,为醛固酮受体的竞争性抑制剂，作用于于末端远曲小管和集合管的醛固酮受体，阻断Na+-K+和Na+-H+交换 Na+、CL-和水排泄,保钾,是肝硬化腹水的初始治疗药物，为首选药物 初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d，利钠效果要3-5天起效 副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。另一个重要的副作用是高钾血症限制了其在腹水中的应用,男性乳房发育、性欲降低、阳萎,呋塞米（速尿）：,髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞Na+-K+-2CL-协同转运载体 Na+、CL- 、K+ 重吸收 影响肾脏的浓缩稀释功 能 Na+、CL- 、K+和水大量排出,排钾,初始剂量40mg/d，每23天加量一次，最大剂量不超过160mg/d 大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒,初始剂量为 螺内酯： 100mg 每日早晨顿服 呋噻米： 40mg 每35天可同时调整两种利尿药的剂量 比例：螺内酯和呋噻米100mg ：40mg 最大剂量：螺内酯 400mg/天 呋噻米 160mg/天,1、一般选用螺内酯和呋噻米同时服用,（五）利尿治疗注意事项,仅有腹水，无周围水肿时，每天减少的体重不超过0.5kg/d 腹水伴有周围水肿时，每天减少的体重不超过1kg/d,2、每天测体重，记出入量,3、严防并发症,观察精神状态、扑翼样震颤出现等 经常查电解质、尿素氮及肌酐 反复复查原来肝病（重型肝炎）,腹水患者常伴肾功能损害（肝肾综合征）,低钠血症：135mmol/l 腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化 中度低钠血症:血钠121-125mmol/L有争议 血钠120mmol/L时必须停用利尿剂,4、利尿治疗中低钠血症的处理,虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应征。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水 血肌酐明显增加或血肌酐150mmol/L，推荐进行扩容,5、利尿治疗无反应,利尿治疗失败表现：体重降低很少或无降低 尿钠的排出低于78 mmol/天 约10肝硬化腹水患者为难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDS)非常重要 饮食有无严格限钠： 可通过测定尿钠排泄量确定。测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水,6、停用利尿剂的指征,肝性脑病 尽管限制水，血钠仍然小于120mmol/L 血清肌酐大于2mg/L 临床上出现明显的应用利尿剂并发症 高钾血症和代谢性酸中毒,利尿剂导致的并发症,肝 性 脑 病：排除其他诱发因素 肾功能损害 ：血清肌酐2mg/dL 低 钠 血 症：血钠120mmol/L 低钾或高钾血症：血钾3mmol/L 或6mmol/L,（六）难治性腹水,限制饮食和增加利尿剂治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d 至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d ，即5.2g盐），腹水仍难以控制 大量或难治性腹水病人可考虑放腹水，临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,（七）治疗性腹腔穿刺,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法 单次放腹水 5L 不需要在放腹水后补充胶体液 5L 在放腹水后应输注白蛋白（每放 腹水1L，补白蛋白8g）,如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠 放腹水后如不用利尿剂大部分（93）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18,多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活 多次反复放腹水不作为一线治疗,（八）预 后,腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡。 因此，如果肝硬化患者出现腹水，应该考虑肝移植。,Thank You !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营