课件：EICU的实施和临床.ppt

EICU的实施和临床,新泰市人民医院急诊科 左臣刚,概述,监护（monotering)：在临床医学中是指医护人员在各种仪器监测、监视下，对危重症病人观察，及时、发现、处理各类异常状态，使大多数危重症病人转危为安的医护实践过程。 重症监护室（Intensive Care United）是指收容患有呼吸、循环、代谢或其他全身功能衰竭病员，并对其进行强有力的多项功能管理、监护、治疗，使病情好转稳定的医疗单位。,概述 ICU的类型,概论 ICU收治病种范围,1收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。 2收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。,概论 ICU收治病种范围,主要包括： 1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞、严重心律失常。 2、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。 3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。 4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。 5、严重创伤、重大手术治疗后。 6、心肺复苏成功术后病人,概论 ICU收治病种范围,7、急性中毒病人 8、代谢性疾病危象和重症 甲亢 酮症 专科ICU可在收治病种上有自己的特点。一般平均住ICU时间35天，病情复杂者24周。,EICU的设施要求 位置,根据医院急诊科的具体情况而定，争取院领导的支持，建立象样的EICU。 EICU主要为急诊危重症病人服务。要方便转运病人。其最合理的位置应邻近急诊抢救室，或者与抢救室连接为一体的单元，能够做到一经复苏等抢救成功后，便实施危重症监护管理。 也应考虑与化验室、血库、急诊手术室、放射科和电梯等的位置，便于EICU工作。,EICU的设施要求 布局及床位数,EICU的合理布局应能保证能最大限度的满足临床抢救需要，成为独立的医护单元。 主要分为两部分：病区及辅助设施。 病区的布局主要有两种：中心型和扇形。病区中一般都设立12个隔离单间。 辅助设施一般占整个病区的40%左右，如治疗室、换药室、卫生间、办公室等。 层流装置、温控装置、每张床的占地面积要足够大、便于观察病情变化、闭路电视监护系统、中心站监护设备、各种管路系统、后备电源系统、电源插座、照明设施、护士中心监测站。 床位数：普通ICU的床数一般取决于医院总床位数，占总床位数的1%2%，通常为810张 。 EICU一般根据急诊的工作量。需要EICU服务的频率等来决定，一般4-8张。,EICU的设施要求 床单位的设置,床单位周围场地设置:每个床约占1520m2,间隔1.5m以上。之间要有移动布帘。床尾应留有足够的空间，便于放置各种仪器、药品、要便于医护人员进行各项检查、操作及治疗等。床头一侧放置床头柜，放置护理盘，吸痰物品、病人的清洁物品等。,EICU的设施要求 床单位的设置,病床装置:要易于移动和固定，有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。 。配备气垫。应当有加温装置、应急电源。 照明装置、空气及温度：室内光线要充足。要有可以移动的光源。能正确辨认皮肤的颜色。床位正上方的灯尽量的少，一般放置在床头处，对病人的刺激小。,EICU的设施要求 床单位的设置,照明装置、空气及温度：EICU内要有空调，最好是中央空调。温度一般控制在2022，湿度为70%左右。设置空气层流装置，使新鲜空气的压力大于大气压，保证空气单向流动，能起到空气净化和消毒的作用。 墙式设备带和设备塔。,EICU的设施要求 床单位的设置,辅助设施:主要是最大利用EICU的有限空间。让病人舒适。如屋顶轨道式多功能输液架及床头拉杆式输液架。医护、医患、及医护与家属、病人与家属的可视的通信装置等。,EICU的设施要求 监护设备,通过运用监测设备，可以连续动态的监测病情变化，及时准确的作出定性和定量的诊断，及时的处理病情。 1.床边多功能监护仪 能对血压、心电、中心静脉压、呼吸频率、血氧饱和度、体温等多项监测。还可以无线监测。便于转移病人。,EICU的设施要求 监护设备,2.中心监护仪 除了有床边监护仪的监护功能外，还能同时显示48张床位的病人的监护信息。并且可以打印想保存的数据。 3.心电图机 是必不可少的，可以全面了解病人的心律失常的性质及治疗效果，了解心肌的缺血等心电变化。 4.颅内压检测仪 通常是将压力感受器放于颅骨内板和硬脑膜之间。还可以直接脑室内测量。脑室内的测量更敏感。还可以做经颅多普勒，了解脑血流的情况。,EICU的设施要求 监护设备,5.血流动力学监测系统 包括Swan-Gans气囊漂浮导管、压力传导装置和数据资料处理显示装置。主要用于监测病人的肺动脉压（PAP)、肺毛嵌压(PAWP)、心排血量(CO)等。常用的途径是颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。漂浮导管还能直接监测混合静脉血氧分压的功能。,EICU的设施要求 监护设备,6.血气分析仪 现在的血气分析仪由电脑控制，全自动操作。即包括标准电极、检查仪器性能、吸取标本并测定、清洗测量、计算结果、打印等全部操作。有点还能测电解质、肾功能、血糖、血红蛋白等。 7.胃肠粘膜内PH监测 pHi pHi监测导管用来测定pHi值。可以反映胃肠粘膜表层组织的氧合状态。对判断病人的预后及指导治疗有重要的临床意义。 8.其他的设备 支气管镜、床边B超，X线机等。,EICU的设施要求 治疗设备,主要是能有效的支持重要脏器功能的仪器。 1.呼吸机 呼吸机按照不同的标准分为不同类型，临床常用频率分类： （1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型；一般都具有控制辅助呼吸功能，压力支持通气，同步间歇指令通气等。 （2）高频喷射呼吸机：可控制频率在120Hz； （3）高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上,EICU的设施要求 治疗设备,2.湿化器和雾化器 EICU里的病人多需要人工气道。湿化器和雾化器 均可对气体加湿、加温，防止气道干燥、痰液干结。雾化器还有辅助治疗的作用。 3.除颤器 在EICU的病人，极易发生房颤、室性心律失常等，直流电击是最有效的方法。除颤主要包括同步及非同步电除颤。,EICU的设施要求 治疗设备,4.输液泵和微量注射泵 主要用途是为病人及时、定量、定时的从静脉输入药物等。一般都具有调定输液总量、速度和显示输液总量等功能。同时对各种异常有报警功能。输液泵主要用于输注大量液体。微量输液泵应用于单位时间内给药剂量十分微小的药物时。,EICU的设施要求 治疗设备,5.主动脉内球囊反搏（IABP) 经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉,球囊内充以二氧化碳或氦气,并与体外的气源及反搏控制装置相连.将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置,使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作.患者心脏收缩时,反搏泵迅速将球囊排空;患者心脏舒张时,反搏泵球囊迅速充盈,从而达到反搏辅助循环的作用. 增加冠脉灌注、降低心肌耗氧量。,EICU的设施要求 治疗设备,6.临时心脏起搏器 主要用于(1)、一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。 (2)、诊断及研究性起搏 快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。 (3)、预防性或保护性起搏：,EICU的设施要求 治疗设备,7.床边血液滤过机 血液滤过是一门新技术，可使多器官功能障碍综合征和重症胰腺炎病人的病情得以改善。缺点费用昂贵。,EICU的设施要求 常用的物品及器械,EICU必须配备的急救物品 气管切开包、喉镜、开口器、通气导管、各种穿刺包、吸痰器、中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器等 急救所需的物品 血管活性药 镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂 止血药物 雾化吸入药物 其他 延长管、加压带、约束带、冰帽、紫外线、坐垫、输液加温设备、消毒洗手液等。,EICU的病房管理 人员的配备,EICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员 。,EICU的病房管理 人员的配备,ICU工作人员的配备 1、医师：科主任一名;主任医师/副主任医师1-2名；主治医师2-3名；高年住院医师4-5名。与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗。 2、护士：1:2-4（发达国家可达5-7）。护士长1-2名。一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者 。,EICU的病房管理 人员的配备,【 EICU医护人员专业要求】 （一） EICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。 （二） EICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。 （三） EICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。,EICU的病房管理 人员的配备,四） EICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。,EICU的病房管理 人员的配备,（五） EICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。 （六） EICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。 （七） EICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。,EICU的病房管理 人员的配备,其他人员：药师、营养师、勤杂保洁员、护工、物理治疗师等。,ICU的维护 监护和用的安全,目前常用的ICU监护分2大类：人体情报监护项目的监护器和设备工作情况监护器。 医疗仪器为用电设备，若防止电流导入人体内，不论大小均很危险。所以应采用等电位容许标准（EPR），可减少病人身上的电位差。另一个保护方法为病人与地面保持绝缘，即采用容许间隔，做到安全用电。,ICU感染的预防,安装人工呼吸气排管 限制人员出入 加强无菌观念 做好消毒清洁工作,ICU病人离室标准,病人在ICU主要是度过危重阶段，如果病情稳定就可以转到相应科室继续治疗。,ICU的前景乐观,虽然目前中国的危重病医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。我们拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，经济条件逐渐改善，生命更加可贵，对危重病医学和的需求会越来越大，因此必将拥有更广阔的实践场所并造就起雄厚的技术力量。 目前危重症医学系已经开始成立。,急诊危重病监护,一、概 述,ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护： （一）1级监护 病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。 （二）2级监护 病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。 （三）3级监护 病情相对较轻，但仍需监护的。 1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。,ICU的基础监护,凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括： 1.持续心电图、心率、呼吸频率检测。 2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。 3.保证有两条有效的静脉通路。 4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。 5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。 6.备好各种记录单及监测表。 7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。,呼吸系统功能监测内容,呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。 外呼吸肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。 内呼吸O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。,呼吸系统功能监测,后