器官移植病人的护理.ppt

肝移植病人的护理,20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础 1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段 70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率,80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送 90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展,China:,战国时代的典籍列子也记载过一例很奇特的移植手术。 鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。” 于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.,这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖. 1986年美国移植 学会的会标,器官移植的起源:,1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。 器官移植先驱- 美籍法国外科医生卡雷尔,NOW: 肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法 肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展 腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索,欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用 基因治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口 克隆人类器官 ： 有包括医学和伦理道德方面的问题。,科学家培育的去细胞化猪心脏,猪心脏经过去细胞化处理后，成为培育人类移植心脏“脚手架”,器官移植最长之存活率,摘录自临床移植杂志2002年,器官移植（organ transplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。 治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段,概 念,移植物（translpant）：移植的器官 供体/者（donor）：提供移植物的个体 受体/者（recipient）：接受移植物的个体,分类-供者和受者的遗传学关系,自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植 术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植 同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间 的移植），不会发生排斥反应。 同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。 异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。,刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理箱内,1984年美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了出生两周的女婴体内,分类-移植物植入的部位,原位移植：心脏原位移植 异位移植/辅助移植：肾移植 原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植,分类-移植物的活力,活体移植：保持活力，恢复原有功能 结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应,分类-移植器官的数量,单一/单独移植：每次仅移植单个器官 联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植 多器官移植：同时移植3个或更多器官 器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势,移植前的准备,供者的选择 1、免疫学检测： 同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括： ABO血型相容试验 人类白细胞抗原（HLA）配型 预存抗体的检测 混合淋巴液的培养,免疫学检测：,ABO血型相容试验 检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。 同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。 人类白细胞抗原（HLA）配型 MCH-类分子抗原：HLA-A、B、C MCH-类分子抗原：HLA-DR、DP、DQ HLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系， 但与肝移植的存活率无密切相关,预存抗体的检测： 淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（10）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。 群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。,免疫学检测：,混合淋巴液的培养： 受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于2030：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。,非免疫学要求：,移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。 供者年龄50岁最佳 活体移植：同卵孪生异卵孪生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相关亲属无血缘者,器官保存 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件， 目的是保持移植器官的最大活力。 离体缺血器官在3537常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。,1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤 2、器官处理和保存：器官灌洗液（04）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10以下，尽可能洗净血液；然后保存于24保存液中直至移植（称为冷缺血）。 临床：心脏 肝 胰腺 肾 5h 12h 20h 24h,受者的准备 1、心理准备 2、完善相关检查 3、免疫抑制药物的应用 4、预防感染 5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录,病室准备 1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等 2、物品准备 （1）灭菌物品 （2）仪器 （3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋,3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等 4、消毒与隔离 （1）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房 （2）隔离,免疫抑制治疗,免疫抑制治疗的基本原则 器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗 基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生 挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。,免疫抑制治疗的基本原则 理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。 个体化治疗方案、联合用药： 增加协同作用，减少毒副作用,常用免疫抑制剂 1、硫唑嘌呤 2、霉酚酸酯 3、皮质类固醇 4、环孢素 5、他克莫司 6、抗淋巴细胞球蛋白 7、莫罗莫那-CD3,心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23、15和15。 糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌 移植后感染：三个时期：移植后01个月，16个月和6个月以后；免疫抑制剂使用数周后明显增加了各种微生物感染机会,免疫抑制剂毒副作用,肝移植病人的护理,手术解剖位置,肝上界后方平第8胸椎，在右侧腋中线平第6肋骨，在右锁骨体与剑突结合处，终于左侧第5肋间左锁骨中线附近。肝下界在右锁骨中线的右侧，肝下缘与右肋弓大体一致。,肝移植手术,各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者在绝境中重获新的生机。 原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6-12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。,国内肝移植手术发展史,1958 年武汉同济医院率先在国内开展了肝移植手术 1977 -1983 年为我国大陆共有18 个单位总共施行57 例临床肝移植, 但效果不佳,总的生存率3 个月为8%, 半年为1. 05% 20 世纪90 年代开始, 欧美各国众多大医院肝移植已成为常规大手术，我国大陆肝移植再次启动,到2004 年出现下列变化和新的特点: 开展单位增加到26 个,例数也逐年增多 最主要适应证有了改变,良性疾病终末期成为主要适应证,肝癌则下降到第2 位 出现新的肝移植术式,如背驮式肝移植、劈裂式肝移植、部分肝移植、肝肾联合移植、再次肝移植和活体肝移植等。,肝移植手术的禁忌症,存在难以控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)者 艾滋病病毒感染(HIV)者 难以戒除的酗酒或药物依赖者 患有不可逆脑组织损害者 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 有难以控制的心理障碍或神经病,下列人员一般情况也不考虑做肝移植手术,受体年龄65岁或1岁 存在外科解剖困难情况 肝脏进展期恶性肿瘤 存在严重心、肺、肾等重要器官病变 既往有精神病史 当然，这只是相对的，临床上需要根据患者各自的情况来定。,肝移植手术方式方法,标准式肝移植 减体积性质肝移植 活体部分肝移植 劈离式肝移植 原位辅助性肝移植。,肝移植术是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术。手术常伴有大量的出血，渗血、渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打击，无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致机体病理、生理、化学及血流动力学等方面的变化，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近远期疗效。,与手术护士交接,尿 管,术后护理,严密观察病情变化 严密监测体温、呼吸、心率、血压、中心静脉压以及每小时尿量等。根据血压、中心静脉压、尿量等维持体液及酸碱平衡,术后病人入监护病房，安排好床位平卧，迅速连接气管插管，动静脉插管及各种引流管、妥善固定 各种导管，防止意外拔除。将四肢固定于床缘防止四肢的大幅度无意识活动，按手术后管理要求迅速评估患者的全身情况。,密切观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血 注意尿色的变化，以防膀胱出血 注意全身皮肤黏膜有无瘀血斑、出血点，尽量减少动静脉穿刺 观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。,排斥反应的监测 急性排斥反应表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升 每日检测生化全套 观察有无黄疸及腹水,做好基础护理，病人保持六洁（口腔、皮肤、会阴、头发、 手足）口腔护理每日3次，碱性漱口水定时漱口，并注意观察有无溃疡、真菌感染的发生，稀碘伏液会阴消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉签擦拭，每日两次用温水擦拭病人全身。保持皮肤清洁，及时更换衣裤、防止皮肤感染，并保持床铺干燥、平整、防止体表皮肤破损。,气管插管护理 气管插管位置的确定 气管插管的开口位置应在气管隆突上1cm-3cm,一般病人插管深度在22-23cm左右. 翻身时注意气管插管,呼吸机管道位置,避免过度牵拉造成管道脱出. 躁动病人适当约束,预防意外脱管,气管插管气囊充气应适度 气管插管气囊充气不宜过多,以免压力过高造成局部黏膜供血不足,导致黏膜坏死,气管狭窄变形,甚至气管食管瘘等并发症.,。,气管内吸引的正确实施 经气管插管吸引时,应严格无菌操作,先吸气管插管再吸口鼻腔.一根气管插管使用一次.吸痰前翻身拍背.吸痰前后加压给氧.吸痰管直径小于气管插管内径1/2.动作轻柔,时间不超过15秒. 吸引负压不超过2026.6千帕.吸引过程中严密监测心律,心率,血压及血氧饱和度的变化.,加强呼吸道湿化 湿化器温度调节不超过37摄氏度. 气道吸入温度监测维持在3235摄氏度之间 气管插管12小时以上的加强口腔护理,一般每日2-4次.,引流管的护理 由于肝移植放置的引流管较多，而且管道停留时间较长，引流管护理的好坏直接影响病情观察，所以做好各种管道的护理是重要环节之一。,术后护士先要向手术医生了解各管道的放置部位和作用，并与医生一起将管道按上下顺序排好，分别做好醒目标记，防止发生标示错误。接各引流器，连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。应保持引流管通畅，如有堵塞及时处理；密切观察引流液的性质、颜色和量，并保持引流管周围皮肤清洁，每日更换引流袋并定时准确记录。,T管内有胆汁说明移植肝已恢复功能，否则说明肝脏无功能或T管阻塞或肝动脉栓塞，应及时处理。腹部其余引流管常引出不等量的血性液，若短时间内突然引出大量血液，患者腹胀，血压降低，则提示有活动性出血，应及时通知医生。,密切观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血；注意尿色的变化，以防膀胱出血；注意全身皮肤黏膜有无瘀血斑、出血点，尽量减少动静脉穿刺；观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出,排斥反应的监测 观察病人的神志变化.急性排斥反应主要表现为自觉不适、乏力、纳差、畏寒、发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅、移植区疼痛等黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接且反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄而色淡。每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物，每日检测生化全套，观察有无黄疸及腹水,移植术后感染是死亡的主要原因。主要有细菌、病毒及真菌感染，原因与免疫抑制剂、广谱抗生素的应用及手术时间的长短等有关：常见有切口、肺部、泌尿道、腹腔、胆道、皮肤黏膜等感染。,防止感染,严密的保护性隔离 术后病人安置在层流监护病房，隔离期一般为24周，加强病房内空气消毒，置患者于隔离病房，一切生活护理由护士完成，禁止家属进入病房，隔离室内的床单和一切用具每天用1:2000含氯消毒剂擦拭，1次/d，地板用以上溶液擦试，2次/d；尽早可能停用呼吸机，拔除气管内插管，保持呼吸道通畅，有气管插管时应随时吸痰，拔除气管内插管后要鼓励患者有效咳嗽、咳痰,严格无菌技术操作：进行任何操作及接触病人均应戴手套、口罩、穿隔离衣、保持各导管清洁无菌和引流通畅，保持伤口干燥，不受污染。若伤口敷料有渗出，应及时更换并注意无菌操作。定时行引流液、胆汁、血、痰、尿培养及药敏，观察有无感染的迹象。,术后服用免疫抑制剂和激素会导致机体抵抗力降低，口腔内极易引起溃疡和霉菌生长，我们给予细致口腔护理，防止因护理不当造成的感染；定时作痰、咽试子及引流液培养；工作人员进入隔离室必须穿隔离衣，戴消毒的口罩、帽子、换鞋；每次接触患者前需要在消毒水中浸泡洗手；要尽量减少频繁出入病室，以免污染病室环境；工作人员如有感冒，则不得入室工作；患者外出进行检查治疗需截口罩，注意保暖。,隔离期内应严格控制人员进出，确保病室具备病人监护、治疗、抢救及日常生活的必需设备，病室所需物品应在严格消毒后方可递入。严密观察体温曲线动态变化。,24 h出入量监测 准确记录24 h出入量，出入量的详细记录对移植患者有着重要的意义，特别是排出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现。 胆汁的排出量和粘稠度的变化是急性排斥的临床症状之一，记录、观察胆汁的排出量对及早发现排斥反应极其重要。 急性肾功能衰竭是肝移植术后常见的并发症之一，术后扩张肾血管，提高肾灌注，维持尿量在100 ml/h以上。尿少时，应首先检查尿管是否扭曲、堵塞，再考虑加大利尿合剂入量。,指导病人正确服药：口服环孢A有油剂和胶囊两种，如服用油剂者，应在饭前半小时服用，并加入牛奶或果汁等饮料中送服，或滴在面包或饼干上一起服用。既可减少胃肠道反应同时也能增加环孢素A的利用度。为维持血药有效浓度，一定要按时按量服用，定时测血药浓度并告知正常范围，以便自行监测。抽血时间安排在最后一次用药后的12小时，进食前抽血以免影响测定结果。,观察药物副作用：环孢素A和FK506主要的毒副作用为肝肾毒性，血压升高，神经毒性等。服药期间应测定肝肾功能，避免与加重肝肾毒性作用的药物合用（如氨基甙类、两性霉素B、环丙沙星等）定时测血压，若发生高血压则可用降压药物治疗。,硫唑嘌呤主要不良反应是抑制骨髓和肝脏毒性，在使用2个月内至少每日检查1次血常规及肝功能，肾上腺皮质激素长期使用可增加对感染的易感性，还能引起高血压，诱发加重溃疡及糖尿病等，故应定期测血压、血糖或尿糖，并同时服用胃黏膜保护剂，应注意患者的生命体征、体重、皮肤的变化、观察大便的颜色和性状。,饮食护理 肝移植术后24 h内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输 入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。 手术24h后采用肠内营养，肠内营养有其优越性:营养全面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道黏膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位引起的肠源性感染，减少静脉补液量，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。 术后4 d5 d，