脑血管疾病-脑梗_().ppt

第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的与要求,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &预防,概 述,脑血管疾病(CVD)是指脑血管病变所引起的脑 功能障碍。 广义上包括由于栓塞和血栓形成导致的一系列变化。,概念,脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。,是目前导致人类死亡的第一位原因 脑卒中每年新发病例200万 2/3的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,2008年卫生部公布的第三次全国死因调查,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,脑血管疾病分类,依据病理改变 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表),脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。,以顶枕沟为界 大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应。 大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应,脑血液供应,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,大脑动脉环,Willis环,该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,脑血液供应,脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 脑组织血供中断6s-意识丧失 10s-脑电活动消失 5min-不可逆损伤 10-20min-坏死,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞等。,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(hypertention) 糖尿病(diabetes) 心脏病 高脂血症 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 其他: 运动高盐饮食超重等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复 CTMRI大多正常 24h内恢复,病因&发病机制,病因不清,1. 血流动力学改变,各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生一过性缺血。,病因&发病机制,动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等,2. 微栓塞,5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,一般特点,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)& Horner征交叉瘫(病变侧 Horner 征对侧偏瘫) 主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视 单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,特征性症状,脑干网状结构缺血,短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,双眼视力障碍,临床表现,特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI) 可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏 病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法林612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,练习题,1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是 A对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫 B对侧偏身感觉障碍 C失语 D同侧单眼失明 E对侧偏瘫 2.颈内动脉系统及椎基底动脉系统TIA的常见症状、特征性症状？,第二节 脑梗死 Cerebral Infarction,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 约占全部脑卒中的70%,脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT),脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上),常见部位,1. 动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等),病因&发病机制,2. 动脉炎,药源性(可卡因安非他明),病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等,3. 其他原因,1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20%,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变,坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,软化期(3d3w): 病变区液化变软,恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,59,“半暗带” 缺血区,梗死灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage) 继发脑出血,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 可在3w内恢复,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),动脉粥样硬化性中老年 动脉炎性中青年 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,严重程度差异较大(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损),临床表现,1. 颈内动脉闭塞综合征,伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,大脑动脉环,Willis环,该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,主干闭塞 三偏症状 病灶对侧中枢性面舌瘫&肢体瘫痪 偏身感觉障碍 偏盲(三偏) 优势半球完全性失语 非优势半球体象障碍,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 上部分支卒中 病灶对侧面部手上下肢偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球),临床表现,下部分支卒中 对侧同向性偏盲 优势半球Wernicke失语 非优势半球急性模糊状态 无偏瘫,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞),临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢),临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命， 出现眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜,临床表现,椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,大脑动脉环,Willis环,该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,（Willis环）,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,临床表现,临床表现,眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,特殊类型的脑梗死,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,(2) 分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区交界处&分水岭区局部缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快,(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后,(4) 多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),2. 鉴别诊断,起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作,(2) 脑栓塞,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊,(3) 颅内占位病变,治疗,急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,急性期治疗原则,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,治疗,(1) 对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(7.810mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率,(2) 超早期溶栓治疗,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT,(2) 超早期溶栓治疗,治疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,(2) 超早期溶栓治疗,绝对禁忌证 TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp185/110mmHg CT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂&肝素治疗 血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L),治疗,(2) 超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(2) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(3) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,(4) 降纤治疗,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5) 抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除剂：依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(6) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8) 外科治疗,早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,(9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(10) 预防性治疗,SU由多科医师护士治疗师参与, 经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(11) 卒中单元(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,脑栓塞 Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因&病理,非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 骨折&手术时脂肪栓 空气栓塞（静脉穿刺） 癌栓塞 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,来源不明,1. 病因,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 临床发病更快，局部脑缺血常更严重,病因&病理,1. 病因,脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性、 和混合性梗死。 出血性更常见，约占30%-50%,