课件：心血管系统常见病的急诊诊断与处理.ppt

心血管常见疾病 诊断与处理,常见急症诊断与处理,急性心力衰竭 急性冠状动脉缺血综合征 心源性休克,急性心力衰竭,概 念 急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,一、病因和发病机制： 1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重 4急性心室舒张受限,急性心力衰竭,急性心力衰竭,二、临床表现 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压， 血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30 40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。 病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,急性心力衰,2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。 三、辅助检查 1X线检查2心电图3超声心动图 4血流动力学监测 5动脉血气分析,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,急性心力衰竭,急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。 (2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,急性心力衰竭,(3)吗啡 (4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。 (5)血管扩张剂扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,急性心力衰竭,血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,急性心力衰竭,硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短. 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,急性心力衰竭,(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。 急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用,急性心力衰竭,(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,急性心力衰竭,糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,心肌缺血,T波改变T波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血 ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,心肌缺血 缺血型ST段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心肌梗死,心肌梗塞的定位诊断 、avL导联高侧壁 、 aVF导联-下壁 V1、 V2、 V3导联-前壁、前间壁 V1- V6导联-广泛前壁 V7-V9导联后壁 V3R、V4R 、V5R-右室 V5-V6导联-侧壁,心肌梗死,心肌梗死,前壁心梗,急性冠状动脉缺血综合征,急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,急性冠状动脉缺血综合征,(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。 (2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,急性冠状动脉缺血综合征,ACS低危发作时ST段抬高1 mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。,急性冠状动脉缺血综合征,院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集,急性冠状动脉缺血综合征,低危患者可留院观察24-48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 卧床休息1-3d，吸氧、持续心电监护,心源性休克,常见原因急性心梗（85左心衰竭） 急性心肌炎 大块肺梗死 乳头肌或腱索断裂 急性心包填塞 严重快速心律失常 急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,心源性休克,意识异常 脉搏100次/min，细或不能触及 四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30ml/h或无尿 收缩压80mmHg 有发生休克的原因 脉压20mmHg 原有高血压者收缩压较原有水平下降30% 凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立,心源性休克,镇痛 纠正低氧血症 维持血压 纠治心律失常 补充血容量 纠正酸碱平衡和电介质紊乱 预防肾功能衰竭 再灌注治疗,1.患者死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.见到患者后，患者病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？