课件：细菌耐药机制及碳青霉稀类抗生素的应用.ppt

细菌耐药机制及碳青霉稀类抗生素的应用,吉林省人民医院,细菌耐药原因 细菌耐药的主要机制 抗感染治疗应遵循的原则,细菌耐药原因： 1、缺乏行政和法律界定 2、畜牧养殖业中广泛使用，导致细菌的驯化和进化,3、抗菌素压力过大-泛耐菌产生 (1)三代头孢菌素过量使用-ESBLs ESBLs 大肠杆菌、肺克、其他肠杆菌科 MRSA 甲氧西林耐药金葡菌 VRE 万古霉素耐药肠球菌 (2)四代头孢菌素过量使用-鲍曼不动杆菌 （3）碳青霉烯类过量使用-鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌,耐药的主要机理,产生灭活酶 靶位改变 低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜) 主动外运 细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,细菌耐药机制, -内酰胺类 细胞壁通透性降低，与PBPs亲和力与结合力降低，产-内酰胺酶，自溶 氨基甙类 摄入减少，产钝化酶，核糖体30S亚基改变，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性 大环内脂类 核糖体50S亚基改变，局部PH下降可降低活性 四环素类 药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体30S亚基 改变，产生灭活酶 氯霉素 摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶 林可类 核糖体50S亚基改变 万古霉素 不易产生耐药性 喹诺酮类 细胞外膜OMPF降低，摄入减少，膜传导通道改变胞内积蓄减少等,关于ESBLs的临床要点,1.产-内酰胺酶 克雷伯菌属，大肠杆菌多见 2.能水解青霉素及、IV代头孢菌素的-内酰胺环 （头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）并 氨曲南 上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，检验师也要报耐药，临床医师也不能使用-内酰胺类抗生素。 3.头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响 4.ESBLs多数可被克拉维酸抑制。 马忠森,AmpC酶的临床要点,概 念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶。 产酶菌:肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)， G-菌:弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、 铜绿假单孢菌属、莫根菌属。 耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂 其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株！ 近年质粒介导的产AmpC酶株增加 选择药物：四代头孢、碳青酶烯类 马忠森,金属酶的临床要点,是以金属离子为中心的一大类B内酰胺酶，最早腊样杆菌、芳香黄杆菌、芽孢杆菌、军团菌产金属酶，近年粘质沙雷氏菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜水气单胞菌和鲍曼不动杆菌等相继产生金属酶，多由染色体介导，对克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦不敏感，而且能水解包括碳青霉烯类的B内酰胺类抗生素。 分为三个亚群：,中国产ESBLs细菌的发生率高,1. 汪复，中国感染与化疗杂志 2009; 9(5):325,ESBLs(+) 56.2% 3752/6678,ESBLs(-) 43.8% 2926/6678,2008年ESBLs发生率：CHINET，中国1,大肠埃希菌ESBLs 发生率,ESBLs(+) 43.6% 1611/3693,ESBLs(-) 56.4% 2082/3693,肺炎克雷伯菌ESBLs 发生率,*ESBLs=超广谱内酰胺酶 (Extended-Spectrum -lactamase ),中国包括头孢菌素类和喹诺酮类在内的抗生素 对产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药率很高,1. 汪复，中国感染与化疗杂志 2009; 9(5):325,耐药率（%）,住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要） 入住ICU（ ICU中ESBL株发生率最高） 各种插管和机械通气（独立危险因素） 血透 近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘） 肠道病原菌定植 抗生素，尤其是氧亚氨基-内酰胺类药物的使用史 环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产ESBLs的危险因素 近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素,院内产ESBLs细菌感染风险因素,加强对病原菌及其药敏监测，提高标本送检率：早期发现MDR菌株, 减少经验用药和盲目用药，有效控制感染 。 控制耐药菌株的传播： 隔离产ESBLs 菌患者: 慢性重症患者是产ESBLs菌的主要来源。 严格的护理措施：控制流行的重要手段。 如洗手、器械单用、排泄物处理等 合理使用抗菌素: 滥用抗菌素, 特别是广谱抗菌素, 是寄生ESBL菌株的重要原因。 用广谱抗菌素治疗轻微感染促使质粒介导的耐药性的广泛传播。 -内酰胺类抗生素的限制使用 抗生素的策略性替换：大量使用某种抗生素是选择性产生特定耐药株的主要危险因素。,对ESBLs的预防,俞云松 超广谱B-内酰胺酶研究概况 中国抗生素杂志 2003, 28,712,张阳根 超广谱内酰胺酶研究进展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254,Drugs 2010; 70 (3),产ESBLs的细菌推荐的治疗方案,抗感染治疗应遵循的原则：,目标治疗 明确了病源菌，获得了抗生素敏感性实验结果 经验治疗 尽可能保证初始治疗的正确 根据感染部位-可能的病原菌 根据发病场所-可能原发病 根据年龄情况 当地细菌感染的流行病学资料,根据发病场所_判断感染病原微生物,总体住院病人背景 医院获得性感染（HAP）病原排序（国内、外） 革兰阴性菌6090% 革兰阳性菌4010 % 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌、肠球菌，还包括病毒、支原体等 社区获得性感染（CAP）病原排序（国内外） 革兰阳性菌5580 % 革兰阴性菌4520% 其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌,根据发病场所_判断感染病原微生物,医院获得性感染病原排序（国外） ICU背景 金葡菌 31.7% 铜绿假单胞菌 29.8% 不动杆菌属 9.9% 真菌 14.0% 大肠埃西氏杆菌 6.8% 肠球菌 5.4% （西欧17国，2001）,根据发病场所_判断感染病原微生物,医院获得性感染病原排序（国外） 呼吸机相关性肺炎（VAP） 革兰阴性杆菌 7075% 金葡菌 2033% 混合感染 40%,根据细菌感染的流行病学资料,了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要。 目前国内 HAP：肺克、大肠、绿脓、鲍曼、嗜麦芽窄食假单胞菌 CAP：肺炎链球菌40%、流感嗜血杆菌36%、金黄色葡萄球菌14%、大肠杆菌7%、卡他莫拉菌5%,起始治疗选择正确的重要性！ 感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗,HAP或重症CAP发病率及死亡率高 初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化 不充分治疗可增加死亡率 推荐使用广谱抗生素治疗HAP或重症CAP。 (美国胸科协会1993),开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌 4872h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性 (2001.3布鲁塞尔),感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗,一步到位，不要越位 经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定 适用于严重或危及生命的患者，一般不适用CAP 碳青霉烯+斯沃+抗真菌药 (2001.7阿姆斯特丹),感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗,碳青霉烯抗生素使用的原则 病原菌明确： MDR肠杆菌科细菌感染 用I类碳青霉烯 (Ertapenem) 铜绿或鲍曼 用II类碳青霉烯 (imipenem or meropenem) 非耐药 (MDR)菌感染 限制使用碳青霉烯 病原菌不明确： 晚发性或中、重度HAP/VAP 高度怀疑MDR菌感染，包括产ESBL和AmpC 菌 具有感染MDR菌的危险因素 以往抗生素治疗失败，尤其三代头孢无效 可作为一线治疗药物治疗、产ESBL重症感染的首选,Indications for Ertapenem,对G-菌包括MDR肠杆菌科细菌具有高抗菌活性 甲氧西林敏感金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球 菌等革兰阳性菌、肠杆菌科细菌具有高度抗菌活性； 嗜血杆菌属、卡他莫拉菌、脑膜炎等对本品高度敏感。 但对MRSA、肠球菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌 属等细菌对本品耐药。 对大多数青霉素酶、头孢菌素酶和超广谱-内酰胺酶稳定，但可被金属酶水解。,厄他培南 1g/天 有效治疗 复杂腹腔感染（Complicated IAI） 急性盆腔感染（Acute Pelvic Infection） 复杂皮肤及皮肤结构感染（cSSSI） 糖尿病足感染（Diabetic foot infections） 社区获得性肺炎（CAP） 复杂泌尿道感染和肾盂肾炎（cUTI and Pyelonephritis）,1.引起耐药的危险性与使用不成比例 -对MDR病原体极小的选择压力 2.ESBL/其他耐药肠杆菌科细菌，是其敏感性保持不变 -不影响非发酵菌 3.使得铜绿对亚胺培南/西司他丁,左氧和头孢吡肟敏 感性改善 -对肠道菌群没有明显的筛选作用 4.所有抗菌药物都筛选耐药，需合理使用/不能代替感控措施,厄他培南与其他碳青霉烯类抗生素的区别,总结,抗感染治疗一定要密切关注耐药细菌的现状。 准确选择经验治疗药物 选择正确的抗生素治疗时，一定要优化治疗方案。 剂量、给药方式、疗程及点滴时间 有效的使用细菌学检查结果。,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织浓度/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗合理选择药物,评估病原体 有的而放矢！ 评估耐药性 到位不越位！,评估严重性 广谱 VS 窄谱？ 单药 VS 联合？,+,謝謝大家的耐心,S T P,C,C,C,C,.7. 2,E-mail：,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待