课件：慢性咳嗽的诊断和治疗.ppt

慢性咳嗽的诊断和治疗进展 （兼谈慢性咳嗽的诊治指南）,概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2千4百万人次就诊,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,门诊慢性咳嗽,2001年3月2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽对病人的影响,烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 可导致严重的并发症,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按照时间分型：急性咳嗽（3周） 亚急性咳嗽（3-8周） 慢性咳嗽（8周） 慢性咳嗽 （1）有明确病因（肺结核等） （2）无明显的咳嗽原因，胸片正常， 常规的抗感染等治疗无明显效果,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性咳嗽的常规诊断措施,病史与症状特点：特异性4080 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,鼻窦片,支气管激发试验,支气管舒张试验,食道吞钡,食道pH监测,胸片,纤支镜,确定诊断的有效性（%）,不明原因的慢性咳嗽：常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等),慢性咳嗽病因分布(1) Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,85%,慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002,干咳的主要症状持续 3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道反流（10% ？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者）,慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,咳嗽变异型哮喘：长期预后,没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续） 根据严重程度分级给予治疗,二、上气道咳嗽综合征 （UACS） （鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,（1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激； （3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制：,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,左侧中鼻道,喉咽部后壁呈鹅软石样观,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。,胃食管反流与咳嗽,GER的诊断方法,食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测,24h食道pH值监测,食道pH值监测指标,24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。,Demeester积分,DeMeester计分系统,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国内12.70 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP) 正常人SAP75%,症状相关性指标：,症状指数（SI）= PH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高,症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP):,有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SR Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,胃食道反流性咳嗽的机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果,咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37 正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者,病例初选条件,咳嗽时间个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验阴性 鼻部检查正常,少数有反流的症状（烧心，返酸等） 24小时食管pH值监测（相关性高） 针对性治疗有效 研究结果：12/26,胃食道反流性咳嗽的诊断,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%）,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治疗有效,（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）,GERC的非药物治疗 戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。 抬高床头10CM。,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。 胃动力药(吗丁啉等)。 疗程3个月以上。,产生疗效的时间,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5%,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5%,诱导痰检测的安全性（1）,304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000,诱导痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% 哮喘患者检测前吸入Ventolin 无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,mg/L,ng/ml,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。,EB临床特征,EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%）,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。,EB治疗, 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,EB的治疗效果（13例）,1周后咳嗽消失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息,EB-独立的疾病? 哮喘的早期阶段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical Asthma,BHR?,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999,EB (中心气道炎症),EB n=14,CVA n=13,Asthma n=6,诱导痰 中心气道,嗜酸细胞 组胺 LTC4,纤支镜,BAL 外周气道,嗜酸细胞 组胺 LTC4,纤支镜活检,基底膜 肥大细胞 嗜酸细胞,EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较,*,*,*,VS EB *P0.05，*P0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,广州呼研所,%,EB( ratio12.8),CVA( ratio1.8),Asthma ( ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,广州呼研所,痰 Eos: 19 Mr Zhou M 40y,BALF Eos: 0.5,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,Vs EB :*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,诱导痰和 BALF LTC4水平,Vs EB :*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,EB患者临床随访,34 例EB 随访 21 个月(电话) 27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) 6 (17.6%) 症状复发或迁延 1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005),结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症 嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义,* 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人， * 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据， * 没有肺功能异常和气道高反应性， * 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准， * 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。 * 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间， 常伴有咽喉发痒。 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽， 通气功能正常， 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽(atopic cough)的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考。 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。,六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利