课件：海绵窦解剖学.ppt

CS相关解剖 CS分部 ACP的解剖学研究 远环近环解剖学研 CS膜结构及韧带的解剖学 Mechels cave相关解剖描述 CS三角及手术入路 ICA CS段的分支及颅神经的血供 CS间窦得解剖学研究进展,海绵窦目前研究的分歧 CS在硬脑膜中的位置 硬脑膜脑膜层的折叠中 硬脑膜脑膜层与硬脑膜骨膜层之间 硬脑膜脑膜层、硬脑膜骨膜层与垂体囊之间 CS的性质：静脉窦、静脉间隙、静脉丛 CS外侧壁与神经的关系及CS外侧壁的膜层次 两层脑膜之间穿行 外侧壁深层中穿行 外侧壁深层为两层或是s三层 深层不完整与神经间距和SMCV注入两者关系谁大 CS内侧壁的构成：有无硬脑膜的参与？垂体囊的性质是自身的包膜还是硬脑膜？ CS下壁与外侧壁的分界：三层膜交界处 CS静脉丛与床突间隙静脉丛的关系：是一个整体还是独立的静脉丛 静脉间隙与间隙的界定 CS边界的界定 表腔与CS外侧窦：哪一个更符合实际解剖 近环与ICA床突韧带的关系,CS要研究的内容 ICA CS段的分段分支及CN的血供 及介入治疗 CS三角及手术入路 ACP周围解剖学研究 CS后壁的解剖学研究 CS血液引流的解剖学研究 CS膜结构的解剖学研究 CS外侧壁三层膜与神经的解剖学研究 CS断层解剖及CS影像诊断 Meckelcave 解剖研究 海绵窦静脉壁的抗凝物质分泌功能研究,CS的性质 对于CS性质认识上的差异，会导致临床手术治疗方案的不同。CS是静脉窦、静脉间隙还是静脉丛，以及是否该重新命名等方面目前仍存分歧。 Winslow (1734)与阴茎海绵体比较后，第一次提出了海绵窦这一名称并沿用至今1。传统教课书把CS归于硬脑膜静脉窦。 Bonneville Inoue 3, 4认为CS是硬脑膜分隔的静脉间隙。 Parkinson、Taptas、Kim 1, 2, 10, 12从胎儿到81岁的成人，大量外科解剖、大体解剖、显微解剖、血管铸型及组织学等研究，结果显示CS不是硬脑膜窦也不是海绵状的，而是由大量壁极薄的粗细不等的静脉组成的一个不规则的静脉丛，内含有静脉血管丛、颈内动脉、脂肪、结缔组织以及有或无髓神经等结构的腔隙。并提出以鞍侧腔(LSC)取代CS来命名该区域。认为这些静脉丛实际为颅底静脉丛的一部分，CS内为静脉丛与颈内动脉是伴行关系。硬膜窦应该存在于两层硬膜和(或) 骨膜之间，其内不应有脂肪组织、神经及动脉等结构。目前，倾向于认为CS是一个静脉丛，LSC这一概念也越来越多被接受和应用。,海绵窦的功能,CS在脑膜中的位置 Inoue20认为CS在脑膜层的折叠之中。就如下矢状窦和直窦。因此这些脑膜窦部含有任何颅骨内骨膜。 也有人认为CS系胚胎发育期间，硬脑膜内层折叠，在鞍旁眶上裂至岩尖间，与该处骨膜层围成的五面体结构，如上矢状窦，位于两层膜即脑膜层和骨膜层之间。 于春江31观测到动眼神经腔、滑滑车神经、三叉神经进入海绵窦时硬脑膜卷曲形成神经鞘膜随之进入CS并分隔CS。 Rodmir15最新的研究，把鞍区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层，CS内的诸结构均穿行于这些模性结构中，而疏松层为致密层之间的疏松结缔组织，因此有理由认为CS的主要内容均位于脑膜层的折叠之中。笔者推测4层致密层可能就是脑膜层的折叠也同于神经鞘膜 同时也有学者认为111-14CS内侧壁有垂体自身包膜垂体囊的外侧壁参与，所以CS在骨膜层（外层）、脑膜层（内层）和垂体自身包膜之间，仅在位置也上同于不同于传统的硬脑膜窦。但是对于垂体囊是否就是垂体自身包膜，各家观点也有分歧。,这样CS的围成中形成了比较认可的观点： CS属于硬膜外结构 CS由硬脑膜脑膜层、骨膜层和垂体囊外侧壁共同参与围成 CS内有随颅神经进入的硬脑膜内层并分隔CS CS脑膜结构三个薄弱区 Kawase16 等发现海绵窦的硬脑膜有3个与肿瘤浸润和扩散有关的薄弱部位: 眶上裂周围的静脉丛; 垂体周围的疏松组织; 动眼神经和滑车神经的鞘膜袋。 这些部位易于肿瘤浸润和扩散。内侧壁薄弱是垂体肿瘤生长至海绵窦的原因。,CS膜的延续 硬脑膜的脑膜层组成CS外侧壁浅层 向内延续成CS上壁浅层， 自前床突上表面向内侧延续与颈内动脉的外膜相融合, 包绕ICA形成颈内动脉远环, 并于鞍结节的硬脑膜相延续。继续向内延伸形成鞍膈。 硬脑膜的脑膜层还可自前床突尖弧形向内经视神经的上方到达鞍结节形成镰状韧带，同时也是视神经鞘的组成成分 向后与小脑幕和斜坡的硬膜相延续。 向下与CS外侧壁深及层颅底骨膜在颅中窝相交于眼神经外缘、上颌神经根部内缘和半月节下缘，形成CS外侧壁与下壁的边界。 硬脑膜脑膜层在颞骨岩部与前、后床突处前后明显增厚，形成岩床前突皱襞、后皱襞，前、后床突之间增厚形成床突间皱襞。,CS脑膜层 Radmir把鞍区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层 致密层第一层为蝶鞍旁硬脑膜脑膜层外层或浅表层比其他致密层更致密和坚固，此层从蝶鞍旁区扩展到整个颅中窝， 在30%的标本中SMCV穿过此层的外面前部，沿此层的内面向后到达CS静脉间隙。 致密层的第二层贴在第一层的下面，滑车神经及其血管在其内面经过。 致密层的第三层极为接近动眼神经、眼神经、上颌神经、下颌神经及三叉神经节前部。与前三层相比， 第四层只是在蝶鞍旁区扩展，贴近于ICACS段外侧，展神经及其血管在第四层下缘经过。 SMCV经过第一层疏松层，滑车神经及其血管经过第二层疏松层，第三四层疏松层围绕 ICACS形成静脉间隙。,CS静脉间隙 Radomir在解剖过程中发现有10-14大的静脉间隙有圆形卵圆形和三角形。在这10-14大的静脉间隙没有发现广泛的连通，在静脉间隙的壁上有小的开口认为这些开口调节经过海绵窦静脉间隙顺流和逆流的静脉血。建议把大的静脉间隙围绕ICA分为5群，内、外、上、下 、后组。 外侧组静脉间隙位于ICA CS部外侧，有3-6个静脉间隙，1-2 个静脉间隙为与疏松层地三层，其余位于第四层。 内侧组在ICA CS部内侧疏松层第四层有2个静脉间隙。前后各一个。 上组静脉间隙位于ICA水平部上方，在疏松层第四层，有2个静脉间隙。前后各一个。 下组 静脉间隙位于ICA水平不的下方和展神经的内侧，也在疏松层第四层，在这组有1-2个静脉间隙，前后各一个或单独一个。 后组静脉间隙成管形，位于后升部、后曲部，分上下两组。,外侧壁与颅神经 CS外侧壁前界是眶上裂内侧部，后界是颞骨岩尖，上界是前床突外缘和前岩床皱襞的连线，下界在CS前、中份位于眼神经与上颌神经之间，在后份位于三叉神经节内侧面6-8。 经典课本认为 动眼神经、滑车神经、眼神经在CS的外侧壁内。 Harris18注意到CS外侧壁有两层，动眼神经、滑车神经、眼神经脑神经在两层之间行经。 Umansky 7，Tuccar 8认为CS外侧壁也有浅、深两层，浅层为硬脑膜脑膜层，深层由动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经的神经鞘以及之间网状半透明的膜构成。两层除在前床突下，滑车神经与动脉交叉部位粘着较紧密外，其余部位均较疏松相贴不紧易被分离。两层膜在进入眶上裂之前合成一厚的单层，认为动眼神经、滑车神经、眼神经、不是穿行在外侧壁硬脑膜层，而是不规则地走行在外侧壁的深层。 于春江认为31CS外侧壁可分为明确分界的三层，内两层是为随颅神经进入CS的硬脑膜卷曲而形成。 Radmir把鞍区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层，其中致密层前三层均在外侧壁。所述结果与外侧壁分三层的观点相吻合，并且均与神经伴行属于硬脑膜脑膜层。,CS 外侧壁深层不完整形成的原因 许在华17根据大脑中浅静脉（SMCV）与表腔之间的关系推断，表腔是随着发育和SMCV注入CS 外侧壁的血液动力学改变而逐渐形成的。Umansky 7观察到有40%外侧壁深层不完整。Tuccar8观察结果为(30%)，在动眼神经、滑车神经之间形成一个三角形的缺损，开口向CS窦腔，与中颅窝底静脉丛相交通。这个开口在形状和大小上存在变化，有三角形、卵圆形和圆形。部分SMCV不是直接注入CS，而是注入表腔, 是外侧壁深层不完整的原因。 韩卉等6在研究中发现有6侧(20 %)外侧壁不完整，与SMCV行径和注入无关。根据外侧壁深层的构成和不完整发生的部位，推测CS 外侧壁深层不完整的形成还可能与穿行于外侧壁的脑神经间距有关，即神经间距较远者，神经鞘膜间的网状膜易不完整。 同时有学者研究80的标本出现SMCV（22%）SMCV流向CS形成被CS外侧壁封闭的海南绵窦外侧窦（LSC）最后流经CS外侧窦注入翼状静脉丛(27%)、岩上窦 (18%)、CS后部（32%）和联合2-3种引流途径（23%）。 CS 在36% 标本与 LCS 有小口通道联系35。似乎佐证了SMCV注入表腔与外侧壁深层不完整之间的联系。但是外侧壁深层是神经鞘膜构成，这一解剖基础在外侧壁深层构成不完整中的作用值得重视。,内侧壁 有学者认为骨膜层形成CS底和内侧壁大部，CS内侧壁有硬脑膜覆盖，即为鞍膈硬脑膜的延伸，硬脑膜层形成CS内侧壁上部10。 Parkinson、Kehrli、Kim等人分别用显微解剖、组织学切片分析研究后认为垂体包膜不是硬脑膜，CS的内侧壁膜并非鞍膈或其他部位的硬脑膜延续，它是由鞍旁骨膜、垂体包膜构成1, 11-13。王永谦14通过对垂体囊的胚胎发育和显微解剖研究也得出相同结论。CS的内侧壁为单层。垂体包膜部非常薄,但在全部标本均没有穿孔及缺损，分隔垂体及CS起到屏障作用。骨膜部为颈动脉沟的颅骨内骨膜构成。 在52.5%的标本中CS隔垂体囊和垂体相贴。垂体外侧面在轴向被分为上、中、下三部分，在27.5%的标本中ICA CS段经过上、中、下三部各部的某部分，在32.5%的标本中ICA CS段经过上和中三分之一中的某部分，在35%标本中ICA CS段只经过下三分之一。有5%的标本ICA CS段低于垂体与蝶鞍28。,海绵窦壁的厚度 有学者测得海绵窦 内侧壁 (156.932.7)m 上壁 (1130.4 97.6) m 外侧壁 (821.354.3)m 海绵窦内侧壁与上壁和外侧壁之间的厚度差异均有显著性意义(P0.05)。这可能是垂体病变易侵犯CS的原因38。,CS分部 从临床应用需要以ACP、PCP为界将CS 分为前、中、后三部分。 CS 后部 CS 后部,即PCP 以后的一段, ICA 在此段为后升部上升至后曲再折转向前移行为水平部。此段CS 外侧壁内层中只有上方的滑车神经和下方的眼神经,滑车神经入CS 点与眼神经垂直距离为(5.521.06)mm。展神经入CS 时在Meckel 腔内侧(3.11 0.95)mm ,经过ICA 后升部外侧时低于或平于眼神经上缘者占8313 %,略低于鞠学红报道的100 %。术中可在Meckel 腔内侧、眼神经内下方追踪和保护展神经。,CS 中部 CS 中部即ACP 与PCP 之间的一段, ICA 在此段为水平部。此段CS 外侧壁内层中自上而下排列顺序为动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。 动眼神经入窦点与滑车神经和眼神经垂直距离分别为(2.20 0.67) mm、(4.37 1.35) mm .在动眼神经入窦点下方约4mm、眼神经稍上方处,切开CS 外侧壁外层不易损伤滑车神经。 动眼神经入窦点在ACP 尖后方(4.57 1.05)mm ,距ICA 床突上段起点后方(7.17 1.08) mm。且在CS 内从动脉水平部后份外上方或上方逐渐转至其水平部前份外侧或外上方。因此切开动眼神经三角时,应靠近此三角内侧以免损伤动眼神经。,CS 前部 CS 前部,即ACP 以前的一段, ICA 在此段由水平部移行为前曲再折转向内上为前升部。 经ACP尖外侧或外下方时,动眼神经、滑车神经及眼神经与ACP 尖垂直距离分别为(1.85 0.75) mm、(5.30 1.04)mm 和(6.61 1.63) mm , 滑车神经与眼神经间距已经减小,甚至两者相贴(30 %) 。动眼神经与滑车神经交叉点位于ACP 尖前、外、下方(7.74 1.36) mm 处,故沿动眼神经长轴向前切开CS 壁硬脑膜时应注意越过其上方的滑车神经。当切口切至ICA 水平部与前曲交界处应停止分离动眼神经,而需先分离滑车神经。 动眼神经和滑车神经下缘分别高出ICA 前曲下缘(3.58 0.65)mm 和(3.27 0.87) mm ,滑车神经位于动眼神经外下方。而展神经经过前曲下缘外侧、下方或外下方,仍位于眼神经的内下方。在CS 前部手术须注意脑神经间位置关系,避免损伤。,CS内有颈内动脉(ICA)和展神经穿过。故Harris等按其与ICA关系将CS分为三个部分： 内侧腔：内侧腔位于垂体与ICA之间，宽度不等，视ICA弯曲形状而异，最宽或达7mm，常因ICA扭曲甚至突人垂体而闭塞 前下腔：前下腔泣于I CA进入CS后第一个弯曲的下方、展神经由此腔穿过。 后上腔：后上腔介于I CA与窦顶后半之间，I CA的分支脑膜垂体干由此分出，此腔也往往因动脉扭曲而闭塞。至于1CA与CS之间腔隙很小，内侧与ICA相贴、外侧与CS外壁附着。 后上腔有岩上、下窦的开口及基底静脉丛,而眼静脉从海绵窦前下腔前壁或前下壁进入海绵窦。海绵窦与引流静脉的这种解剖关系,为颈内动脉海绵窦瘘的静脉引流的方向提供了解剖学基础。正常情况下,海绵窦前接受眼上、下静脉(主要是眼上静脉,因眼下静脉非常细小) ,上接受蝶顶窦,外侧裂静脉和基底静脉丛回流,向后下引流入岩上窦、岩下窦,基底静脉及汇入翼丛的硬膜静脉。,床突间隙解剖 随着显微外科技术的发展,尤其是高速磨钻等显微外科工具的出现,使得神经外科医生可通过磨除周围骨质来创造手术操作空间。其中磨除前床突(ACP) 后形成床突间隙(CS) 是一种常见的方法,由于鞍区结构个体差异大,术中磨除ACP 时常可损伤由海绵窦到眶上裂的脑神经. 形状：椎形 构成：覆盖ACP的脑膜围成 边界： 上边界：前岩床皱襞前在ACP上表面的延续，内侧向鞍膈的延续。 内侧边界：碟骨及邻近骨膜鞘。 下边界：前、中床突之间的纤维板即颈动脉床突韧带 。 外侧边界; 前床突外侧面及其被覆脑膜。 底： ACP起始于碟骨处，也即ACP基底。 顶：覆盖ACP 两层脑膜的结合处。 内容：ICA 床突段。长度：4.3mm 血供：ICA CS段的分支及眼动脉的分支,ACP的解剖学研究 ACP 是蝶骨小翼根部向后内侧的骨性突起， 分两脚连接于蝶骨体，上脚平，形成视神经管上壁，向内侧延续为蝶骨平台;下脚即视柱，为视神经管下壁，与蝶骨体相连。ACP与蝶骨小翼共同构成眶上裂和海绵窦前份的顶。眶上裂与视神经管之间的骨性间隔为视柱，前床突藉视柱与蝶骨体相连。前床突和视柱内可有气房与蝶窦相通。 长度为（9.18士1.55）mm 底宽约（9.63士1.49）mm 厚约（5.32士1.07）mmI 前床突的长度(前床突尖到双视神经管内侧缘连线的垂直距离) 为10. 9mm(6. 516. 0mm) 宽度为(视神经管外侧缘到前床突外侧缘的距离) 5. 1mm(2. 28. 0mm) Inoue , 前床突(两尖间距为26.67mm士2.18mm) 后床突(两间距为14.30mm士1.96mm) 中床突间距：11.5 11.75 气化：由于蝶窦和后上筛窦的扩展ACP58%的标本有不同程度的气化,在ACP 根部平面各神经位置关系 滑车神经在外上方 动眼神经在内上方 外展神经在内下端 眼神经在外下侧 磨除ACP 的手术注意事项 在磨除ACP 的手术中,脑神经的损伤率很高, 海绵窦外侧壁脑神经在ACP 尖端离ACP 骨质较远,而在其中部和根部则极为接近,尤其是动眼神经和滑车神经,分别距ACP 顶骨质(0.640.22) mm(0.26-1.08mm)和(0.55 0.06) mm (0.16-0.96mm),几乎是紧贴着ACP 骨膜走行。因此,提倡磨除ACP 最好在硬膜外进行,使脑神经能在直视下得到保护,另外,如是硬膜内磨ACP 侧在磨其下壁时留一小骨片,然后夹除即可。 ACP 的几何大小可直接影响其磨除后的手术操作空间，它有时可有气化，并通过视柱与蝶窦相通，此时磨除 ACP 则打开蝶窦，可并发脑脊液漏、颅内感染、气颅等，对此类情况的发生可通过保留蝶窦粘膜完整、填塞肌条、脂肪等而重新封闭。另外，在一些手术中，还需要磨除蝶骨小翼、视神经管上壁、内壁、鞍结节、蝶骨平台等，发现 25%视神经管完全被筛窦气房包绕，副鼻窦侵入 ACP 的比例目前尚未见确切报道。ACP 在常用的前内、侧方入路手术时，具有重要的定位价值。,6.远环和近环(提出骨化) 形成：CS上壁有浅、深两层，在颈动脉三角区两层分开包裹前床突及环绕ICA形成远环和近环。 意义： 远环分界ICA 床突段和床突上段，近环固定ICA 于ICA沟，可以作为ICA床突段和CS段的分界。 ICA远环致密而完整，外侧与前岩床突韧带的前部相融合,并与ICA外膜相结合，以加强ICA外侧的强度。不易从ICA上分离，外侧是海绵窦顶层固有膜延窦，内侧是鞍隔。 由于外环的以上解剖特征，切开外环最好从内侧开始，并在 ICA后外侧时，注意可保留部分硬膜组织于 ICA上，以免撕裂 ICA血管壁。 近环与远环不同,近环不与颈内动脉外膜相结合,在近环与颈内动脉之间有一狭窄的空间存在。近环的一部分将.ICA 床突段与动眼神经分开，为ICA 动眼神经硬膜，向上与视神经嵴相连解剖上，可见静脉丛从CS内进入并延伸至近环，,测量：远环平均直径：5.25 0.59mm 左侧直径：5.25 0.53mm 右侧直径：5.24 0.66mm 远近环间距：4.50 0.44 mm,ICA动脉套 ICA床突段与骨质间有一层骨膜，Seoane等叫它为 ICA鞘，它上至远环，下至近环。因为近环常常不完整，海绵窦内静脉丛也就可沿 ICA而延伸至远环，称床突静脉丛，这一空间称作为床静脉丛间隙。床突静脉丛个体差异甚大，多者如海绵窦、少者缺如。近环与远环不同,近环不与颈内动脉外膜相结合,在近环与颈内动脉之间可有一狭窄的空间存在。在近环不完整情况下，以 ICA血管腔为中心，由内到外分别为 ICA血管壁、床突静脉丛、硬膜鞘也就是骨膜，然后才是骨质结构。 ICA床突段长度：4.3mm 床突段是处于硬膜远环与近环之间的一段,状如楔形,长约5,位于内侧、视柱后方、鞍结节外缘,三面环骨,而当后方是与中床突的骨性连结时,则形成床突孔。,近环的骨化： 35.67%的标本有颈动脉床突孔形成 单侧骨化为23.98%， 双侧骨化为11.69%. 并将其分为三型： 完全型4.09%、 接触型4.68%、 不完全型14.91%。 测量其横径为5.320.52 mm.,颈动脉床突韧带的骨化的发生率在左右、年龄、性别对照中无统计学差异。,目前显微解剖研究表明,远环并非是一个真正的圆形,而是一个不在同一平面上围绕颈内动脉的膜性结构, 认为远环的后外侧高前下侧低,这样在颈内动脉与蝶骨体之间就可能有蛛网膜伸入,脑脊液也可随之流入,这一颈内动脉内侧小的蛛网膜下腔隐窝被称为颈内动脉内侧隐窝(carotid cave) ,由于该隐窝的存在,使一些床突下动脉瘤破裂后也可形成蛛网膜下腔出血。 表2前床突切除后所获得床突间隙几何空间各边的长度 顶边宽 2.3士0.1(0.4 -1.8) 底边宽 5.3士0.1(0.6 - 4.1) 内侧边长 7.6 1 0.3(4.0 - 14.3) 外侧边长 11.2士0.4(4.2一17.0) 底高 7.8士0.3(5.1一16.3) 下侧边长 10.0 1 0.3(5.6一14.2),床突旁区 概念：广义的床突旁区是指位于前床突上、下、后方约1cm3 大小的区域，颈内动脉海绵窦段、床突段、床突上段及其分支，视神经、动眼神经，许多硬膜返折：颈内动脉远近环、鞍膈、前岩床襞、床突间襞、海绵窦上壁及眶上裂硬膜等均属此范畴。熟悉这一区域解剖是成功完成该区手术的前提。,眼动脉解剖 起点: Jo Osvatic等调查发现,眼动脉最常起自颈内动脉上弯曲前面的内侧半,占52%;其次,是起自颈内动脉上弯曲上面的内侧半,占44%;仅有4%是起自颈内动脉上弯曲的内侧面1。Govsa等调查发现,眼动脉起自颈内动脉前内侧面者占51.8%,内侧面者占26.2%,底外侧面者占22%. 赵恒珂等调查发现,眼动脉多数起自颈内动脉穿硬脑膜后弯曲的顶端处3,其在颈内动脉上的起点大多位于内上方,以时钟为准,当眼动脉起于3点或9点时(后面观,左眼3点,右眼9点),则起点紧贴蝶骨外侧壁,有时形成深压迹,该特点在视神经减压术中切除视神经管内侧壁时应引起注意,以免损伤眼动脉。 眼动脉主干多在颈内动脉穿过硬脑膜后发起,有78.38%;但有时起始较早,在颈内动脉行于海绵窦内时起始,占20 89%;另有1例发自脑膜中动脉3。 Hokama 等的结果则是:硬膜下起始者占95%,硬膜外起始者仅占5%。硬膜下起始的眼动脉的起点通常位于颈内动脉上壁的内侧三分之一部,占78%. 眼动脉:100侧脑标本中有95侧眼动脉起始于颈内动脉,5侧为异常的眼动脉起始。其中单独起自脑膜中动脉3侧(右2左1),以共干形式起自颈内动脉和脑膜中动脉2侧,异常起点的眼动脉均起自脑膜中动脉的前支,前行穿眶上裂经总腱环入眶,外径1.5。双干型起于脑膜中动脉的眼动脉,外径为1.0。,硬脑膜外发起的眼动脉可穿经视神经管下壁内的眼动脉管前行由于此类眼动脉夹持在视神经管下壁的骨性管内，在行视神经管减压术时易误伤该动脉。此类骨性管国内外均有报道，国人发生率为2. 1-5. 3%，行视神经管下壁切除术时应予注意，以免发生意外。 眼动脉起始异常较多见 其异常起始取决于它同邻近血管所建立的吻合支，这些吻合支可存在于: 脑膜中动脉和泪腺动脉之间; 面动脉的内毗动脉和眼动脉的鼻背动脉之间; 上颌动脉眶下支和眼动脉分支(尤其是肌支)之间。 眼动脉可完全来自脑膜中动脉，并经眶上裂或脑膜中动脉眶支孔入眶;也可以有两支眼动脉，其中一支始于脑膜中动脉，另一支为正常来源。眶腔内手术或脑膜中动脉外伤处理时，要注意保护异常起始的眼动脉，以免发生泪腺、眼球等相应供血结构缺血，影响其功能.,测量: 眼动脉起始处的直径 右眼为(1.810.36), 左眼为(1.750.37) (为1.350.29) 眼动脉起点至穿鞘点如距离为: 3.40士1.98(0-5.4)mm，(长度为3.160.87) 视神经管下壁的后缘至穿鞘壁点的距离变化较大，最小者为0，最大者2.3mm。,CS膜结构及韧带的解剖学 前岩床皱襞（韧带） 后岩床皱襞（韧带） 床突间韧带（床突间骨化桥） 颈动脉床突韧带（近环） 镰状韧带： 岩舌韧带（PLL） 岩蝶韧带,前、中、后床突、岩骨尖间以硬膜返折相连，包括前、后岩床襞、床突间襞等。有时这些硬膜返折钙化为骨桥，可增加切除前床突的难度和术中颈内动脉或动脉瘤破裂的风险。 镰状韧带为自前床突上内侧越视神经上表面与鞍结节、鞍背硬膜相续的硬膜返折。 近环的一部分将床突段颈内动脉与动眼神经分开，Inoue称其为颈内动脉动眼神经膜，是进入海绵窦内的外科标志。 远环内侧残存的硬膜囊称颈内动脉窝(carotid cave)，窝的内侧为颈内动脉沟，外侧为颈内动脉，出现率为68-77%3，5。,岩舌韧带（PLL）petrolingual ligament) 此韧带位于CS外侧壁的后下，前起蝶骨的舌部，后止岩骨尖，是颈动脉管骨外膜的延续。CS外侧壁深层与PLL邻近，但两者易于分离。ICA经此韧带的上缘由岩部延续为CS部。PLL以前被分为水平部和垂直部，I. M.4把PLL分为三部分，前尾、体部和后尾。 PLL为外侧边，ICA为内侧边. 岩骨尖、鞍背、岩蝶韧带为底边，共同构成三角，在这个三角区滑车神经离开Dorellos管进入CS4。此韧带从岩骨尖到蝶骨的舌部的长度为1.11.5 cm. 厚度为0.05-0.2 cm，体部最厚为0.1-0.2 cm。,镰状韧带 硬脑膜的脑膜层包绕视神经形成的游离缘被称为镰状韧带，覆盖在视神经进入视神经管前0.42.5 mm处，此韧带向内与鞍结节脑膜相延续。 岩蝶韧带（Grubers ligament） 连接岩骨尖的上缘和鞍背和斜坡的外侧缘，构成Dorellos管的后内侧壁。其参与构成的Dorellos管横过CS后部、岩下窦和基底窦。通常脑膜垂体干的被测脑膜背支经过此管供应展神经。,垂体囊与CS的纤维联系 来自 CS 基质纤维!不仅构成 CS 静脉丛管壁,而且也形成了垂体囊和 ICA 内侧壁之间的纤维索,致使垂体瘤术后垂体囊并不塌陷!需用肌肉或脂肪填塞,以免术后形成空蝶鞍综合征.,Mechels cave相关解剖描述 Mechels cave与PLL的关系： Mechels cave与CS外侧壁的关系： Mechels cave与ICA的关系： Mechels cave的血液供应：,SMCV引流途径,SPS 18%,翼状静脉丛27%,联合2-3种引流途径23%,CS后部32%,部分缺失 19%,CS的前上20%,鞍旁窦 39%,LCS 22%,翼状静脉丛 44%,CS 5%,SPS 33%,联合2-3种引流途径 18%,海绵窦前间隙 海绵窦前间隙：位于颈内动脉前曲前缘至眶上裂内侧壁间,海绵窦通过海绵窦前间隙与眼静脉总干相通。 上内壁为前床突基底部, 下内侧壁为蝶骨, 外侧壁为海绵窦外侧壁两层硬膜,包含动眼神经、滑车神经和眼神经, 前壁为海绵窦前壁, 后壁为颈内动脉窦内段后缘, 测得海绵窦前间隙前后径平均为(2.86 0.37)mm。,5 CS壁上的解剖三角 随着显微外科技术水平的提高，CS壁上三角的解剖显得更加重要。Parkinson(1965)、Glasscock(1969)、Mullan(1979)、Dolenc(1989)分别定位描述和测量了Parkinson三角、Glasscock三角、Mullan三角、Dolenc三角。Dolenc将CS区的三角分为三个大群和10个三角。Watanabe 22对各三角做了全面描述和测量，并分别计算了各自的面积，对其变异也做了进一步研究。 蝶鞍旁群 前内侧三角 动眼三角 旁内侧三角、 Parkinson 三角、 颅中窝群 Mullan 三角 外侧三角 Glasscock三角 Kawase 三角 斜坡群 下外侧 下内侧。,5.1 蝶鞍旁群 前内三角即Dolenc三角，其内侧边为视神经管后外边，外侧边为动眼神经进入眶上裂以前的部分，后边为视神经管内口与动眼神经入CS处之间的硬膜缘。 旁内侧三角，其内侧界为动眼神经下缘，外侧边为滑车神经上缘，后边为动眼神经与滑车神经进入CS处之间的硬脑膜扩展。 动眼三角，其内侧边是床突间韧带，外侧边是前岩床皱襞，后边是后岩床皱襞。 上外侧三角即Parkinson三角，其内侧边是滑车神经下缘，外侧边是眼神经上缘，后边为滑车神经与眼神经穿出前之间的硬脑膜。 5.2 颅中窝群 前外侧三角即Mullan三角，其内上边是眼神经外下缘，外下边是上颌神经内上缘，前边是眼神经入眶上裂处与圆孔的连线。 外侧三角，其内侧边是上颌神经外下缘，后下边是下颌神经前上缘，外侧边是圆孔与卵圆孔的连线。 后外侧三角即Glasscock三角，其内侧边为岩浅大神经，前边为三叉神经节和下颌神经，外侧边为弓状隆起至棘孔。严格讲，后外侧三角是一个四边形，其后上边是岩浅大神经，前下边是弓状隆起到棘孔，底是下颌神经后缘23。 后内三角即Kawase三角，其后上边是岩上窦，前下边是岩浅大神经，底是三叉神经节和根的后外缘。,5.3 斜坡群 下内侧三角 前边：后床突尖与滑车神经进入小脑幕点之间的连线。外侧边：外展神经入Dorellos腔点与滑车神经的入口之间的连线。内边：外展神经入口与后床突尖之间的连线。 下外侧三角：内侧边是外展神经入口与滑车神经入口的连线; 外边是外展神经入口到岩静脉, 后边是滑车神经与岩静脉间的连线。,前内三角即Dolenc三角,旁内侧三角,动眼三角,上外侧三角即Parkinson三角,前外侧三角即Mullan三角,外侧三角,后外侧三角即Glasscock三角,后内三角即Kawase三角,岩静脉 岩浅大神经 弓状隆起到棘孔 岩上窦,Glasscock三角 围成 岩浅大神经沟或岩浅大神经 三叉神经下颌支后缘 棘孔与面神经管裂孔连线 意义 既往将颈内动脉定位于Glasscock三角中。在此三角内磨除骨质、显露颈内动脉1。因鼓膜张肌半管在岩浅大神经沟下外方,咽鼓管位于岩浅大神经沟下方或下内方,且三者上下相距很近,通过Glasscock三角显露其内侧的颈内动脉,这样首先会遇到鼓膜张肌,然后是咽鼓管。若损伤这两个结构,在临床上可造成听力障碍、脑脊液漏、分泌性中耳炎、耳源性颅内感染等并发症。在岩浅大神经沟内侧,即Glasscock内侧显露颈内动,脉,可避免损伤鼓膜张肌半管。在近面神经管裂孔处岩大神经沟内侧1. 690 .37取一点,在近三叉神经节处岩浅在神经沟内侧0 .910. 34取一点,两点间作一连线,于此线内侧操作可避免损伤咽鼓管。 岩浅大神经的走行基本和岩段颈内动脉水平段平行,是术中确定岩段颈内动脉水平段的重要标志。,Kaw ase 三角 由Kawase7在经岩骨小脑幕入路切除蝶岩斜脑膜瘤时确认了该三角。它的意义在于, 只要磨除的骨质限制在此三角范围内, 就不会损伤任何器官结构, 听力就可以保留。 Glasscock 三角 该三角不位于CS 的外壁内。Glasscock6在从颅中窝硬脑膜外显露岩骨段ICA 时发现。磨除该三角骨质, 可显露ICA 岩骨段的水平段, 长约1 2 cm。同时, 在ICA 的前下方, 可见鼓膜张肌和咽鼓管。如咽鼓管被打开, 则必须封闭之, 以免术后发生脑脊液瘘。另外, 向后磨除骨质时,勿打开鼓室。,ICA CS段 熟悉ICA CS段的分段、分支及其分布情况，可为临床手术提供解剖依据, 以免在术中损伤动脉引起大出血和脑神经因缺血而引起功能丧失。同时，为介入治疗和影像诊断提供解剖基础。 ICA CS段的分段 ICA在CS内形成“S”形弯曲，称为虹吸部, 它分为后升部、后曲部、水平部、前曲部、前升部五个部分。在小儿ICA CS段则无弯曲的虹吸部，而是一条垂直向上行走的血管。随着年龄的增长，ICA CS段逐渐向前弯曲形成虹吸部。双侧ICA前曲部之间的距离最近为11.513.5mm，水平部之间较远为13.116.2mm，后曲部最远为17.119.2mm。因此，在经蝶入路切除垂体腺瘤手术过程中，向两侧CS方向刮除瘤体组织时，不要超过中线约6mm，以免损伤ICA导致大出血。,ICA CS段的分支与分布,ICA CS段的分支与分布 ICA CS段分段的分支及其发出位置各家说法基本一致，差异的出现归因于变异。从总体上，分为脑膜垂体干(MHT)和下外侧干(ILT)。Harris18报道McConnells囊动脉(28%)、眼动脉(8%)可起始ICA CS段。 MHT从ICA CS部C5段的后外侧发出，迅速分为3支18, 24, 25：小脑幕动脉(100%)，向后进入小脑幕；垂体下动脉(80%)，向内进入垂体下方；脑膜背动脉(90%)，分布于斜坡。 发自ICA CS段的硬脑膜支称为ILT，它们是很细小的动脉，但是在肿瘤和动静脉瘘时会变大，成为颈内、外动脉的交通支。ILT 最常分出3支：上支或小脑幕支，供应CS顶部、动眼神经、滑车神经近段；前支和后支，又分别被分为内侧支和外侧支。前内侧支延伸至眶上裂供应动眼神经、滑车神经远段和展神经，终支与眶内的眼动脉吻合。前外侧支进入圆孔与上颌动脉的圆孔分支相吻合。后内侧支延伸至卵圆孔与副脑膜中动脉吻合，参与供应展神经、三叉神经节中1/3和三叉神经运动根。后外侧支延伸至棘孔，在此与脑膜中动脉吻合，参与供应三叉神经节中、外1/3 24。在Dorellos 管区域, 外展神经近段接受脑膜背侧动脉的血供, 中段及远段由下外侧动脉的分支供血; ILT较恒定地跨过展神经中段25，这在CS手术时有重要临床意义。,CS的静脉交通 CS与颅内、外静脉的交通 CS主要接受大脑中浅静脉、额叶眶面静脉、蝶顶窦和眼静脉。 CS内的血液主要向后流向，经岩上窦汇入横窦或乙状窦，经岩下窦汇入颈内静脉或乙状窦。 CS与颅内、外静脉的交通十分广泛，向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通，经眼下静脉与翼丛交通； 向上经大脑中浅静脉及其与上矢状窦的交通支(Trolard 静脉)与上矢状窦交通。大脑中浅静脉位于大脑外侧沟内，收集附近额、顶、颞叶的血液，行向前下达大脑底面，注入CS或蝶顶窦。经大脑中浅静脉及其与横窦的交通支(Labbe 静脉)与横窦交通。 向后经岩上窦与乙状窦或横窦交通，经岩下窦与颈内静脉或乙状窦交通。经基底静脉丛分别与直窦和缘窦交通。 向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼丛交通。这些吻合在临床上有重要意义,CS之间的交通 两侧CS经鞍底硬脑膜内的海绵间窦相联系。根据与垂体的位置关系可分为前、后、下三个海绵间窦。海绵间窦变异多，可三者同时存在或单独存在，如前、后海绵窦同时存在则称为环窦。前海绵间窦位于垂体前方，鞍隔的前缘中，其断面呈三角形。此窦较大，可覆盖整个蝶鞍前壁。后海绵间窦位于垂体的后方，鞍隔的后缘中。下间窦存在于垂体硬膜囊下壁，在两层硬膜之间， 多位于垂体前叶和后叶交界处之前，其断面呈前后长卵圆形。此外，还有基底窦，位于斜坡背面和鞍背后面的硬膜内，此窦是最大、最恒定的窦间联系，它连接两侧CS的后部，向下与基底静脉丛交通。此窦含有许多小腔，接受岩上、下窦的静脉血。展神经常经此窦进入海绵窦。鞍背窦是位于鞍背骨质内的静脉窦，也联系两侧CS及岩上、下窦，但它不同于硬膜静脉窦。当蝶窦过度气化时，此窦消失。CS间联系大部沿鞍底及垂体窝壁形成网状, 成为垂体窝底海绵窦间的联系即Winslow下环窦27。各海绵间窦的出现率不尽相同，既可同时具在, 亦可其中几个。各海绵间窦的出现率以基底窦最高，前海绵间窦次之，再者为下、后海绵间窦。,常用切开海绵窦外侧壁的方法 有3 种,分别是“十”字切口、Dolence 切口和Parkinson 切口,其中Parkinson 切口应用较多,该种切口是在Parkinson 三角内,以动眼神经入口为前限,沿眼神经上缘向后作平行线6 ,7 。由于术中视野和出血等原因,以上切口不易精确定位,容易损伤海绵窦外侧壁脑神经。如何正确把握海绵窦外侧壁的切口位置,避免误伤脑神经,是每个神经外科医生关心的问题8 ,9 。从表1 可以看出,滑车神经和眼神经在动眼神经入口平面相距约2mm ,在ACP 尖平面距离约1mm ,再向前则逐渐靠拢并向内侧行走。所以,Parkinson 切口前限可从动眼神经入口平面延长到ACP 尖平面,向后沿眼神经上缘,一直到天幕硬膜缘,更好地暴露了海绵窦内结构。,海绵窦手术入路 一般来说,海绵窦可经颌面及经颅两种途径显露。 经颌面又包括经口鼻上颌窦及经筛窦两种方法,主要显露海绵窦底及内侧面,用于切除鞍区向侧方累及海绵窦的垂体瘤。 对限于海绵窦本身的病变,多采用经颅途径,如翼点入路,对同时累及斜坡上1/ 3 的病变,可采用额颞眶- 颧弓入路。 与传统翼点入路相比,额颞眶颧弓入路可增加额下75 %的显露(视神经及ICA) ,对侧裂(基底动脉分叉) 的显露增加46 % ,对颞下(大脑后动脉) 的显露增加86 %。,海绵窦手术入路 入路比较 上颌窦- 窦入路适合于经垂体窝向侧方生长入CS 内的垂体腺瘤。 对单纯局限于CS 内的病变,如肿瘤及海绵窦硬膜AVF ,单纯额颞开颅,打开外侧裂可对CS 及其邻近区域获良好显露, 同时累及中颅窝底、岩斜区及斜坡上方的肿瘤,额颞- 眶颧弓入路则为良好的选择 对肿瘤大部分位于后颅窝,仅其前方累及CS 者,则需行幕上下联合入路或其他颅底手术入路等。,CS 上方入路 在CS 上方入路中切除前床突有利于增加显露, 在前床突与后突,ICA 前垂直、床突上段与动眼神经之间无重要结构,CS 上壁可由此纵行切开。 优点：该入路适合于向鞍上发展并向侧方侵入CS 的肿瘤。另外,沿该间隙向后下方填塞止血材料也有利于阻断CS 与岩下窦、基底窦的交通等, 缺点：但对CS 与眼静脉等的交通显露不够。,海绵窦侧方硬膜外入路 海绵窦侧方硬膜外入路可显露三叉神经节、三叉神经第2、3 支及岩骨ICA 水平段。可用于三叉神经鞘瘤或起于Meckels 腔的脑膜瘤,也可用于CS 内手术中ICA 的近端控制。另外,通过切除岩骨尖可由中颅窝进入岩斜区,切开小脑幕,其内侧可显露至动眼神经。 优点：对于同时累及CS 及岩斜区(上内侧) 的肿瘤不失为一种良好的选择。另外,该入路也可用于阻断岩上窦与CS 的交通。 缺点：由于三叉神经节的阻挡,利用该入路进一步对海绵窦向上及内侧的显露受到限制,床突旁手术 颅-眶-颧入路 优点： Arnautovic 1）可通过显露岩骨段或床突段颈内动脉实现近端控制； 2）对脑组织牵拉程度最轻，便于联合硬膜内外处理前床突和视神经管； 3）可根据需要平行置放动脉瘤夹； 4）避免损伤面神经额支。,但Dolenc 入路并不适用于所有CS 内病变，也并不一定要磨除ACP 及眶上裂。如基底动脉瘤及岩斜坡肿瘤侵及CS 时，扩大眶颧弓骨窗，采用颞下经小脑幕入路多无困难 。当肿瘤已侵蚀甚至穿出CS 壁的硬膜时:则无法也无必要进行这样的操作。当无法从硬膜间进行分离时，硬膜外磨除骨质后，可按常规从硬膜内进入。当肿瘤巨大时，切开凸起的CS 外侧壁一般不会损伤较多的颅神经，更适合采用CS 内入路。跨CS、中颅窝底、桥小脑角的巨大脑膜瘤尚需联合经岩骨入路处理。,结语 CS的解剖学研究在国内外已有很多报道，尤其在显微解剖方面已对CS壁的构成及膜的延续、CS内及外侧壁深层的神经位置关系、CS与ICA CS段之间的间隙、壁上的三角和手术入路等方面作了大量的研究。还通过对CS断层解剖学研究和计算机三维重建，得到了很多对临床诊治极有参考价值的图象和数据资料。尽管如此，在CS的解剖学研究方面仍存在许多分歧，主要反映在： CS是静脉窦、静脉间隙还是静脉丛，是否需要重新命名； 硬脑膜是否参与CS内侧壁的构成，Radomir最近提出的CS区膜结构的新观点是否能解决这一问题； CS解剖三角测量数据上的差异是人种所致，还是对三角边界理解不一所致。等等这些分歧均有待进一步探索和解决。 同时，随着血管造影设备、栓子、微导管、微导线技术的提高及操作经验的积累已经可对直经在0.150.25mm的血管进行介入栓塞来治疗CS瘘以及垂体瘤，对CS的显微解剖提出了更高的要求。,英文缩写中文对照 CS: cavernous sinus ICA： internal carotid artery ACP： anterior clinoid process PCP posterior clinoid process PLL： petrolingual ligament GSPN ： greater superficial petrosal nerve FR： foramen rotundum; FO： foramen ovale PA：. petrous apex GL： petrosphenoidal ligament(Grubers ligament) VN： vidian nerve; III： oculomotor nerve IV： trochlear nerve V1： ophthalmic division of the trigeminal nerve TG: trigeminal ganglion ACF： anterior cranial fossa MCF： middle cranial fossa,英文缩写中文对照 PCF： posterior cranial fossa SMCV： superficial middle cerebral vein CMSV： cerebral medial superficial vein SMCV superficial middle cerebral vein LCS : laterocavernous sinus SOF: superior orbital fissure, Meckels cave Dorellos canal Mma: middle meningeal artery DS: dorsum sella; CL: caroticoclinoid ligament. MHT meningohypophyseal trunk ILT inferolateraltrunk IPS inferior petrosal sinus SPS superior petrosal sinus,在影像上如何准确定位远环： 前床突，鞍结节，眼动脉等均不能准确定位 视柱可准确定位，视柱是远环邻近骨性结构中与其一致性最好的标志 远环前内侧部总是位于视柱平面，远环可作为硬模内与硬膜外可靠的影像学的分界。此处也是动脉瘤好发部位 远环的标志-视柱的临床意义： 视柱ACP基底部下内侧与蝶骨体之间的骨性连接 定位远环 分隔视神经管与眶上裂 构成视神经沟的底板 构成眶上裂的顶的内侧部 构成远环的脑膜沿视神经下面、视柱上表面向前扩展,关于海绵窦的几个推测 一.海绵窦 可再分为三个部分（与发病相关） 外侧腔：也即海绵窦外侧窦（表腔）为静脉窦 中间腔：由神经鞘膜围成，可能为间隙 内侧腔：展神经鞘膜、垂体外侧壁、蝶骨骨膜之间。为静脉丛 三者之间在疾病发生上有极大区别 二. 海绵窦的静脉丛与静脉窦之间引流血是否有差异以及彼此的交通？ 三.垂体囊与骨膜和脑膜之间如何延续？ 四.ACP周围的五环结构： 视神经鞘外口 远环 近环 眶筋膜鞘路颅口 ACP基底部脑膜环 五.外侧壁的3层结构滑车神经与三叉神经系得脑膜鞘不在同一层 六.远环的形成为床突间韧带在ICA前分开包裹而成。有1/3的纤维止于中床突 2/3的纤维止于前床突。 七.鞍膈缘的脑膜与鞍膈脑膜的来源差异？,滑车神经 滑车神经的变异类型及对解剖三角的影响 滑车神经移动性 滑车神经的变化导致Pakinson三角和旁内侧三角大小的变化，但是两三角的和缺不变化！滑车神经可移动来扩大两三角的暴露，对于受于幼重要意义。 滑车神金的变化类型 滑车神经跨过动眼神经的位置