课件：溃疡性结肠炎讲课.ppt

慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊治概况,2019,-,1,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性肠道疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重等，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。属于中医学之“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”或“脏毒”范畴。,2019,-,2,西医诊断依据,1、 症状 （1）粪便性状异常：腹泻占88.8%-91.2%，多为粘液血便、血便、水样便、粘液便等. （2）腹痛：占76.8%-80.2%，一般为轻度或中度，多为痉挛性痛，并局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。有疼痛-便急-便后缓解的规律。 （3）里急后重：占30%-70.8%，本病直肠受累者居多数，故常有里急后重。 （4）消化道症状：重症病人有食欲减退，上腹部饱胀不适、恶心、呕吐等症状。 （5）全身性表现：轻症不明显，重症时可有发热、心率加快、衰弱、贫血、水电解质平衡失调和营养障碍，体重减轻和体力下降等表现。 （6）精神神经症状：约占58.2%的病人有情绪不稳定、抑郁、失眠及自主神经失调等。,2019,-,3,2、体征,约30.4%-43.5%的病人有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其它体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进。约46.6%的病人左下腹可触及条索状物（痉挛的降结肠或乙状结肠）。急性结肠扩张者常有腹胀，上腹部明显膨隆。病变范围广泛的急性活动期患者，可有腹肌紧张。 若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。,2019,-,4,3、辅助检查,（1）内窥镜检查：结肠镜检查，已被公认为早期诊断的最佳办法。病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，镜下表现可分为4期： I期：肠粘膜充血、水肿及广泛的浅表性炎症，粘膜脆而易出血，除急性暴发者外，一般无溃疡可见。 II期：粘膜及粘膜下水肿、发亮、有广泛而多量的分泌物，正常粘膜与病理粘膜之间无明显界限，肠粘膜皱襞形态改变，其毛细血管不清、易出血，肠粘膜易于脱落，偶尔见到少许不甚典型的溃疡面。 III期：粘膜可见许多小的脓肿，呈圆形黄点状，破裂或压迫时有脓液排出，形成溃疡，偶尔见到溃疡粘膜有颗粒样肉芽组织。 期：溃疡呈蜂窝状改变，有肉芽组织增长和假息肉形成。溃疡愈合后，可见瘢痕收缩肌纤维狭窄。,2019,-,5,重症溃疡性结肠炎 形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着,2019,-,6,慢性轻度溃疡性结肠炎 表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失,2019,-,7,（2）X线检查：钡剂灌肠检查溃疡性结肠炎的典型X线表现为： 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刺样以及肠腔内有小龛影或条状存钡区； 粘膜粗乱，肠腔内可见颗粒状充盈缺损； 肠管短缩、变细，结肠袋消失，可呈管状。,2019,-,8,（3）实验室检查,粪便常规检查：活动期有脓血。镜检有大量红、白细胞和粘液，在急性发作期粪便涂片中常有大量多核的巨噬细胞。 末梢血象：急性活动期白细胞可以增多，5060%的病人可有不同程度的低色素性贫血。 血沉：轻度或中度增快，多见于较重病例。在病情演变中，常把红细胞沉降率作为观察指标。 粪便溶菌酶活性：活动期多有增多，正常人为3.010.5ug，溃疡性结肠炎可高达41.321.6ug。 粪便的病原学检查目的要排除感染性结肠炎，,2019,-,9,4. 黏膜病理学检查,活动期： 1.固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润； 2.隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 3.隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 4.可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。 缓解期： 1.中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少； 2.隐窝大小形态不规则，排列紊乱； 3.腺上皮与黏膜肌层间隙增大； 4. 潘氏细胞化生,2019,-,10,诊断标准,据2007年济南中华中医学会消化病分会UC诊断标准及近年的研究结果制定了适合国人的溃疡性结肠炎诊断标准： 1、诊断本病需先排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、Crohn病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症； 2、具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的一项； 3、临床症状不典型，但有典型肠镜或X线表现或病理活检证实。 4、临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。 5、一个完整的诊断应包括临床类型、病变范围、严重程度和病情分期等。,2019,-,11,鉴别诊断,慢性菌痢 阿米巴肠炎 血吸虫病 克罗恩病 大肠癌 肠易激综合征,2019,-,12,UC和CD的鉴别,2019,-,13,Crohn病 溃疡性结肠炎,2019,-,14,常见并发症,1、肠道并发症有肠息肉、急性穿孔、中毒性巨结肠、大出血、癌变、肛门周围炎、瘘管、直肠阴道瘘、肠道狭窄、小肠炎等。 2、与自身免疫有关的并发症有关节炎、皮肤粘膜病变、眼部病变如虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄球膜炎、角膜溃疡等、以及贫血、肝损害、肾损害、心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎缩、内分泌障碍等。,2019,-,15,分类,临床分类 （1）初发型：指无既往史而首次发作者。 （2）慢性复发型：临床最多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，与一般历时34周的发作期交替发生。 （3）慢性持续型：首次发作后肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状，期间可有急性发作。与慢性复发型相比，此型结肠受累较广泛，病变倾向于进行性。 （4）爆发性：指症状严重，每日解血便10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、结肠穿孔、脓毒血症等并发症。,2019,-,16,程度分类：,轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率（ESR）正常； 中度：介于重度和轻度之间； 重度：患者腹泻每日6次以上，伴明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/分，血红蛋白30mm/h。,2019,-,17,病变范围分类：,分为直肠，直乙状结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）或全结肠。,2019,-,18,主要症状及肠粘膜病变活动指数： 项 目 评 分 0 1 2 3 腹泻 正常 6 次/d 脓血便 无 少量 中等量 多量 腹痛和/或里 急后重 无 轻度 中等度 重度 粘膜表现 正常 粘膜有病损， 粘膜中度病损， 明显溃疡形 但无出血 有接触性出血 成，自发性出血 医师病情 正常 轻度 中度 重度 评估,2019,-,19,西医治疗原则,治疗原则在于控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。,2019,-,20,具体措施及药物,（1）氨基水杨酸药物： 柳氮磺胺吡啶（SASP）：发作期为4-6g/日，分4次口服，病情缓解后改为每日2g，疗程1-2年，有效率80%以上。 潘他沙（Pentasa）： 0.5g，日服3次，6周为1疗程。 亚沙可：1.6-2.4g/d。 聚氨基水杨酸（Poly-SAS），是一种口服的5-ASA聚合物，在结肠内经细菌作用后释放出5-ASA，可用于对SASP有过敏或不能耐受的轻、中型溃结。5-ASA灌肠剂4g/次，15天为1疗程，有效率98。 氨基水杨酸灌肠剂（4-ASA）：本药比5-ASA稳定，用量每日2g。 （2）抗生素：灭滴灵1-1.5gd，口服，疗程6个月，对确有细菌感染的UC，应选用氨苄青霉素、先锋霉素、喹诺酮类及抗结核药。 （3）皮质类固醇： 适应证： 急性暴发型并发中毒性巨结肠症者。 慢性复发期，病情严重者。 并发关节炎、结节性红斑、溶血性贫血及皮肤、眼部合并症者。 慢性期患者经多种治疗无效者。,2019,-,21,（4）免疫抑制剂和免疫调节剂：在皮质类固醇疗效不佳或不能耐受者，可选用此类药物，有时可获一定疗效。但免疫抑制剂副作用较大，应慎用，6-MP 15mg/（kgd）；硫哩嘌呤15-2.5mg/（kgd），分次口服，疗程约1年。 免疫调节剂有左旋咪唑、干扰素、Ts-r球蛋白、青霉胺等，对UC有一定的疗效。 （5）炎性介质抑制剂：5-脂质氧化酶抑制剂zileuton，每次800mg，日服2次。鱼油：口服可使白三烯降低，有辅助皮质类固醇、SASP对UC的疗效。酮替芬可减少肥大细胞等释放炎性介质，使UC症状缓解。 （6）其他药物或方法：色甘酸二钠每日用200-600mg保留灌肠。 钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶、桂利嗪等抑制结肠高峰电活动，有减少肠道分泌，止痛止泻作用。,2019,-,22,中医辨证诊断依据,大肠湿热： 腹痛、里急后重、便下脓血、肛门灼热、小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热化湿，调气行血。 代表方剂：芍药汤。 常用药物：芍药、黄芩、黄莲、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂,2019,-,23,脾胃气虚： 肠鸣腹泻、大便溏薄，粪有粘液，不思饮食，食后脘腹不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉濡滑。 治法：健脾益气，除湿升阳。 代表方剂：参苓白术散。 常用药物：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、甘草,2019,-,24,脾肾阳虚： 黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，质稀薄或完谷不化，甚则滑脱不禁，缠绵不愈，兼见食少神疲，四肢欠温，腰痛怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 治法：健脾补肾，温阳化湿。 代表方剂：理中汤和四神丸。 常用药物：人参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣,2019,-,25,肝郁脾虚： 泄泻发作常与情志因素有关，腹鸣腹痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，伴胸胁胀痛，脘痞纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，健脾和中。 代表方剂:痛泻药方合四逆散。 常用药物：柴胡、芍药、枳实、陈皮、防风、甘草、白术。,2019,-,26,脾虚湿热： 便溏而粘滞不爽，时发时止，缠绵难愈，便中有少量脓血，伴脘腹胀痛，食少纳呆，神疲乏力，舌有齿痕，舌质红或暗红，苔薄白而润，或微黄而腻，脉数无力。 治法：健脾温中、清热化湿。 代表方剂: 连理汤。 常用药物：黄连、人参、干姜、白术、甘草。,2019,-,27,寒热夹杂： 腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏软或时下粘液，肛门下坠，或有灼热感，口苦，舌红，苔薄白或厚腻，脉沉细。 治法：温中清肠、平调寒热。 代表方剂:乌梅汤。 常用药物：乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、蜀椒、干姜、细辛。,2019,-,28,血瘀肠络： 腹痛不止，多为刺痛，痛而不移，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方剂：少腹逐瘀汤。 常用药物：当归、芍药、红花、蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、小茴香、乌药、肉桂。,2019,-,29,津伤血瘀： 下痢赤白脓血，或大便秘结，或带有鲜血粘冻，虚坐努责，腹痛绵绵，午后潮热，形瘦乏力，口燥咽干，舌红少津，舌红少津。 治法：滋阴养血、益气健中。 代表方剂：驻车丸合四君子汤 常用药物：黄连、当归、阿胶、干姜、党参、白术、茯苓、甘草。,2019,-,30,中成药,中成药应在熟悉药物组成及主治主症时方可临床应用，切勿滥用乱用。 （1）结肠炎灌肠液：250ml灌肠，日一次，适用于各种证型。 （2）参苓白术散：1包，日三次，适用于脾胃虚弱型。,2019,-,31,中医特色治疗,中医对于功能性以及免疫类疾病有很好效果，因此在治疗时可结合患者病情自行配制中药汤剂灌肠，以及配以穴位贴敷和直流电或微波药物导入有相当好的疗效。,2019,-,32,生活宜忌,1、休息 在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，其他一般病例也应适当休息，注意劳逸结合。 2、饮食 以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，易少量多餐，补充多种维生素。在急性发作期与爆发性病例，饮食应限于无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。 3、镇