课件：颅脑损伤(-).ppt

祝： 老师们节日快乐 愿： 同学们学习快乐,挽救患者生命， 责任重于泰山。,颅脑损伤 craniocerebral injury trauma(T),第一节 概 述,颅脑损伤占全身损伤的10-20%,为第二位，仅次于四肢伤。死亡率和致残率确占首位。致伤原因：平时交通事故、坠落、跌伤，战时火器伤 。,一.损伤方式 1.直接损伤 a.加速性:运动的物体打击静止的头。 b.减速性:运动的头撞击静止的物体。 c.挤压伤:头部双侧受力。,2.间接损伤 a.传递伤:臀部着地致脑受损伤。 b.甩鞭伤:头旋转运动致脑损伤。 c.胸部挤压伤:压力经腔静脉传至颅内， 致弥漫性脑出血。,二.分类,1.GCS 评分,睁眼反应 言语反应 肢体运动,自 动 4 正 确 5 遵 嘱 6,呼 唤 3 不 当 4 定 位 5,刺 激 2 错 乱 3 屈 曲 4,不 能 1 难 辨 2 去皮层 3,不 语 1 去大脑 2,无反应 1,2.分级 a.轻(）: 昏迷时间：20分。 G C S : 13-15分。 b.中() :昏迷时间：20分-6小时。 G C S: 9-12分。 c.重():昏迷时间：6小时。 G C S：3-8分。,第二节 头皮损伤 scalp injury,一.解剖特点 分层 ; 厚，弹性差，血供丰富,血管有纤维 小梁包裹,易出血不止;有导静脉颅内外相通颅内 感染。,皮肤外层：表皮、真皮,皮下脂肪,帽状腱膜,骨 膜,颅骨,皮下致密结缔组织,帽状腱膜下疏松结缔组织,导静脉,二.头皮血肿,scalp hematoma,皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 处理: 加压包扎,小儿输血，不宜切开止血。,三.头皮裂伤,scalp leceration,出血多，有异物，需清创。止血方法特殊，边缘修剪应近尽可能少。清创时间可适当延长。,四.头皮撕脱伤,scalp avulsion,头皮离体，出血多，易休克。 止血,包扎,输液。 创面处理，皮肤重建。,第三节 颅骨骨折,skull fracture,闭合性颅脑损伤颅骨骨折约占15-20%， 应注意骨折并发的其他损伤。,一.解剖,颅前窝,颅中窝,颅后窝,二.分类 1.形态：线形骨折、凹陷型骨折、 粉碎性骨折、洞形骨折。 2.部位：颅盖骨折、颅底骨折。 3.性质：闭合性骨折、开放性骨折。,颅盖骨折 Calvaria bone fracture 颅盖骨折分线形骨折和凹陷骨折。 线性:单一，可多发。 凹陷性:多为粉碎性骨折，儿童呈乒乓球样。,1.临床表现和诊断 线性骨折本身很难发现，需要照片或CT发现。 凹陷性骨折可发现局部凹陷。若骨折片刺入颅内可导致硬膜、脑、血管损伤。,2.治疗 单纯骨折不处理, 骨折线跨血管沟或静脉窦时, 应警惕并发颅内血肿。 手术指证：凹陷深度 1cm； 位于重要功能区； 骨折片刺入脑内； 骨折引起偏瘫、失语、癫痫。 手术方法：复位、去骨片、颅骨成形。,颅底骨折 skull base fracture,1.临床表现,颅前窝,颅中窝,颅后窝,受累骨,额.眶.筛骨,蝶骨.岩骨前部,岩骨后部.枕骨,瘀血癍,血CSF漏,颅N损伤,并发症,眼眶.结合膜,“猫熊眼”,颞骨.耳后,枕.乳突,Battle征,鼻,耳.鼻,可耳.鼻,.,-.,.,气脑,CCF.ICA破裂,气道梗阻,CCF: carotid cavernous fistula,2.诊断 临床表现: 三大体征。 X 片: 常不能显示。 C T: 可直接，间接显示。,3.处理 原则：不堵流， 头高患侧卧， 防感染， 忌腰穿。 手术：CSF漏 4w , 视神经损伤，尽早（12小时）视神经减压。,课间休息,第四节 脑损伤,brain injury,颅脑损伤中最重要的是脑损伤。 脑损伤：原发性和继发性。 原发性：脑震荡、脑挫裂伤和 弥漫性轴索损伤。 继发性：脑水肿、脑肿胀和颅 内血肿。,发生机制,1.冲击伤（加速性、接触力） 着力部位的直接作用力所致的损伤。颅骨内陷、回弹。,2.对冲伤（减速性、惯性力） 脑受伤后继续受惯性运动产生的脑与周围组织摩擦产生的损伤。,分类 1.依时间、机制分 原发性和继发性。 2.依脑与外界联系分 闭合性和开放性。,脑震荡 cerebral concussion,头受外力作用,脑组织轻微受损， 昏迷在半小时以内,醒后有逆行性遗 忘、头痛、恶心等症状。,一.定义,二.发病机制和病理,机理不清，无肉眼可见的病理改变, 与轻微脑伤有关。 近年研究发现中枢神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿。 可能是轻微的弥漫性轴索损伤。,三.临床表现和诊断 1.意识障碍 昏迷 30。 2.逆行性遗忘 不能回忆受伤前的情况。 3.NS检查:（-）。 4.LP:（-）。 5.CT:（-）。,四.治疗 一般不需特殊治疗，休息5-7天。预后良好。,脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration,一.定义,头受外力作用，脑组织受损，昏迷 在半小时以上，神经系统受损，生命体 征改变，外伤性SAH。,二.病理,脑组织受损。轻者皮层散在出血。重则损伤范围广，脑皮质破裂、坏死 , 血管损伤、出血、水肿，甚至形成血肿。受伤脑组织萎缩形成癍痕,成为癫痫灶。,三.临床表现,1.意识障碍 昏迷30，数日、数周 。 2.RICP 可轻 ,可重 。 3.局灶症状和体征 有阳性体征,瘫痪,失语等。 4.生命体征 常有脉博缓慢 。 5.LP:血性 CSF。 6.CT:片、点状出血。,四.诊断,外伤史, 昏迷:30。 N S: （+）。 SAH : （+）。 L P:血性。 C T:散在出血点。,五.治疗与预后 1.严密观察病情 2.一般处理：同颅内压增高。 3.防治脑水肿：同颅内压增高。 4.手术治疗： 指证：脱水治疗无效；血肿清除后，颅内压仍高。 方法：清除挫裂伤脑组织；去骨瓣减压。 5.影响预后因素： 脑伤部位、程度和范围；有无脑干、下视丘受损； 有无其他脏器损伤；年龄；诊治水平。,弥漫性轴索损伤 diffuse axon injury ( DAI ),DAI是头受旋转性外力作用，剪应力致神经轴索断裂。占重型颅脑损伤28-50%，预后不良。,头受加速性旋转外力作用，剪应力致脑内神经 轴索受损，表现长时间昏迷及神经系统受损广泛。,一.定义,二.病理,半球白质、胼胝体、内囊、脑室周围、脑干有点、片状出血, 神经轴索断裂，可见轴缩球（axonal retraction ball)。 DAI可分为： 级：显微镜下轴索球在胼胝体、矢狀窦旁； 级：级及胼胝体有出血灶； 级： 级及脑干有出血灶。,轴缩球,轴缩球,三.临床表现 1.意识障碍 长时间昏迷，脑水肿加重。 2.瞳孔:单、双侧散大，光反射（-）。 3.N S:广泛损害。 4.C T:脑白质散在点状出血。,四.诊断 昏迷:长时间（ 6小时）; 持续植物状态; 体征: NS广泛受损； C T:散在出血点，后期：弥漫性脑萎缩； 尸解：轴索球。,五.治疗、预后 治疗与颅内压增高相同，若病情变化应及时复查CT,必要时手术治疗。 DAI致死率和致残率都很高：植物生存及1/3死亡与DAI有关。,第五节 颅内血肿 intracranial hematoma,颅内血肿为脑损伤常见的继发牲损害，发生率闭合性颅脑损伤的1/10和重型颅脑 损伤的40-50%。常致命，及时治疗可挽救 生命。,按时间分 特急性: 3h 急 性: 3d 亚急性: 3d, 3w 慢 性: 3w 按解剖部位分 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,分类,硬膜外血肿 extradural hematoma 硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的30% 。 急 性:85 %， 亚急性:12 %， 慢 性: 3 %。 多见于颞、额顶和颞顶部；双侧或枕部。,一.定义 头受外力作用（加速性）,出血聚 集在硬膜外, 表现有中间清醒期,RICP, 脑受压,脑疝等。,二.发生机制 1.脑膜动脉损伤 脑膜中动损伤出血。,2. 静脉损伤 脑膜中静脉、脑膜静脉窦、板障静脉。,3.硬膜颅骨分离 硬膜小血管损伤、出血。,三.临床表现 1.意识障碍 清醒昏迷； 昏迷清醒昏迷； 昏迷加重。 2.RICP 清醒期有头痛、呕吐。 3.瞳孔 先缩小,后散大。 4.NS体征 锥体束征( + ) 。,四.诊断 病史（加速性损伤）：意识障碍特征。 体征：瞳孔改变，锥体束征。 辅助检查： X片:骨折线。 C T:梭形高密度影。,四.治疗、预后 1.手术治疗 指证：RICP；血肿量：幕上40ml，幕下10ml。 方法：钻孔探查；血肿清除。 2.非手术治疗 无明显意识障碍； 血肿量：幕上 40ml，幕下 10ml， 中线结构:移位 1cm。 硬膜外血肿及时恰当治疗预后好，死亡率 10%。延误治疗、处理不当、合并伤是增加死 亡的重要原因。,课间休息,硬膜下血肿 subdural hematoma,硬膜下血肿占颅内血肿的40%。 急 性: 70%， 亚急性: 5%， 慢 性: 25%， 多 发: 30%， 双 侧: 20%。,急性硬膜下血肿 acute subdural hematoma,头受外力作用（减速性）,出血聚集于硬膜 之下，有意识好转期或逐渐加重,RICP，脑疝等 症状。,一.定义,二.发生机制 1.脑表面血管损伤：小动脉、静脉出血。,2.桥静损伤：脑伤轻 ,似硬膜外血肿。,三.临床表现 1.意识障碍 中间意识好转期，昏迷加深。单纯血肿可出现 中间清醒期。 2.急性RICP:昏迷频繁呕吐。 3.瞳孔改变:脑疝。 4.NS体征:锥体束征。,四.诊断 病史（减速性损伤）：意识障碍特征。 体征：瞳孔改变，锥体束征。 辅助检查： X片:枕骨骨折线。 C T:新月形高密度影。,五.治疗、预后 硬膜下血肿治疗与硬膜外血肿相似，血肿多 在着力点对侧。 急性、亚急性硬膜下血肿较硬膜外血肿预后 差。若及时、恰当处理同样可以取得较好效果。,慢性硬膜下血肿 chronic subdural hematoma,轻微头外伤（ 50岁）蛛网膜损伤 蛛网膜囊肿,其内桥静脉出血血肿。 血肿液化、溶解包膜, 外包膜出血， 血液FDP,出血不凝血肿渐长RICP。 业已证实慢性硬膜下血肿的发生是一个 免疫过程，始于硬脑膜对损伤或像血、脑脊 液的外部刺激的局部免疫反应。免疫反应导 致血肿外膜血管新生且高渗透性。,一.发病机理,二.临床表现 1.RICP：慢性，轻。 2.局灶症状：偏瘫，失语，癫痫。 3.智力精神症状 头昏、耳鸣、记忆力下降，反应迟钝、智能下降。,03.12.29,04.1.31,04.3.9,04.3.27,二.治疗,1.手术 适应症：RICP明显，有神经症状。 手术方法：钻孔冲洗引流术。 2.非手术 适应症：RICP不明显，有神经症状轻。 方法：氨甲环酸：750mg/日。,脑内血肿 intracerebral hematoma 脑内血肿占头外伤的0.5-1。浅层血肿常与挫裂、硬膜下血肿同时存在。临床表现与硬膜下血肿相似。CT可以确诊，可见脑内圆形或不规则高密度影。治疗与硬膜下血肿相同，手术时除了清除血肿还要清除挫裂伤的脑组织。脑内血肿容易忽略，预后不良。,脑内血肿可能有其他病变引起，需要 神经外科特殊处理。,第六节 开放性脑伤 open brain injury,颅脑损伤致脑组织与外界相通称开放性脑伤， 分非火器性和火器性。,非火器性开放颅脑损伤,一.致伤原因和机制,锐器伤：刀、斧、钉；伤口整齐，局限。 钝器伤：棍、石块；伤口不齐，范围宽。,二.临床表现,1.意识障碍 少有，合并颅内血肿时，同颅内血肿。 2.局灶体征 偏瘫、失语等。 3.生命体征 失血多，休克。 4.脑脊液、脑组织外溢。,三.诊断,病史，体征：异物、伤口。 X片：颅骨骨折，异物。 CT：部位、异物、有无血肿。,火器性颅脑损伤,火器性颅脑损伤见于战时，平时也有，少于 四肢死亡率居首。,一.分类,1.切线伤,2.盲管伤,3.穿通伤,二.损伤机制和病理,1.管道性损伤 脑组织损伤、异物、外溢；脑挫伤、出血、水肿。 2.膨胀性损伤 异物穿脑时产生的弥漫性脑损伤。,三.临床表现,1.意识障碍 少有，合并颅内血肿时，同颅内血肿。 2.局灶体征 偏瘫、失语，顶部损伤可出血双侧瘫痪等。 3.生命体征 重型火器伤、颅内血肿变化大。 4.瞳孔变化 提示颅内血肿可能。,三.诊断,病史，体征：异物、伤口（入口、出口）。 X片：颅骨骨折，异物。 CT：部位、异物、有无血肿。,四.治疗,1.急救 包扎伤口；保持呼吸道通畅：侧卧位、气管 插管；防治休克：纠正休克。 2.早期清创 6-8小时内，可适当延长至48（72）小时。清除 异物（不可贸然拔出异物，在充分准备之后，小心 取出）、血肿、挫伤的脑组织。严密缝合硬膜。 3.预防并发症 抗感染、抗癫痫治疗。,c.原发性脑伤昏迷曲线图,脑挫裂伤,脑震荡,DAI,时间轴,昏迷程度轴,深昏迷,清醒,硬膜外血肿,硬膜下血肿,深昏迷 昏 迷 程 度 轴 清醒,时间轴,中间清醒期 ,意识好转期 ,颅内血肿昏迷曲线图,复习题 1.头皮损伤有哪些？ 2.颅骨骨折的分类？ 3.原发性脑伤的定义？ 4.什么是颅内血肿？ 5.怎样诊断颅内血肿？ 6.颅脑损伤的处理原则。,颅骨骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 开放性脑疝,颅内压增高 颅内压 脑脊液 脑血流 体积/压力关系曲线 颅内压增高原因 颅内压增高