课件：马琳南宁儿童血管性疾病诊疗策略.ppt

儿童血管性疾病诊疗策略,首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科 马琳,国际血管性疾病研究协会(ISSVA)的生物学分类方法,血管瘤 婴儿血管瘤 先天性血管瘤 快速消退的先天性血管瘤 无消退的先天性血管瘤 化脓性肉芽肿 丛状血管瘤 Kaposi样血管内皮瘤 梭形细胞血管瘤 血管外皮细胞瘤 上皮样血管瘤,血管畸形 微静脉畸形 中线型微静脉畸形 微静脉畸形 静脉畸形 动静脉畸形 淋巴管畸形 微囊型 大囊型 混合畸形 静脉 淋巴管畸形 静脉 微静脉畸形,婴儿血管瘤,先天性血管瘤,化脓性肉芽肿,中线型微 静脉畸形,微静脉畸形,静脉畸形,淋巴管畸形,淋巴管畸形,干预措施,随诊观察 局部外用药 （80%） 激光治疗 瘤体约束疗法（10%） 口服普萘洛尔治疗 口服激素治疗,局部注射 局限性硬化疗法 介入疗法 手术治疗 电化学治疗 其他,没有一种方法可以治愈所有的血管瘤和血管畸形,（10%）,何为合理的治疗？,能有效控制瘤体、促进其消退 不会造成患儿皮肤的进一步损害 溃疡 永久性瘢痕 局部组织细微结构的改变等,血管瘤的风险等级,Luu M, Frieden IJ. Haemangioma: clinical course, complications and management. Br J Dermatol. 2013; 169(1):20-30.,高风险血管瘤,节段型血管瘤5cm面部,节段型血管瘤5cm腰骶部、会阴区,非节段型大面积血管瘤面部（厚度达真皮或皮下，或明显隆起皮肤表面）,眼周、鼻周及口周血管瘤,中度风险血管瘤,面部两侧、头皮、手、足血管瘤,躯体皱褶部位血管瘤（颈、会阴、腋下）,节段型血管瘤5cm-躯干、四肢,低风险血管瘤,躯干、四肢（不明显）,先天性血管瘤消退照片对比,5天,1月,3月,4月,先天性血管瘤消退照片对比,出生时,1月11天,血管瘤方法的选择,患儿，女，7月20天，足部血管瘤，曾用平阳霉素注射13次+生物素磁化,患儿，男，11岁，血管瘤冷冻治疗后,如何选择治疗？,A.部位 B. 年龄 C. 肿物大小,如何选择合理的治疗方法？,治疗前评估： 询问病史及临床查体：患儿年龄、瘤体部位、瘤体大小及对周围组织的影响 充分运用现代影像学技术： 局部B超：必要的 MRI：一些深在型、重要部位（如头面部、骶尾部等）及特殊部位（如乳腺）的检查，以充分评估瘤体的范围、深度及与周围组织的关系，从而选择合理的治疗方法,如何选择合理的治疗方法？,熟练掌握血管瘤的发生、发展、消退这一演变过程，对每一个血管瘤的患儿预后有科学的评估 0 快速生长 6月 生长缓慢至停止生长 1岁之后进入消退期 消退过程：皮损变软 鲜红色转变为暗紫色或粉灰色 花斑状 血管瘤消失 自然消退约需要26年时间。90的婴幼儿血管瘤可在九岁前消退 浅表型血管瘤消退完成后约有40的病例会留下永久的痕迹，包括瘢痕、萎缩、赘生的皮肤组织、皮肤颜色改变和血管扩张 某些部位的血管瘤，如唇部、腮腺部位、鼻尖部的血管瘤不容易自然消退或只能部分消退,如何选择合理的治疗方法？,熟练掌握每一种治疗方法的应用范围，避免超范围使用 正确疏导家长心理，避免因为家长的急切求治心理，导致过度治疗,治疗,生命、功能和美容的平衡是治疗追求的目标， 部位永远是首先考虑的因素,门诊就诊的 血管异常患儿,血管瘤,血管畸形,口服普萘洛尔 或激素治疗者： 血尿便常规、全套生化、 甲状腺功能、胸片、 局部B超、 腹部B超、 心电图、心脏彩超,口服普奈洛尔 或糖皮质激素,局 部 B 超,随 诊 观 察,脉 冲 染 料 激 光,外用药物 治疗： 噻吗洛尔 卡替洛尔 咪喹莫特等,其他治疗： 硬化剂治疗 手术治疗等,患者评估 局部B超 或增强核磁 或增强CT 或四肢长骨片 眼科检查 （测眼压、看眼底） 其他特殊检查,随 诊 观 察,硬 化 剂 治 疗,手 术 治 疗,约 束 治 疗,介 入 治 疗,脉 冲 染 料 激 光,婴儿血管瘤的随诊观察,适应证 浅表血管瘤 位于头皮、躯干、四肢等部位 无明显快速生长期,5月女孩，头皮血管瘤， 未治疗，观察随访中,4月女孩，胸壁血管瘤， 未治疗，观察随访中,3岁女孩，左乳部血管瘤， 随访观察中,1岁女孩，腹部血管瘤， 随访观察中,11岁女孩，腘窝部血管瘤，未经治疗，目前为消退期瘤体,7个月男孩，头皮血管瘤，未经治疗，随访观察中,6岁女孩，多发血管瘤，位于左面部及左肩部，未经治疗，瘤体基本消退,婴儿血管瘤的约束疗法,适应证 瘤体位于四肢等易于约束部位 明显隆起皮面,8月女孩，左上臂血管瘤， 局部约束疗法,7月男孩，左前臂血管瘤， 局部约束疗法,儿童血管性疾病的外用药物治疗,适应证 小的、局限性、浅表型婴儿血管瘤 增殖早期不确定是否存在深部成分的血管瘤 非重要部位可以等待观察的血管瘤,常用的外用药物,糖皮质激素 咪喹莫特 -受体阻滞剂 钙调磷酸酶抑制剂,患儿，男，9月,治疗前,2月后,患儿，女，9月,2012-9-5,2012-12-13,2013-5-8,2013-2-6,患儿生后1个月,治疗3个月,副作用,均无全身并发症发生 局部副作用 糖皮质激素 皮肤色素减退、萎缩、多毛症、青光眼、白内障形成 咪喹莫特 炎性水肿、红斑、鳞屑、结痂,局部外用药物治疗血管瘤,安全有效 外用-受体阻滞剂可能成为治疗面、颈部浅表型血管瘤的一线药物,儿童血管性疾病的激光治疗,适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管 畸形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损,婴儿血管瘤,混合型,深在型,浅表型,婴儿血管瘤 （草莓状血管瘤）,婴儿血管瘤 （草莓状血管瘤）,治疗前 2天后 2月后,2011.10.09,2011.12.07,2012.01.11,2012.03.21,2012.05.23,2012.12.27,患儿，男，5月,2011.10.09,2011.12.07,2012.01.11,2012.03.21,初诊 第一次复诊 第二次复诊 第三次复诊,Vbeam，能量密度11.5-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,患儿，男，5月,初诊 第一次复诊 第二次复诊 第三次复诊,2012.10.24,2012.11.30,2012.12.26,2013.03.25,患儿，男，9月,Vbeam，能量密度11.5J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,初诊 第二次复诊 第三次复诊,2012.10.24,2012.12.26,2013.03.25,患儿，男，9月,儿童血管性疾病的激光治疗,适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管 畸形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损,中线型微静脉畸形 （鲑鱼色斑）,Vbeam，能量11.5-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,微静脉畸形 （鲜红斑痣）,血管畸形（鲜红斑痣？综合征？）,Vbeam，能量11-13J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm,治疗前,4次激光后,5次激光后,6次激光后,前3次：Vbeam，能量11-12.5J/cm2，脉宽1.5-6ms，光斑直径7mm 第4次：Cynergy，PDL能量9.6J/cm2，脉宽2ms，光斑直径7mm YAG能量40J/cm2，脉宽10ms，光斑直径7mm,治疗前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,Vbeam，能量11-13J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm,激光前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,5次激光后,6次激光后,Vbeam，能量11-13.5J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm,治疗前 （外院曾做3次激光）,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,5次激光后,6次激光后,7次激光后,8次激光后,Vbeam，光斑直径7mm,治疗前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,能量11J/cm2 脉宽3ms,能量13J/cm2 脉宽3ms,能量13J/cm2 脉宽3ms,能量13J/cm2 脉宽3ms,Vbeam，能量12-12.25J/cm2，脉宽1.5-3ms，光斑直径7mm,治疗前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,595nm脉冲染料激光治疗,治疗前,治疗6次后,Vbeam，能量11-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,治疗前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,4次激光后,5次激光后,6次激光后,治疗前,1次激光后,2次激光后,3次激光后,Vbeam，能量11.5J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,Vbeam，能量12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm,治疗前,1次激光后,2次激光后,儿童血管性疾病的激光治疗,适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管畸形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损,多发角化血管瘤,POEMS?多发性神经病变(polyneuropathy)，器官肿大(organomegaly ) ，内分泌障碍( endocrinopathy ) ，单 克 隆 球 蛋 白 病 ( monoclonal gammopathy) ，皮肤改变( skin change)。,四次激光治疗后,四次激光治疗后,前3次：Vbeam，能量11J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 第4次：Cynergy，PDL能量8J/cm2，脉宽2ms，光斑直径7mm YAG能量60J/cm2，脉宽40ms，光斑直径7mm,儿童血管性疾病的系统治疗,适应证 高风险的血管瘤 中度风险的血管瘤经其他治疗方法无效 巨大血管瘤具有明显生长增殖特征，或伴随严重的功能损害者 主要药物：普萘洛尔,女孩，生后3个月开始服用普萘洛尔，剂量1.5mg/kg/d,枕后血管瘤 同位素敷贴+局部注射3次+部分手术切除,66,北京儿童医院经验,用药量为1.5-2mg/kgd 91.1%用药后24-48小时起效，唇部、鼻部用药后72小时起效，眉部、耳部用药7天后起效 用药时间越长，疗效越好，用药1-2个月，93.9%的患儿瘤体消退50%以下，无1例患儿瘤体消退75%以上；而用药9-10个月，所有患儿瘤体能消退75%以上 停药指征：患儿年龄10个月，瘤体无继续生长或瘤体明显消退 不良反应：低血压(3.3%)，部分窦性心动过缓(3.3%)，睡眠障碍(2.2%)，稀便(17.8%)，低血糖(4.4%)，肢端发凉(1.1%)，肝酶升高(28.9%)，可疑心功能不全(1.1%)，心电图P-R间期延长(3.3%)，气道高反应(2.2%),杨舟，李丽，马琳，等. 普萘洛尔治疗婴儿血管瘤的临床疗效及安全性. 中华皮肤科杂志，2012, 45(7): 466-469.,住院期间口服普萘洛尔 治疗血管瘤流程图,口服普萘洛尔血管瘤患儿复诊流程图,副作用,最常见的副作用有：心率减慢、四肢发凉、血压降低、腹泻、睡眠改变 少见的副作用有：高钾血症、肝功能异常,如何吃药,监测药物相关副作用,复诊流程,不良反应处理,对其他疾病治疗及诊断的影响,盐酸普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤出院指导,口服普萘洛尔治疗血管瘤需要医生及家长长期的管理及配合，完成在院期间初步的安全性评估及剂量调整后，医生需要向家长指导出院后口服普萘洛尔的注意事项，即出院指导，包括以上5个方面。,如因其他疾病至医院就诊，应当向当地就诊医生说明目前正在口服普萘洛尔，并向我科大夫告知目前病情新情况及用药情况； 服药时，测定血尿素氮、脂蛋白、肌酐、钾、甘油三酯、尿酸等都有可能提高，而血糖降低。但糖尿病患者有时会增高。肾功能不全者药物的代谢产物可蓄积于血中，干扰测定血清胆红质的重氮反应，出现假阳性,普萘洛尔对心率的影响,建议服药后清醒时心率减低至该年龄段可接受最低心率的70以下不再增加剂量1，不同年龄心率正常值见下表,Holmes WJMishra APropranolol as firstline treatment for rapidly proliferating infantile hemangiomasJ Plast Reconstr Aesthet Sureg,2011.64(4)：445-451,普萘洛尔对血压的影响,建议收缩压低于基线血压的25以上则不再增加剂量1 不同年龄血压正常值见下表,服药前注意事项,仔细询问病史，除外患儿哮喘、甲状腺疾病及心脏疾病，完善相关化验检查，尤其注意心电图、心脏彩超中的EF值、心肌酶及甲状腺功能 若心电图、心肌酶出现异常，则首先保心肌治疗，待复查正常后再服用普萘洛尔 了解服用普萘洛尔的禁忌症,服药期间注意事项,首次服用为半量，观察1-2天后加至足量，服药后心电监护密切监测生命体征，注意患儿精神反应 指导家长给患儿喂药、测血压、心率、血糖及观察患儿精神反应，为出院后服药做准备,复诊期间注意事项,复诊 间隔时间4-8周 服药前3个月每月复诊 未见异常反应者在服药3个月后可改为6-8周复诊 出现不良反应者，建议2-4周复诊，复查检查、检验异常项目 出现不良反应 及时对症处理 必要时请相关科室会诊 不良反应严重者 可酌情将药物减量 减量后不良反应仍存在时可逐渐减量至停药,出现不良反应后的处理,心率减慢/血压降低：重复测量，仍有异常，则普萘洛尔药量减半，若减至1/4量时仍有异常，则停药 腹泻：对症处理 心电图异常（左室高电压、部分心动过缓及心律不齐、P-R间期延长）及心肌酶升高：口服果糖二磷酸钠保心肌，每2周复查心电图及心肌酶 心电图异常（一度/二度房室传导阻滞）：心内科会诊，结合会诊意见酌情调整普萘洛尔剂量或停药 肝酶升高：口服保肝药物保肝，每2周复查肝酶,病例1,2月女孩，生后起病 主要症状：左面部及左肢体皮损生后2天出现，迅速增大,体格检查,左侧头面部、左侧鼻翼、耳上方、颈部、胸背部、左上肢见不规则大片状暗紫红色斑块，边界较清楚，表面可见毛细血管扩张，明显凸起于皮肤表面，基底可触及瘤体，质软。左侧眼裂较对侧偏小，左侧眼睑、上唇部、口腔黏膜受累,实验室检查,血、尿、便常规未见明显异常 甲状腺功能： 血清促甲状腺激素10.6IU/ml，升高（正常0.4-8） 血清总T3、T4，游离T3、T4正常 全血生化： 无机磷2.31mmol/L，升高（正常1.1-1.8） AST-天冬氨酸氨基转移酶123.7U/L ，升高（正常5-40） ALT-丙氨酸氨基转移酶55.7U/L，升高（正常5-40） GGT-谷氨酰转肽酶162.8U/L，升高（正常5-50） LDH-乳酸脱氢酶311.5U/L，升高（正常110-295） 其余未见明显异常,实验室检查,心脏彩超：心脏右移，各房室内径正常，降主动脉血流速度增快，左上腔静脉残存，卵圆孔未闭 心电图：窦性心动过速，心率168次/分，左心室电压略高 血管瘤局部B超：左头面部、左侧颈部及枕后血管瘤，累及左侧眼眶顶壁及外侧壁软组织，主要分布于皮下脂肪层，枕后肌层部分受累，向深方延至颈椎椎管内，包裹左侧颈总动脉、颈内静脉 颈部软组织MRI平扫：左侧颞部、耳周、眶周、左侧颈部周围、左侧胸前、左侧肩关节周围及左侧背部皮下不规则状T1T2混杂信号影，侵及左侧颞骨、左侧颅面部诸骨、左侧眶内、左侧蝶骨及左侧上下牙槽骨，包绕左侧颈部诸血管，沿血管间隙向下走行入左侧上纵膈血管瘤？ 腹部B超：肝右叶血管瘤，沿门脉右前支呈带状分布,诊断,PHACES综合征,治疗经过,密切监测生命体征 多科室会诊（心脏内科、内分泌科、眼科、神经内科、胸外科） 口服普萘洛尔治疗（生命体征平稳、结合多科室会诊意见及征得家长同意后） 0.5mg/kgd（第1-2天，共2天） 0.75mg/kgd（第3-5天，共3天） 1.0mg/kgd（第6-9天，共4天） 1.5mg/kgd（第10-12天，3天后出院，院外继续服用） 保肝治疗,治疗效果,治疗前,用药10天后，面部及眶周皮损变薄，颜色变浅,用药8个月后，面部及眶周皮损变薄，颜色变浅，胸部及左上肢瘤体基本消退,治疗前,用药10天后，右耳周、右肩及后背瘤体变薄，颜色变浅,服药10天复查结果,复查心脏彩超：未见心脏右移，各房室内径正常，降主动脉血流速度增快，左上腔静脉残存，卵圆孔未闭 复查血管瘤局部B超：左侧面部、颞顶、耳前软组织内血管瘤范围改变不著，眶内瘤灶较前缩小 复查全血生化：较服药前未见明显变化 复查甲状腺功能：正常范围,服药8个月后复查结果,复查心脏彩超：未见心脏右移，各房室内径正常，不除外主动脉缩窄，左上腔静脉残存 复查血管瘤局部B超：左侧面部、颞顶、耳前软组织内散在少许瘤体，血供不丰富 复查全血生化：较服药前未见明显变化,病例2,患儿女，孕25周早产，为双胎之一，主因“鼻部红色肿物生后即有”就诊 体格检查：鼻部可见大小约3cm3cm的鲜红色质软肿物，鼻腔内可见红色瘤体 治疗方案：患儿3个月（实际月龄相当于足月儿孕37周）时开始口服普萘洛尔治疗 0.25mg/kgd（服药第1-2周） 0. 5mg/kgd（服药第3-4周） 1.0mg/kgd（服药第5-6周） 1.5mg/kgd（服药第6-8周） 2mg/kgd（服药第3个月至今）,治疗后1个月,治疗后2个月,治疗后3个月,治疗后4个月,治疗后1年,治疗前，患儿为孕25周早产儿,治疗前，患儿3个月（相当于正常足月儿孕37周）,病例3,患儿男，10岁 主诉：颈部皮损7余年，缓慢增多 现病史：7余年前无明显诱因颈部出现散在红色斑点，无自觉症状。此后逐渐增多、增大呈簇，就诊于西安某医院，诊断为“纤维血管瘤”，给予PDL治疗多次，效果不佳，且留有瘢痕。 既往史：3岁时患ALL，治疗1年半，治愈。,组织病理,诊断：丛状血管瘤 治疗：早期手术,盐酸卡替洛尔滴眼液,儿童血管性疾病的手术治疗,适应证 血管瘤不再消退，至少年龄4岁 血管瘤消退完成后残存皮肤及皮下组织退行性改变：瘢痕、萎缩、色素减退、毛细血管扩张和皮肤松弛,婴儿血管瘤,患儿服药前，3月龄,口服心得安4个月后，7月龄,口服心得安1年后，1岁3月,口服心得安2年后，2岁3月龄,Kasabach-Merritt综合征 血管瘤伴血小板减少综合征,Kasabach-Merritt综合征 血管瘤伴血小板减少综合征,口服泼尼松治疗：3mg/kg.d,3y,汗腺血管错构瘤(KTS),患儿2岁,患儿3岁7个月,同位素治疗后,血管瘤治疗后遗留瘢痕,血管畸形相关综合征的治疗选择,鲜红斑痣相关综合症,Sturge-Weber Syndrome (SWS) Klippel-Trenaunay Syndrome (KTS) (Parkes-Weber) Proteus Syndrome (PS) Clove Syndrome Phakomatosis Pigmentovascularis (PPV) Beckwith-Wiedemann Syndrome Cobb Syndrome Adams-Oliver Syndrome（De Lang Syndrome） Bloom Syndrome Robert Syndrome Wybum.Mason Syndrome Coats Sydrome (Turner Syndrome Noonan Syndrome Fegder Syndrome),Sturge-Weber syndrome (SWS),三联征： 三叉神经V1 PWS （8-10%患SWS） 同侧脉络膜受累（眼压增高、青光眼） 同侧脑血管畸形（头疼、智力异常、癫痫、偏瘫）,Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge-Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851,Sturge-Weber syndrome,Sturge-Weber syndrome,辅助检查： 眼底检查、测眼压 头颅增强CT或MRI 脑电图,Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge-Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851,治疗 脉冲染料激光 眼小梁切除术 脑叶切除术、大脑半球切除术、 对症治疗癫痫,Sturge-Weber syndrome,Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge-Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851,Klippel-Trenaunay Syndrome (KTS),先天性静脉畸形骨肥大综合征 下肢血管/血管淋巴管混合畸形 患肢过度肥大、畸形（多于1-2岁出现） 可有血栓形成 Parkes-Weber Syndrome：在KTS基础上存在先天性动静脉瘘,EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003，73(6)： 1240一1249,先天性静脉畸形骨肥大综合征,先天性静脉畸形骨肥大综合征,辅助检查 超声/多普勒超声、血管造影 患肢放射检查测长评估骨发育情况 MRI了解有无存在动静脉瘘,EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003，73(6)： 1240一1249,治疗 脉冲染料激光 约束加压 硬化剂注射 介入治疗 骨科治疗,先天性静脉畸形骨肥大综合征,EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003，7