课件：甲状腺合并心脏病临床治疗课件.ppt

When the Thyroid speaks the Heart Listens,甲状腺发言时，心脏在倾听,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,降低风险因素 预防心血管事件,药物治疗 风险因素的控制,控制血压 控制糖尿病 戒烟 适当运动,控制胆固醇 清淡饮食 患者教育 亚临床甲减？,AHA/ACC Guideline. Circulation. 2006;113:2363-2372.,预防CHD和卒中事件再发的建议 -强化去风险因素的生活方式,鼓励已诊断为CHD和/或卒中者停止吸烟，且不吸烟者尽可能避免被动吸烟 采取可能减少血管病再发的膳食模式（低盐低脂饮食） 参加有规律的轻至中等强度的运动 针对超重或肥胖患者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重 限制饮酒量（不超过3单位饮酒量）,WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）,抗高血压药物 降脂药物 降血糖药物 抗血小板药物 ACEI、受体阻滞剂及抗凝治疗的应用 甲状腺疾病控制？,WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）,预防CHD和卒中事件再发的建议 -强化去风险因素的药物控制,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一,Hak AE et al. Ann Intern Med . 2000;132(4):270-8,Rotterdam研究证实：,TPO抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体,亚临床甲减可使动脉粥样硬化和心肌梗死的发生危险显著增加,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,最新Meta分析结果表明： TSH 升高是冠心病的主要危险因素,Rodondi N, et al. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.,注：1972-2007年，11项前瞻性队列研究，共纳入病例55287，其中，检测FT4正常，4.5mU/LTSH20mU/L诊断为亚临床甲减者有3450(6.2%) 。随访2.5-20年，共542494人年，评估发生冠心病事件，因冠心病死亡及总死亡率的风险。,伴随高TSH水平的亚临床甲减患者，特别是TSH10.0mIU/L时，发生冠心病事件的风险增加89%。,0.5-4.49 4.5-6.9 7.0-9.9 10-19.9,0.5-4.49 4.5-6.9 7.0-9.9 10-19.9,1（Reference) 1.00(0.86-1.18) 1.17(0.96-1.43) 1.89(1.28-2.80) P0.001 for trend,1（Reference) 1.09(0.91-1.30) 1.42(1.03-1.95) 1.58(1.10-2.27) P0.005 for trend,临床Meta分析结果表明： 亚临床甲减冠心病发生风险显著增加,Rodondi N. et.al. Am J Med . 2006; 119(7): 541-51.,注：CC ：病例对照研究； CS： 横断面研究；PC： 前瞻性队列研究。,Singh S, Duggal J, et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8.,Meta分析3项前瞻性研究结果表明： 长期随访，亚临床甲减患者冠心病的发病风险显著增加,注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15% 。,Singh S, Duggal J, et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8.,Meta分析3项前瞻性研究结果表明： 长期随访，亚临床甲减患者冠心病的死亡风险显著增加,注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15% 。,亚临床甲减显著降低心脏病患者生存率,Iervasi G,et al. Arch Intern Med. 2007, 167(14):1526-1532.,心脏疾病相关生存率,总体生存率,3121例心脏疾病患者，随访32个月，评价不同甲状腺功能状况（甲状腺功能正常组n=1905，亚临床甲减组n=208）的心脏疾病相关生存率及总体生存率。,P0.001,P0.001,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,TSH正常范围内与血脂变化呈线性变化,P0.001,P0.001,Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6.,正常TSH范围内 甘油三酯随TSH增加而显著升高,正常TSH范围内 高密度脂蛋白随TSH增加而显著降低,注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。,TC、LDL-C和TG随TSH升高而显著增加,Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6.,注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。,亚临床甲减导致血清胆固醇升高,甲状腺机能减退时，甲状腺素导致胆固醇合成减少，同时胆固醇的转化减弱，且后者强于前者，因此，亚临床甲减时血清胆固醇含量升高。,T3,T3,血清胆固醇,Shin DJ, et al. J Biol Chem. 2003.278(36):3411434118. Jahansson L , et al. Proc Natl Acad Sci USA 2005.,亚临床甲减导致LDL-C清除率减弱,Chait, 1979；Steals, 1990；Salter, 1991；Walton, 1965; Abrams, 1981,亚临床甲减可以减弱LDL-C清除 血中LDL-C升高,LDL 受体数量受T3调控 亚临床甲减可以诱导LDL受体表达降低,T3匮乏可引发LDL-C被脂酶修饰化,LDL受体亲合力降低,Nigon F, et al. J Lipid Res. 1991 Aviram M, et al. J Bio Chem. 1988.,LDL受体,甲状腺激素显著改变LDL氧化动力学（p0.001），亚临床甲减时，LDL氧化过程的各阶段均在范围之外，导致LDL氧化增加。,亚临床甲减时显著加快LDL氧化动力学,甲减,甲功正常,J Clin Endocrinol Metab .1998,83:17521755.,（注： A 起始阶段；B 增殖阶段 ；C 分解阶段）,Ox-LDL可导致动脉粥样硬化,Duntas L. et al. Thyroid 2002 Tanaci N. et al. Endocrine 2006 Ito M. et al. Am J Med 2004,亚临床甲减引致血脂异常及动脉粥样硬化,胆固醇合成,LDL受体减少,LDL修饰化 （HL-LDL和LPL-LDL ）,血中胆固醇,巨噬细胞摄入 胆固醇增加,LDL氧化 （Xo-LDL）,胆固醇聚集,胆固醇转化 ,形成泡沫细胞 和斑块,动脉粥样硬化,亚临床甲减,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,亚临床甲减可降低心率和心脏输出量,心动过缓 心脏每搏输出量 收缩力 后负荷 前负荷 外周血管阻力 舒张期弛缓,心脏收缩的分子基础-肌球蛋白,肌球蛋白,ATP酶活化 的肌球蛋白,肌动蛋白,原肌球蛋白,肌钙蛋白,T3可影响心肌多种蛋白的表达,Minerva Endocrinol. 2004 Sep;29(3):139-50. Ladenson, et al. Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,肌球蛋白重链（MHC） ,心房利钠因子（ANF） (+),磷酸化蛋白 ,亚临床甲减,T3降低,心肌收缩降低,心脏扩大、心衰,T3可降低肌球蛋白MHC的基因表达,Ladenson, et al. Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,Ladenson, et al. Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,注：MNC：心肌重链；ANF：心房利钠因子,甲状腺素治疗有效增加心肌重链MHC表达,患者治疗前后相关蛋白（MHC和ANF）的逆转录反应变化： MHC表达，在治疗后显著增加； ANF异常表达，在治疗后无表达。,22岁男性患者，诊断亚临床甲减； 给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)； 治疗256天，心脏体积显著缩小。,甲状腺素治疗有效改善心脏输出能力,Crowley, Ridgway, et al. New Eng J Med. 1977,15例甲减患者，排除其他原因心脏疾病； 分别评估治疗前后心脏的输出能力； 结论：随着日治疗剂量的增加，心脏输出能力逐渐改善。,Ladenson, et al. Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,甲状腺素治疗有效缩小心脏体积,心脏直径（cm）,治疗前 治疗后,22岁男性患者，诊断亚临床甲减； 给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)； 治疗256天，心脏体积显著缩小。,甲状腺素治疗有效缓解心脏指数,Ladenson, et al. Proc Natl Acad Sci 1992;89:5251-5,心脏指数（lminm-2）,22岁男性患者，诊断亚临床甲减； 给予甲状腺素治疗(0.175 mg/day)； 治疗256天，心脏指数显著提高。,亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制,血脂代谢异常 心肌病变 血压升高,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,血压随TSH增加而显著升高,收缩压与TSH,舒张压与TSH,J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 92:841-845,注：一项横断面的基础人群研究，共纳入30728人，评估TSH与血压的关系。结果表明：TSH升高，收缩压平均升高2mmHg，舒张压平均升高1.8mmHg。而且，甲减患者的高血压风险比为1.98（男）和1.23（女）。,TSH mIU/L,TSH mIU/L,随TSH升高血管舒张度逐渐降低,.Lekakis J,et al.Thyroid. 1997 Jun;7(3):411-4,亚临床甲减导致血管阻力增加,亚临床甲减,血管舒张 ,全身血管阻力增加 ,动脉血压 ,svold et al. JCEM 2007;92:841-5.,临床筛查和治疗亚临床甲减十分必要,血脂异常,心肌病变,血压升高,缺血性心血管疾病发生风险增加,亚临床甲减,主要内容,危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分 亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素 亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率 亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制 亚临床甲减的诊断及治疗流程,TSH是国际通用的甲减首选筛查指标,血清TSH,减低,增高,血清FT4、FT3,正常,血清FT4,减低,继发甲减,亚临床甲减,正常,亚临床甲亢,增高,临床甲亢,临床甲减,减低,正常,增高,垂体肿瘤,甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志,2007,46(11):967-971.,TSH ,检查 FT4和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）,甲状腺素治疗 （如，优甲乐）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab） （+）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab） （-）,TSH 10 mU/L,TSH 10 mU/L,随访复查TSH, FT4 或甲状腺素治疗,有症状，甲状腺肿大 总胆固醇或LDL胆固醇升高 怀孕或不孕,筛查TSH升高后需要治疗,Adapted from Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001;345(4):260265,无症状 总胆固醇或LDL胆固醇正常,小 结,控制危险因素可有效降低心血管事件的发生 亚临床甲减是心血管疾病