课件：革兰阳性球菌.ppt

第六章 革兰阳性球菌,葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属,-,革兰阳性球菌,是指革兰染色为阳性的一群兼性厌氧球菌 通常引起各种化脓性感染 包括9个菌属 最重要的为葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属,2019,-,2,一类触酶阳性的革兰染色阳性球菌，包括金葡、表葡、和腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。 金葡为其中最重要的致病菌，常引起化脓性感染。,第一节 葡萄球菌属（staphylococcus）,2019,-,3,第一节 葡萄球菌属（staphylococcus）,一、生物学性状 1.形态与染色 球形，葡萄串状，革兰染色阳性 （G+）,2019,-,4,一、生物学性状 1.形态与染色 在液体培养基中或脓汁标本中可见成单、成双或短链状排列。 无芽胞，无鞭毛，某些菌株可形成荚膜。 当细菌衰老、死亡、被吞噬后或在青霉素等药物作用下(可形成L型菌)，菌体可呈革兰阴性。 细菌L型G-,第一节 葡萄球菌属（staphylococcus）,2019,-,5,2.培养特性,营养要求低，易培养 普通平板 有色素 金黄色 白色 柠檬色 血平板 某些菌种溶血产生溶血环,2019,-,6,2、培养特性,pH7.4 温度3537摄氏度 菌落形态：23cm、圆形、凸起、表面光滑、边缘整齐、湿润不透明。,2019,-,7,金黄色葡萄球菌在羊血琼脂平板上的典型菌落为金黄色、光滑整齐、微隆起、不透明菌落，其周围有明显的溶血环. 在液体培养基中呈均匀混浊生长。,2019,-,8,金葡菌在血琼脂平板上典型菌落,2019,-,9,高盐甘露醇平板呈淡 橙黄色色菌落,2019,-,10,3.生化反应,生化反应活跃，能够分解多种糖类（葡萄糖、麦芽糖等，产酸不产气，致病性葡萄球菌可分解甘露醇产酸）和蛋白质 触酶试验阳性 凝固酶阳性、耐热DNA酶阳性,2019,-,11,4.抗原构造,1、蛋白抗原-葡萄球菌A蛋白（staphylococcal protein A SPA）,2、多糖抗原：具有群特异性。,2019,-,12,5.分类,35个种，17个亚种 主要致病性菌种： 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 头状葡萄球菌 人葡萄球菌 腐生葡萄球菌 凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS) 噬菌体分型、质粒分型、血清学分型等,2019,-,13,6.抵抗力,对理化因素抵抗力强，耐热，耐干燥，耐高盐，是抵抗力最强的无芽胞细菌。 能在含有10%15%的NaCl琼脂中生长 对碱性染料（龙胆紫）敏感 易产生耐药性，特别对青霉素,2019,-,14,二、微生物学检验,1标本 根据不同病症和体征采集不同标本。 化脓性感染病灶采集脓汁、渗出液、穿刺液、咽拭子标本； 菌血症、败血症采集血液标本； 脑膜炎采集脑脊液标本； 食物中毒采集粪便、呕吐物或剩余的食物标本。,2019,-,15,2鉴定 (1)涂片革兰染色镜检：标本或增菌液直接涂片，革兰染色镜检见革兰阳性、呈葡萄串状排列的球菌，无芽孢，无荚膜，即可作出“查见革兰阳性球菌，葡萄串状排列，疑为葡萄球菌”的初步报告。,2019,-,16,菌落的性状： （1）金葡：直径68mm，光滑、完整、稍隆起、半透明，金黄色或者橙黄色色素，并在菌落周围出现或不出现透明溶血环。 （2）表葡：56mm，某些产黏液株能黏附在平板表面，无色素或白色色素。 （3）溶血：光滑奶酪状，不透明，无色素或奶油色、黄色。 （4）里昂：边缘整齐稍扁，奶色或黄色。 （5）腐生：光滑、凸起、不透明、白色或柠檬色。,2019,-,17,(2)分离培养 1)血液、脑脊液等标本：接种增菌液培养基进行增菌，如增菌液发生混浊、内有胶胨样凝块等现象，可进一步转种血琼脂平板进行分离培养；如无细菌生长，须培养至7天，再转种血琼脂平板确定有无细菌生长。,2019,-,18,2)脓汁、咽拭子、尿道分泌物等标本： 可直接分离培养于血琼脂平板。经2448小时培养，可形成直径13mm或更大、不同色素的菌落。 金黄色葡萄球菌在血琼脂平板上的菌落为金黄色，周围有明显的-溶血环；部分菌落可呈灰白色或柠檬色。,2019,-,19,尿标本必要时作细菌菌落计数。粪便、呕吐物或剩余的食物标本接种于高盐甘露醇平板或卵黄高盐平板。 金黄色葡萄球菌在高盐甘露醇平板上呈淡黄色菌落；表皮或腐生葡萄球菌呈白色或柠檬色菌落。 金黄色葡萄球菌在卵黄高盐平板上，其菌落周围形成白色沉淀环，而表皮或腐生葡萄球菌则无此现象。,2019,-,20,(3)生化反应 1)触酶试验阳性。 2)血浆凝固酶试验：可用玻片法和试管法检测。金黄色葡萄球菌阳性，而表皮、腐生或溶血性葡萄球菌阴性。,2019,-,21,凝固酶试验,玻片法：测定结合型凝固酶，10秒钟观察结果。,试管法：测定游离型凝固酶，4小时后观察结果。,2019,-,22,乳胶凝集试验(如slidex staph plus)可快速鉴定金黄色葡萄球菌。基本原理是：在纸板或玻片上滴加包被有人类纤维蛋白原和抗金黄色葡萄球菌单克隆IgG抗体的蓝色胶乳颗粒，然后用接种环挑取待鉴定葡萄球菌的新鲜培养物与之混匀，出现肉眼可见凝集现象为阳性。此试验不仅可检测金黄色葡萄球菌凝固酶，还可检测葡萄球菌A蛋白。,2019,-,23,3)甘露醇分解试验：金黄色葡萄球菌阳性。 (4)肠毒素检测：取食物中毒患者的呕吐物或剩余食物，接种于高盐肉汤培养基，35孵育48小时，将肉汤煮沸30分钟，去除死菌及其他毒素，经离心沉淀，取上清液2ml注射到46周龄的幼猫腹腔内。若注射后4小时内发生呕吐、腹泻、体温升高或死亡等现象者，提示有肠毒素存在的可能。近年来，多采用免疫学方法检测肠毒素，主要以ELISA为主。,2019,-,24,2019,-,25,几种常见葡萄球菌的鉴别：,色素 金黄色 白色 白或柠檬色 凝固酶 + - - 葡萄糖 + + - 甘露醇 + - - 溶血 + - - 耐热核酸酶 + - - SPA + - - 致病性 强 弱/无 无,性状 金葡 表葡 腐生葡,2019,-,26,引起感染的常见葡萄球菌： 金葡、表葡、腐生、溶血 感染特点：感染部位组织化脓、坏死、形成脓肿,三、临床意义,2019,-,27,三、临床意义,1.致病物质 酶类-血浆凝固酶、耐热核酸酶 毒素： 膜损伤毒素（葡萄球菌溶素） 杀白细胞素 肠毒素 表皮剥脱毒素 毒性休克综合征毒素1,2019,-,28,2019,-,29,血浆凝固酶,概念 使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质 作用机理 结合凝固酶（纤维蛋白原交联） 游离凝固酶（被协同因子激活） 致病机理： 抵抗吞噬细胞的吞噬 保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏 是感染局限化和形成血栓 鉴别有无致病性的重要指标,2019,-,30,葡萄球菌溶素,溶素 损伤细胞膜的毒素（细胞毒素）,杀白细胞素,细胞毒素 攻击中性粒细胞和巨噬细胞 抵抗宿主吞噬细胞，增强细菌侵袭力,2019,-,31,肠毒素,约1/3临床分离金黄色葡萄球菌可产生 引起急性胃肠炎，即食物中毒 耐热，抗胃肠液中蛋白酶 作用机制：刺激呕吐中枢导致以呕吐为主要症状的食物中毒,2019,-,32,表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）,引起机体发热，增加对内毒素的敏感性 可引起多个器官系统的功能紊乱或毒性休克综合征（TSS）,毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）,引起烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）,2019,-,33,通过外源性或内源性感染引起： 1、化脓性感染、局部化脓性炎症 如：皮肤软组织感染：疖、痈、毛囊炎、中耳炎、蜂窝织炎和伤口化脓性感染；全身性感染，如败血症、脓毒血症、骨髓炎、心内膜炎和脑膜炎等；呼吸道感染，如支气管肺炎、肺炎、脓胸等；医院内感染。,三、临床意义,2019,-,34,2、毒素样疾病：食物中毒、急性胃肠炎、烫伤样皮肤综合征。 3、葡萄球菌性肠炎：长期使用广谱抗生素引起的正常菌群失调所致。,2019,-,35,2.所致疾病：,2019,-,36,2019,-,37,2019,-,38,2019,-,39,3.凝固酶阴性的葡萄球菌,多为正常菌群，是医院感染的常见病原菌 表皮葡萄球菌感染与临床上的人工植入物有关 腐生葡萄球菌与女性尿路感染有关 感染与细菌的荚膜有关（生物膜）,2019,-,40,关于MRSA,即使对头孢菌素类抗生素在体外药敏试验表现为“敏感”，也不能报敏感。 MRSA对所有的青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、和大环内酯类协同耐药。 临床目前治疗MRSA感染的药物有：万古霉素、替考拉宁、氟喹诺酮类的环丙沙星以及利福平和复方磺胺甲噁唑。,2019,-,41,葡萄球菌检测结果的评价和报告,任何标本中分离出金葡菌，都应做药敏并尽快报告 从输尿管、人工植入组织中分离到的“表葡”，从尿标本中分离出的“腐生葡”应视为病原菌。 葡萄球菌在尿标本中1034为阳性菌尿标准。 凝固酶阴性者引起感染或流行时应鉴定到种。 MRSA体外对头孢菌素“敏感”为假相。,2019,-,42,第二节 链球菌属（Streptococcus）,球形，链状排列，触酶试验阴性、革兰染色阳性(G+),一、生物学性状,1.形态染色,2019,-,43,第二节 链球菌属（Streptococcus）,一、生物学性状 1.形态染色 液体培养基中链状生长，固体培养基中可成单，成双生长。 无鞭毛、无芽胞，某些菌株可形成荚膜。,2019,-,44,2.培养特性：,营养要求高：血平板或含血清培养基 最适pH值7476，温度3537，在510CO2环境中生长更好。 液体培养溶血性菌株为沉淀生长，不溶血菌株则均匀混浊生长。,2019,-,45,菌落形态： 血琼脂平板上，经35培养1824小时 直径0.10.75mm 灰白色或乳白色、圆形、凸起、表面光滑、半透明或不透明的小菌落。 可以出现不同的溶血现象。,2.培养特性：,2019,-,46,肺炎链球菌在血琼脂平板上经35培养1824小时可形成细小、中央呈脐窝状、灰色扁平的菌落，周围形成草绿色溶血环。 在液体培养基中呈混浊生长，培养时间过长，可使培养基变澄清、管底沉淀。,2019,-,47,3.生化特性和抗原结构,发酵葡萄糖和多种糖类，产酸不产气 触酶阴性A群链球菌对杆菌肽敏感，PYR试验阳性；B群链球菌CAMP试验阳性；D群链球菌七叶苷试验阳性；-溶血性链球菌不分解菊糖，对optochin耐药；肺炎链球菌分解菊糖，对optochin敏感，胆盐溶菌试验阳性，荚膜肿胀试验阳性。,2019,-,48,抗原复杂：多糖抗原和蛋白抗原 根据细胞壁上的多糖抗原（C抗原）将链球菌分为20个群 蛋白抗原：M蛋白、F蛋白、G蛋白，具有型特异性 M抗原是A群链球菌的主要致病物质，还是引起超敏反应的异嗜性抗原。,2019,-,49,4.抵抗力,多数对干燥和消毒剂敏感，肺链除外 肺炎链球菌易出现耐药性，其他较少引起耐药,2019,-,50,二、分类,2019,-,51,2019,-,52,Lancefield抗原血清分型,根据C抗原将链球菌分为20个群，血清群与溶血性没有相关性 A群是主要的致病菌 D群链球菌肠球菌 N群链球菌乳球菌,2019,-,53,临床分类,化脓性链球菌：菌落直径大于0.5mm的A群链球菌 马链球菌：菌落直径大于0.5mm的C群链球菌 似马链球菌：菌落直径大于0.5mm的G群链球菌 米勒链球菌：菌落直径小于0.5mm的A、C、G群链球菌 无乳链球菌：B群溶血链球菌 牛链球菌：不溶血D群链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌群,2019,-,54,侵袭力,三、临床意义,1.致病物质：,F蛋白,M蛋白,透明质酸酶,链激酶，链道酶,外毒素,链球菌溶素(SLO,SLS),致热外毒素,2019,-,55,F蛋白（protein F）,粘附素，有利于细菌在宿主体内定植和繁殖,M蛋白,抑制吞噬细胞的吞噬作用 介导细菌与上皮细胞的黏附 与某些超敏反应疾病有关,2019,-,56,链球菌溶素（streptolysin）,SLO：对O2敏感。测定SLO抗体含量，可作为链球菌新近感染指标之一或风湿热及其活动性的辅助诊断 SLS：对O2 稳定，溶血环,2019,-,57,致热外毒素（SPE）,红疹毒素，猩红热毒素 A群链球菌溶原菌菌株产生 引起猩红热,2019,-,58,透明质酸酶,扩散因子 分解细胞间质的透明质酸组织中扩散,链激酶（SK） 使血液中的纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶， 阻止血浆凝固。 链道酶（SD） 降解脓汁中粘稠的DNA，使脓液稀薄。,2019,-,59,2.所致疾病：,化脓性链球菌,淋巴管炎，,猩红热,超敏反应性疾病,化脓性感染,中毒性疾病,蜂窝组织炎，,扁桃体炎等,风湿热,急性肾小球肾炎,2019,-,60,2019,-,61,致病,1、溶血链球菌：化脓性感染、毒素样感染、超敏反应性疾病 2、溶血链球菌： 肺链：口腔、鼻腔的正常寄生菌，为条件致病菌，可致大叶肺、支气管炎、化脓性脑炎等。 草链：口腔和鼻腔正常菌群，可引起亚急性细菌性心内膜炎。 D群链球菌：呼吸道和泌尿道感染。,2019,-,62,临床治疗与耐药,青霉素为首选治疗药物。 窄谱的头孢菌素、红霉素或万古霉素是首选替代药物。 PRSP与多重耐药链球菌的出现逐渐增多。,2019,-,63,其他链球菌,无乳链球菌是新生儿菌血症和脑膜炎的常见菌 米勒链球菌为正常菌群，可导致内源性感染 肺炎链球菌是大叶性肺炎和多种化脓性感染的病原菌 草绿色链球菌是正常菌群，可导致亚急性细菌性心内膜炎,2019,-,64,四、微生物学检查,1.检验程序见图 2.标本采集 3.直接检查 4.分离培养与鉴定 接种于血平板上 触酶试验阴性，6.5%NaCl不生长,2019,-,65,2019,-,66,属内鉴定,1.Lancefield群特异抗原鉴定 与B群抗血清凝集无乳链球菌 与F群抗血清凝集，菌落直径小于0.5mm米勒链球菌 与A、C、G群抗血清凝集根据菌落大小和生化反应进一步鉴定,2019,-,67,2.杆菌肽敏感试验,将0.04U杆菌肽药敏纸片贴在涂布有待测菌的羊血琼脂平板上，35过夜，观察抑菌环以判断是否敏感。 化脓性链球菌为阳性，可作为筛选试验,2019,-,68,3.VP试验,取过夜菌落置于VP肉汤中，孵育6小时加入VP试剂。 阳性者为米勒链球菌,2019,-,69,4.CAMP试验,用接种针挑取金黄色葡萄球菌在血琼脂上划出一条直线，再在与该线相距4mm处挑取待检菌垂直划出另一条直线，使成“T”字形，过夜后观测结果，出现箭头样的加强溶血区者为阳性，无加强区的为阴性。 无乳链球菌为阳性，可作为初步鉴定试验,2019,-,70,5.其他鉴别试验,PYR试验：A群(化脓 )链球菌产生的吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮-萘基酰胺，加入N，N-二甲氧基肉桂醛试剂后产生桃红色，为PYR试验阳性 。 BGUR试验：C、G群米勒链球菌阴性。,2019,-,71,非溶血性链球菌鉴定,1.Optochin试验：将奥普托欣纸片贴于涂布有待测菌的平板上，35过夜，抑菌圈直径大于14mm为敏感。 肺炎链球菌为敏感，甲链耐药,2019,-,72,2.胆汁溶菌试验,将细菌悬液与等量2%去氧胆酸钠置于试管内，35孵育2小时，菌液变清为阳性；或将10%去氧胆酸钠滴于待测菌落上， 35孵育15分钟，菌落消失或者变平为阳性。 肺炎链球菌阳性，甲链阴性,2019,-,73,3.胆汁七叶苷试验（BE）,将待测菌接种于胆汁七叶苷培养基，35孵育48小时，培养基变黑为阳性。 牛链球菌为阳性,2019,-,74,非链球菌的鉴别,2019,-,75,抗O试验,抗“O”试验（ASO test）：链球菌侵入体内产生SLO，刺激机体产生相应抗体ASO。 方法：间接凝集 结果：效价大于400单位 意义：风湿热及其活动性的辅助诊断,2019,-,76,第三节 肠球菌属,一、生物学特性 1.形态 革兰阳性球菌，呈单个、成双或短链装排列、无芽胞、无荚膜、无鞭毛 2.培养 营养要求不高 部分菌株在血平板上出现溶血 在含6.5%NaCl肉汤中可生长，高胆汁培养基生长 PYR试验、胆汁七叶苷试验阳性,2019,-,77,菌落形态,0.51mm 圆形、不透明、表面光滑 不溶血或溶血,2019,-,78,3、抵抗力,抵抗力较弱 对低浓度氨基糖苷类，复方增效磺胺类、头孢菌素、克林霉素耐药和对万古霉素低浓度天然耐药 对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、替考拉宁高度耐药为获得性耐药,2019,-,79,二、分类,原属链球菌属D群 分为5群19个种 属间鉴定,2019,-,80,三、临床意义,多见于泌尿道感染，是重要的医院感染病原菌 分离的标本多见于第二群中的粪肠球菌和屎肠球菌,2019,-,81,四、微生物学检验,1.检验程序 2.标本采集1小时内接种完成 3.直接镜检单个、成双或短链状卵圆形G+球菌 4.分离培养与鉴定 选择培养基包括叠氮胆汁七叶苷琼脂、哥伦比亚多黏菌素奈啶酸琼脂、苯乙基乙醇琼脂,2019,-,82,鉴定试验,1.属间鉴定 镜下形态、触酶阴性、PYR试验阳性、胆汁七叶苷试验阳性、 6.5%NaCl肉汤中可生长、D群血清 2.属间鉴定,2019,-,83,耐药性肠球菌,1.氨基糖甙类高水平肠球菌（HLAR） 如果对庆大霉素耐药，则对除链霉素外的其他氨基糖甙类抗生素均耐药(500ug/