课件：急性冠脉综合征治疗新进展.ppt

急性冠脉综合征治疗新进展,陕西省人民医院心内科 刘新宏,一.概述,流行病学,动脉粥样硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因1 危险程度高过癌症,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管病 全球的定义是WHO各地区(非洲、美洲、东地中海、欧洲、东南亚和西太平洋地区)成员国 1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.,病死率 (%),动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血性发作,心绞痛: 稳定型 不稳定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816.,*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起 仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI,第2次血管事件的危险性,动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1,*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,急性冠脉综合征定义：,急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类： ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史,急性冠状动脉综合征,ST 段不抬高,ST 段抬高,不稳定性心绞痛,NQMI QwMI 心肌梗死,NSTEMI,急性冠状动脉综合征的旧分型,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) 2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI) CK-MB正常上限的2倍（旧） cTn （新） 不稳定性心绞痛(UA),肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具 3040%的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍 确定治疗方案（decision making） 阳性患者，积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大,ACS 临床诊断,ACS的评价手段,病史 体检 心电图 生化标志物 运动负荷试验 其他 超声心动图 核素检查,二、 基础复习,冠状动脉解剖,脂质条纹,斑块破裂,血小板活化和聚集,非闭塞性血栓,急性症状: 冠状血管 脑血管 外周血管,闭塞性血栓,愈合缓解,斑块生长,动脉粥样硬化血栓形成的发生发展 : 普遍的进行性过程,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性心梗（）治疗的首选 非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,时间就是心肌！ 时间就是生命！,ACC/AHA 2005 Guidelines STEMI治疗策略-溶栓适应证,Class I适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊90分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗(证据A) 溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前导联ST段或2个肢体导联ST抬高0.1mv的AMI患者(证据A) 溶栓治疗应用于发病12h内的STEMI和新发生或怀疑新发生的LBBB(A),Class IIa适应证 对发病12h 内的STEMI和12导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据C） 对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者也可溶栓治疗(证据B）,Class III适应证,STEMI患者症状发生24小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据C） STEMI患者12导联心电图段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据A）,段抬高的再灌注治疗 溶栓治疗 冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。 溶栓成功的病人，病死率降低。 溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。,急性冠脉综合症的溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内） 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% 对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）,当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示： 与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。 对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。,溶栓对病死率的影响,药物 距起病（h） ASA 肝素 例数 病死率（%） 治疗组 对照组 GISSI SK 12 无 无 11806 10.7 13.0 ISIS-2 SK 24 有 无 17187 9.2 12.0 ASSET t-PA 5 无 有 5010 7.2 9.8 AIMIS APSAC 6 无 无 1004 6.3 12.1 ISAM SK 6 有 有 1741 3.1 6.5,静脉溶栓治疗的不足,仅33%-50% AMI患者接受溶栓治疗 不能溶栓者病死率高 不论剂量如何，再通率60-85% TIMI 3级 55% 15-30%缺血复发 0.5-1.5%颅内出血 不能精确判断是否再通,2 急性冠脉综合症的抗凝治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,环氧化酶抑制剂：阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25% GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床,急性冠脉综合征抗血小板治疗总结,对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月 对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。,急性冠脉综合征抗血小板治疗总结,多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗,4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗,硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,钙拮抗剂 对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂 可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,ACEI 作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,5 急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物 ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位 他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用 ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗, 急诊治疗 大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率 对介入时间延迟的转诊病人，组死亡率仍然低于溶栓治疗组。 几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。,2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证,Class I 适应证 一般考虑： 直接PCI适用于在发病12内能被有经验的术者 在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A） 术者75例/年 医院200例PCI/年，36例直接PCI/年 有心外科支持,特殊考虑： 应尽快进行PCI，要求D-B 时间90 分（证据B） 如症状出现3小时，且预期（D-B）-（D-N）： 1小时，一般选择直接PCI （证据B） 1小时，一般选择溶栓治疗（证据B） 如症状出现3小时，一般选择直接PCI，要求D-B 时间90 分（证据B）,Class I 适应证 在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据级别：A ） 当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内发生心源性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后18小时内进行。（证据级别：A） 在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿（Killip 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）,JACC August 4, 2004;44:671-719,Classa适应证 1有选择的年龄75岁的STEMI或LBBB，在AMI发病36小时内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑进行直接PCI（证据水平B）。 2对发病12-24h的患者如出现下列一项或多项时应考虑直接PCI （1）严重心力衰竭（证据水平C） （2）血液动力学或心电不稳定（证据水平C） （3）持续缺血症状（证据水平C）,Classb适应证,对适于溶栓的STEMI患者，当直接PCI由经验少的术者（75例PCI/年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据C） ClassIII适应证 患者血液动力学稳定时，不应在直接PCI时干预非梗死相关动脉（证据C） 患者血液动力学和心电活动稳定，STEMI症状出现已12小时，患者已无缺血表现，不应直接PCI （证据C）,对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？,5项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials,转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验,共转运626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的,转院PCI,建立转院机制，构建合理医疗网络 高危患者转院PCI价值大 血液动力学不稳定 大面积心肌梗死 再梗死 发病时间3 h,易化 段抬高患者到达导管室时，梗死相关动脉达 级者，预后较好。 应用半量溶栓剂阿昔单抗，联合治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。,易化PCI,高危患者当PCI不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化PCI(IIb适应证，证据B)。 先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者 剂量rt-PA与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联用，然后PCI或尽快转院PCI,STEMI再灌注治疗的选择,通常首选溶栓治疗 发病时间短（3h）而介入治疗时间需延迟 介入治疗不可能完成 导管室正占用 血管入路困难 无熟练的PCI中心 介入治疗需延迟 转运病人 就诊球囊时间90min 介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始,通常首选介入治疗 有外科支持的熟练的PCI中心 术者经验75例/年 中心每年直接PCI36例 就诊球囊时间90min 高危的STEMI 心源性休克 Killip3 对溶栓治疗禁忌 尤其增加脑出血危险者 就诊晚 发病3h 诊断不肯定, 挽救