课件：管理.ppt

中南大学附属湘雅二医院生殖中心 符书馨,多囊卵巢综合征的管理,概述,多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，临床表现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中PCOS的发病率是5%-10%，而在无排卵性不孕症患者中的发病率高达30%-60%。近年来的研究发现，该基本的功能紊乱远超出生殖轴，PCOS有发生代谢和心血管疾病的危险，为代谢综合征的前期病变。另外，由于患者长期无排卵，极易发生雌激素依赖性肿瘤，如子宫内膜癌和乳腺癌。虽然多囊卵巢综合征(PCOS)患者往往因为不育就诊，但PCOS除了对生育力的损害以外，还存在一系列健康问题包括月经稀发或闭经、功能失调性子宫出血、型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌、妊娠期的自然流产、糖尿病和高血压疾病等。随着对青春期PCOS和PCOS代谢异常的深入研究，我们认识到PCOS不仅仅是育龄妇女的疾病，而是可能从围青春期、甚至是胎儿期就开始发生发展的、会持续影响女性一生健康的疾病。PCOS的生育是PCOS患者治疗的一个重要内容和必经阶段，但处于没有生育要求阶段的PCOS患者是一个更大的人群，更需要长期治疗和随访以预防PCOS的远期并发症。因此，对于无生育要求PCOS患者的规范化管理非常重要。,一、无生育要求多囊卵巢综合征患者的长期健康问题,回顾性资料显示PCOS与一系列健康问题相关，研究发现青春期发病的PCOS患者功能失调性子宫出血的发生比一般人群高2.5倍，发生型糖尿病比非PCOS者高510倍，发生心血管疾病比非PCOS者高3倍，缺血性心脏病和心肌梗死发生率升高7.4倍，卵巢癌发生率高2.5倍，高血压、子宫内膜癌、不孕症的发生率均升高，妊娠期高血压疾病的发生率升高35倍。对于青春期PCOS患者，尤其值得关注的其是在成年后生育力的问题。研究显示，与无PCOS的少女比较，患PCOS的少女对生育力的关注程度增加3.4倍。此外，多毛、痤疮、黑棘皮征、肥胖，以及月经不规则和不育问题均会使PCOS少女产生心理负担与自卑感，而导致忧郁症发生率增高，大大降低其生活质量。此外，还有研究显示大概13的PCOS妇女有着不正常的饮食模式，6的PCOS妇女食欲旺盛。由此可见，PCOS并不仅仅是育龄期妇女的疾病，而是可影响女性一生健康的疾病。,一、无生育要求多囊卵巢综合征患者的长期健康问题,无生育要求的PCOS患者主要包括青春期PCOS患者，暂时无生育要求的年轻PCOS患者，以及生育后的PCOS患者。不同阶段的PCOS患者各有特点，治疗时侧重也有所不同： 对于青春期和暂时无生育要求的年轻患者，相当数量的患者在青春期初潮后以月经异常为由就医，由于PCOS的主要临床特征与青春期的生理变化十分相似，症状和体征又具有多样性和异质性，使青春期PCOS的诊断往往滞后。因此，判别有发生PCOS危险的青春期少女并在PCOS发展的早期阶段实施治疗可能是防止这一综合征的远期并发症的有效方法，及时纠正内分泌紊乱，有助于尽可能减低疾病对生殖健康的影响，使患者到达生育期时可以顺利妊娠并降低妊娠期风险。 对于生育后的患者，除了纠正内分泌紊乱、调整月经外，重点应在于定期筛查PCOS的代谢异常，并预防因长期无排卵导致的子宫内膜病变。,二、PCOS 的诊断,（一）病史 青春期、有性征发育的原发闭经患者，或初潮后2-3年后仍不能建立规律月经且伴有明显的高雄激素的症状和体征，则应考虑PCOS； 成年期长期无排卵、伴高雄素血症可追溯至青春期，应考虑PCOS。,二、PCOS 的诊断,（二）诊断标准： 全球PCOS的诊断是依据“2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会 的专家会议”推荐的鹿特丹Rotterdam标准： 1、稀发排卵或无排卵 2、高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症 3、卵巢多囊样改变(polycystic ovaries，PCO)：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡 数 12个，和（或）卵巢体积10 ml。以上三项中具备二项可诊断。 排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分 泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和 垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。 PCOS诊断一旦成立，宜进一步检查明确有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和异常脂质血症。,二、PCOS 的诊断,中华人民共和国卫生部2011年7月发布的国内PCOS诊断标准： 1、疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2 项中的一项确诊PCOS： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症； 超声表现为PCO。 具 备上述疑似PCOS诊断条件后还必须排除其他排除其它并排除其他高雄激素病因：先天性肾 上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高 泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。 2、诊断分型：有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合症 按有无高雄特点，分为以下2类： 经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现严重； 无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻。,二、PCOS 的诊断,目前尚无公认的专门用于青春期PCOS的诊断标准。Salmi等在评价Rotterdam标准用于青春期PCOS时提出，青春期PCOS的诊断不应完全。照搬成年人的标准，应考虑其与成年人的差异以及PCOS与青春期生理变化的相似性，认为对青春期PCOS患者宜选择经直肠超声检查，并优先考虑临床特征。 有专家提出了以下建议性的诊断青春期PCOS的标准，认为符合下列5条中的4条可诊断： 初潮2年后仍有月经稀发或闭经。 临床高雄激素血症：持续痤疮，严重多毛。 生化高雄激素血症：血清睾酮50 ng/dl，黄体生成素(1uteinizing hormone，LH)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH) 2。 胰岛素抵抗高胰岛素血症：黑棘皮征、腹型肥胖、糖耐量受损、代谢综合征。 B超见多囊卵巢：卵巢增大，多囊卵巢，问质增加。国内专家共识认为青春期患者的诊断仍应采用Rotterdam标准。,二、PCOS 的诊断,针对青春期PCOS的起病特点，有专家提出了对初潮2-3年后的青春期月经不规则的青少年，如有以下高危因素，应该进行PCOS的相关筛查：家族史(PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖)；青春期前肥胖；胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体重；肾上腺皮质功能早现或阴毛提早出现；月经初潮提早；超重或肥胖；持续无排卵；高雄激素血症；代谢综合征；不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷，先天性脂质营养失调的基因缺陷，因患糖原积累病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和I型糖尿病患者。,二、PCOS的诊断,（三）PCOS合并代谢综合征的筛查 PCOS患者常伴有肥胖和糖脂代谢异常，并与其远期并发症如型糖尿病、心血管疾病、高血压等密切相关，严重者会发展为代谢综合征(metabolic syndrome，MS)。 MS是一组致动脉粥样硬化的症候群：高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量减退、型糖尿病、中心性肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症、高凝状态、脂肪肝和冠心病等。 MS的病因尚不清楚，现认为胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症是其最基本和最突出的病因。目前MS的诊断主要依据2005年国际糖尿病联盟MS的全球共识，必须条件是中心性肥胖(中国女性腰围80 cm)，另加下列4项中的任意2项：甘油三脂( tIiglycerid，TG)升高( 1.7 mmoL)，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗。高密度脂蛋白胆固醇( high density lipoprotein cholesterol，HDL-ch)降低，女性 1.29 mmoLL，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗。血压增高，收缩压130 mmHg或舒张压 85 miniHg，或已经被确诊为高血压接受治疗者。空腹血糖增高5.6 mmolL，或已经被确诊为糖尿病。,二、PCOS的诊断,最新研究发现，PCOS患者中MS的发生率虽然不高，仅为16.8，但约60.7的PCOS患者表现为1种或1种以上的代谢异常，高脂血症、空腹血糖增高和血压升高的发生率分别为41.6、19.8和16.1，而且当BMI23 kg/m2时，PCOS患者发生代谢异常的风险显著增高。 因此，对于有肥胖、糖耐量减退、高脂血症等MS高危因素的PCOS患者，应及时予以足够重视，并建议定期行糖脂代谢方面的检测，以便能早期发现代谢异常，早期治疗，有效预防远期并发症。,二、PCOS的诊断,（四）多囊卵巢综合征糖代谢异常的筛查 既往认为只有肥胖的PC0s患者需要做糖代谢方面的测定，但近年来文献提示，体重正常的患者同样可能存在糖代谢异常，即使空腹血糖正常，经过葡萄糖耐量试验也可以发现相当比例的糖耐量受损甚至糖尿病。因此，推荐所有PCOS患者常规进行75 g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT) 以评估代谢异常程度，有助于制定个体化治疗方案。虽然OGTT并非诊断MS所必需，但强烈推荐对空腹血糖增高的患者进行OGTT检测。 OGTT试验方法：口服75 g葡萄糖，测定空腹血糖( fasting plasma glucose，FPG)和2 h血糖(2 hour plasma glucose，2HPG)。结果判定：正常：FPG 6.1 mmolL ( 110mgd1)，和(或) 2HPG 7.8 mmoL( 140 mgd1)。糖耐量受损(impaired glucose tolerance， IGT)：FPG 6.16.9 mmolL ( 110125 mgd1)，和(或) 2HPG 7.811.0 mmolL( 140199 mgd1)。型糖尿病：FPG7.0 mmolL( 126 mgd1)，和(或) 2HPG1 1.1 mmolL( 200 mgd1)。,二、PCOS的诊断,目前有许多评估胰岛素敏感性的方法，其中正常血糖-高胰岛素钳夹试验是用于这一诊断胰岛素敏感性的金标准。目前临床上常应用HOMA评估胰岛素抵抗。由于诊断的切割值依人种、年龄、性别等因素而异，按照中华医学会糖尿病分会的共识，可以在流行病学或临床研究中用同一人种、年龄、性别的大样本人群的HOMA指数的上45位点(75)值作为切割点。广州地区895名非PCOS的汉族体检人群(同龄女性)的HOMA指数75位点为1.47。国外报道，白种人HOMA 3.8考虑胰岛素抵抗。上海林金芳等报道以HOMA1.66为切割点，这可能是由于各研究人群的年龄、人种、例数等因素差异所致。,三、PCOS的临床及内分泌代谢紊乱特征,（一）临床特征 月经失调是PCOS的重要症状，大多数患者初潮年龄正常，少数患者初潮提前或延迟，也有原发闭经者。常表现为自初潮开始的月经稀发和（或）功能失调性子宫出血，逐步发展为闭经，也有初潮后即闭经者。 多毛和痤疮时PCOS高雄激素血症的最常见表现；多毛以性毛为主，如阴毛浓密。且呈形分布，延及肛周、腹股沟或腹中线，尚有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。痤疮常分布于额部、面颊、背部和胸部。此外，脂溢性皮炎、毛孔增粗和颞部脱发也是高雄激素的临床表现。 肥胖也是PCOS的常见表现，而且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围0.85）。文献报道PCOS肥胖发生率30%-60%，成年期肥胖31%，其它年龄段肥胖约为30%。黑棘皮征是胰岛素抵抗的标志，严重的胰岛素拮抗可在颈部、腋部及身体其它皮肤皱褶部位出现黑棘皮征。,三、PCOS的临床及内分泌代谢紊乱特征,（二）内分泌紊乱特征 1、高雄激素血症：患者循环中总睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮均明显增加，由于雄激素和胰岛素增加均抑制肝脏产生性激素结合蛋白（sex hormone-binding globlin，SHBG），是患者循环中性激素结合蛋白较正常对照组降低1/3-2/3，SHBG下降，致使有生物活性的游离睾酮增加。采用游离雄激素指数（FAI）能反映游离睾酮活性，上海林金芳的资料显示FAI3.32为高雄激素血症。 2、促性腺激素LH/FSH比值：黄体生成素（luteinizing hormone LH）脉冲频率和幅度增加，使LH/FSH比值2，甚至3，但肥胖患者由于瘦素等因素对中枢LH的抑制作用，LH/FSH比值可在正常范围内。 3、血清雌二醇（E2）/雌酮（E1）1：由于雄激素的外周转化，患者雌酮升高。卵泡产生的E2处于卵泡早期水平，使E2/E11。但由于患者SHBG下降，循环制游离E2增加。,三、PCOS的临床及内分泌代谢紊乱特征,（三）胰岛素拮抗和糖脂代谢紊乱特征 明显的胰岛素拮抗可见于严重肥胖的患者，特别是腰围/臀围0.85的腹型肥胖患者，常伴有颈部及身体其它皮肤皱褶部位的黑棘皮征。但许多临床研究及资料表明，在不肥胖的PCOS患者也发现胰岛素抵抗。根据稳态模型的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估PCOS IR程度。上海林金芳以158例同期就诊、年龄匹配的青春期和生育年龄妇女为背景人群，取HOMA-IR指数的上25%位点（1.66）位IR界定值，即1.66为IR；据此，192例PCOS患者，IR发生率43.23%，其中肥胖型PCOS IR发生率82.86%，而非肥胖型PCOS患者IR发生率为20.49%。胆固醇、甘油三酯升高多见于复型肥胖的患者。这表明肥胖型患者的血脂代谢紊乱也较非肥胖型严重。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（一）临床处理的原则 育龄期PCOS的月经紊乱和不孕不育的诊治往往引起重视，对青春期以及生育后妇女的诊治容易被患者或医生忽略；此外，由于对其内分泌紊乱了解不够或重视不足，未予这些患者筛查和纠正代谢异常，故存在着治疗不足的问题。另一方面，对所有PCOS患者采用常规治疗方案，口服避孕药抗雄激素水平和促排卵治疗等可能又存在过度治疗的问题。现今，随着对PCOS发病机制的认识，对内分泌及代谢异常检测的重视，对PCOS的诊治更加个体化，早期干预PCOS，并针对不同的内分泌和代谢紊乱，使患者得到最大收益。由于 PCOS是覆盖女性一生的疾病，无生育要求PCOS患者的治疗应是长期的，针对病理环节的。近期治疗目标为：预防糖尿病、子宫内膜过度增生、肥胖、心血管疾病和不孕等。,四、无生育要求PCOS患者的处理,治疗原则具体包括两方面： 基础治疗是生活方式的调整：包括降低体重、饮食调整和锻炼。降低体重减 少了外周脂肪生成，减少了胰岛素抵抗，抑制了卵巢雄激素的产生，就能改变 或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，减少了心血管疾病 的风险。需要注意的是，由于青春期患者正处于发育阶段，减轻体重不宜过快， 应循序渐进，以不影响正常生长发育为原则。 纠正内分泌和代谢异常：包括纠正以高雄激素为主的激素内分泌紊乱以及以胰 岛素抵抗为中心的糖、脂代谢紊乱。既要兼顾临床症状体征的改善，也要监控代 谢指标，这点尤为重要，不但对于改善临床症状是必要的，而且是预防远期并 发症的基础。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（二）治疗药物选择的注意点 用药需要根据其内分泌和代谢异常情况选择药物，既要调整月经、治疗高雄激素血症，控制糖、脂代谢紊乱，同时也要注意药物不良反应对代谢的影响，青春期患者还要注意长期服药对生长发育的影响。 (1)口服避孕药的使用 口服避孕药(OCs)均为雌孕激素复合制剂，目前临床上使用的主要是20世纪80年代以后出现的各种短效口服避孕药，含有低剂量的雌激素(炔雌醇50ug)和低雄激素活性孕激素，其中雌激素成分几乎均为炔雌醇(ethinyl estradiol，EE)，仅剂量稍有不同，一般约为2030ug：区别主要在于其孕激素成分的不同，如醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate，CPA)，去氧孕烯(地索高诺酮)，左炔诺孕酮，屈螺酮，等等。这些孕酮合成制剂均有孕激素作用，但同时又由于其分别来源于19-去甲睾酮或17a-羟孕酮而具有孕酮以外的活性，如糖皮质激素活性、抗雄激素活性等。,四、无生育要求PCOS患者的处理,OCs是PCOS患者最常用的药物之一，其作用机制主要可以总结为两方面： 控制月经周期：OCs中的雌、孕激素协同抑制下丘脑一垂体.卵巢轴( hypothalamic-pituitary-ovarian，HPO)轴功能，抑制LH和FSH的合成，抑制月经中期促性腺激素峰，从而抑制排卵，阻断内分泌紊乱的恶性循环。同时，OCs所含孕激素成分抑制子宫内膜增生过度，在停药后出现撤退性出血，使子宫内膜定期脱落，从而起到保护子宫内膜的作用，有助于预防PCOS的慢性无排卵所致子宫内膜增生过长和子宫内膜癌。 改善高雄激素血症：抗高雄激素血症治疗中抑制卵巢雄激素产生的药物主要是口服避孕药。OCs除了可协同抑制LH和FSH的合成，抑制月经中期促性腺激素峰，使卵巢来源雄激素减少外，还有多个抗雄激素的机制，包括：抑制肾上腺来源的雄激素过多分泌，抑制胰岛素样生长因子(insulin-ike growth factor-I，IGF-I)的作用，OCs中的雌激素成分增加肝脏性激素结合蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)生成，使游离睾酮浓度降低。孕激素成分抑制皮肤5a-还原酶活性，减少皮肤中睾酮转化为二氢睾酮(dihydrotest-osterone，DHT)，抑制DHT与雄激素受体的结合，增加睾酮和DHT的清除。OCs减少高雄激素血症和改善多毛与痤疮的有效性已得到公认，在用药3个周期后有效降低睾酮、雄烯二酮 (androstenedione，A2) 和LHFSH比值，在第6个周期后改善多毛和痤疮。其中含CPA的OCs抗雄激素作用最强；含有去氧孕烯 (desogestrel) 的OCs降低临床和生化高雄激素的作用稍弱；含屈螺酮的OCs抗雄激素的作用约为CPA的l3。少部分患者会有轻微不良反应，包括由于水钠潴留引起的体重轻微增加，乳房胀痛和情绪改变。严重的不良反应如静脉血栓栓塞，在年轻患者中极为罕见。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（二）调整月经周期的其他药物选择： OCs是PCOS患者最常用和有效的药物之一，但是OCs中的雌、孕激素成分均可影响凝血功能而增加血栓形成风险，还可引起TG增高，因此对于伴有TG升高、高血压或血栓栓塞高危因素的患者应避免使用OCs。在有OCs的禁忌证或慎用的情况下，单纯孕激素制剂是比较合适的选择。 后半周期孕激素疗法为每13个月给予1012 d的孕激素，使患者定期出现撤退性出血，子宫内膜受到孕激素作用而得到保护。超声检测子宫内膜厚度有助于临床医生了解子宫内膜情况，若子宫内膜厚度 15 mm，宜给予孕激素使内膜撤退性出血。对于月经稀发或长期闭经的青春期PCOS患者，建议至少3个月诱导1次撤退性出血。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（三）抑制雄激素作用的其他药物选择 抑制雄激素作用的药物包括抗雄激素药物如环丙孕酮、氟他胺、螺内酯等，以及5a-还原酶抑制剂如非他雄胺(nnasteride)。 醋酸环丙孕酮( cypoterone acetate，CPA)为合成的17-羟孕酮的衍生物，是一种强效孕激素，抗雄激素作用较突出。它能与睾酮竞争雄激素受体，所产生的环丙孕酮-雄激素受体复合物也能进入细胞核中，但不产生雄激素效应，从而阻断了雄激素作用。它降低5 a-还原酶活性从而抑制睾酮和DHT的作用。因其本身为孕激素，故抑制促性腺激素的分泌，从而减少卵巢产生睾酮和雄烯二酮。还能诱发肝酶活性，增加睾酮的清除率。,四、无生育要求PCOS患者的处理,螺内酯是一种雄激素抑制剂，结构与睾酮相近，主要通过与循环雄激素竞争受体发挥抗雄激素作用。此外可以抑制细胞色素P450 C17酶活性，减少卵巢和肾上腺的雄激素合成，并可抑制皮5 a-还原酶活性，还可通过促进外周组织中雄激素向雌激素的转化，增加雄激素的分解代谢。因为螺内酯的作用机制与口服避孕药不同，两种药物联合治疗可提高疗效。剂量通常是从每天25 mg的低剂量开始逐渐增加，3周后增加至每天100200 mg。该药对肾上腺抑制不明显，可长期使用。抗多毛作用出现较慢，一般在6个月可明显起效。不良反应轻微。 氟他胺( flutamide )是一种有效的非类固醇选择性抗雄激素药物，能够抑制雄激素与其靶组织的核受体结合，直接阻断雄激素受体，对睾酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影响血清雌激素、孕激素和糖皮质激素水平，也无抗促性腺激素作用，因此是一种纯粹的抗雄激素药物。研究证实其疗效优于螺内酯，但不良反应更少。每天250 mg，单独或与OCs联合用药，都被认为可明显改善PCOS患者的多毛和痤疮。大多数患者单独用药3个月以上症状改善明显，但血清雄激素水平无变化。然而，氟他胺有潜在的肝毒性，可以导致10的患者转氨酶升高。因此在服药期间要定期监测肝功能。 非那雄胺(finasteride)是特异性型5 a -还原酶抑制剂，特异地竞争性抑制5a-还原酶，明显降低血二氢睾酮和3a-葡萄糖醛酸雄烯二酮水平，不影响循环中促性腺激素、雌激素、雄激素和SHBG水平，是治疗多毛症的一种有效药物。每天5 mg口服，36个月可减少多毛，联合达英-35用药可以放大OCs治疗多毛的作用，并缩短治疗周期。,四、无生育要求PCOS患者的处理,螺内酯是一种雄激素抑制剂，结构与睾酮相近，主要通过与循环雄激素竞争受体发挥抗雄激素作用。此外可以抑制细胞色素P450 C17酶活性，减少卵巢和肾上腺的雄激素合成，并可抑制皮5 a-还原酶活性，还可通过促进外周组织中雄激素向雌激素的转化，增加雄激素的分解代谢。因为螺内酯的作用机制与口服避孕药不同，两种药物联合治疗可提高疗效。剂量通常是从每天25 mg的低剂量开始逐渐增加，3周后增加至每天100200 mg。该药对肾上腺抑制不明显，可长期使用。抗多毛作用出现较慢，一般在6个月可明显起效。不良反应轻微。 氟他胺( flutamide )是一种有效的非类固醇选择性抗雄激素药物，能够抑制雄激素与其靶组织的核受体结合，直接阻断雄激素受体，对睾酮的生物合成也有弱的抑制作用。氟他胺不影响血清雌激素、孕激素和糖皮质激素水平，也无抗促性腺激素作用，因此是一种纯粹的抗雄激素药物。研究证实其疗效优于螺内酯，但不良反应更少。每天250 mg，单独或与OCs联合用药，都被认为可明显改善PCOS患者的多毛和痤疮。大多数患者单独用药3个月以上症状改善明显，但血清雄激素水平无变化。然而，氟他胺有潜在的肝毒性，可以导致10的患者转氨酶升高。因此在服药期间要定期监测肝功能。 非那雄胺(finasteride)是特异性型5 a -还原酶抑制剂，特异地竞争性抑制5a-还原酶，明显降低血二氢睾酮和3a-葡萄糖醛酸雄烯二酮水平，不影响循环中促性腺激素、雌激素、雄激素和SHBG水平，是治疗多毛症的一种有效药物。每天5 mg口服，36个月可减少多毛，联合达英-35用药可以放大OCs治疗多毛的作用，并缩短治疗周期。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（四）胰岛素增敏剂： （1）二甲双胍：被广泛应用于PCOS患者中，在改善糖代谢方面起到重要作用：可以抑制肝糖原合成，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖异生和糖原分解；在受体后水平增强胰岛素敏感性，减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗；同时还可直接抑制PCOS患者卵巢和肾上腺的雄激素合成，并促进SHBG的合成，从而间接降低LH和雄激素水平，有助于降低17-羟孕酮水平还可以增加患者对促排卵药物的敏感性。单用二甲双胍或联合克罗米芬使肥胖PCOS患者的排卵率提高到90%。已有研究表明，PCOS应用二甲双胍也是安全有效的。Glueck报道二甲双胍联合高蛋白质、低碳水化合物饮食治疗青春期PCOS，6个月后91%的女孩恢复正常月经周期，82%的患者体重减轻。Ibanez报道非肥胖型青春期PCOS患者接受二甲双胍治疗后，也可是所有的患者均恢复正常月经，多毛改善，睾酮和游离雄激素指数下降。近期的一个前瞻性的随机、对照、双盲的临床研究证明了二甲双胍能明显改善有胰岛素拮抗的PCOS患者的排卵功能，使月经周期恢复运转和具有规律性，IR使二甲双胍疗效的预测指标。PCOS患者的体重减轻是一件困难的事。单用二甲双胍对体重减轻的疗效不能肯定，当与饮食控制相结合时，患者体重可显著下降。,四、无生育要求PCOS患者的处理,（2）噻唑烷二酮类药物（Thiazolidinediones，TZDs