课件：跟腱断裂查房.ppt

跟腱损伤的护理查房,-,查房目的,-,跟腱解剖,起于小腿三头肌 止于跟骨结节后面的中点 长约15cm（成人）,人体最长、最强壮的肌腱,-,跟腱解剖,跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。 束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱周组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。,-,跟腱解剖,跟腱获得血供的途径有3种： 肌肉肌腱结合部； 周围结缔组织； 腱骨结合部。,-,跟腱功能,跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。 行走过程中可以承受的负荷为体重的2-3倍，而在体育活动中负荷甚至可达体重的l0倍1 。 1 Thompson J，Baravarian BAcute and chronic Achilles tendon ruptures in athletesJClinics in podiatric medicine and surgery,2011，28：117135,-,跟腱损伤是一种较常见的运动损伤，发病率1810万 ，占肌腱断裂损伤的第2位。 好发年龄：30-45 岁， 男性 为女性的4倍，好发于左侧2-4 。 2Leppilahti J,Orava S.Total Achilles tendon rupture.A reviewJ.Sports medicine,1998,25:79-100. 3Keller A,Ortiz C,Wagner E,et al.Mini-open tenorrhaphy of acute Achilles tendon ruptures:medium-term follow-up of 100 casesJ.American Journal of Sports Medicine,2014,42:731-736. 4Jozsa L .Kvist M .Balint BJ.er al.Am J Sports Med.1989;17(3):338-343,-,有研究表明5-6 ，血管密度跟腱中段低于近端。 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。 跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。 跟腱中的血管数随着年龄 的增大而逐渐减少。,5Hggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164. 6董广新。李志敢.运动中跟腱断裂的原因及预防J中国组织工程研究与临床康复，2007，11（39）：7984-7987,发病机制,6,-,发病机制,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱。 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。,-,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。因为业余运动员间断性参加体育活动，跟腱强度较小，更易于断裂7 。 7Saltzman CL，Tearse DSAchilles tendon injuriesJJournal of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons，1998，6：316t325。,-,跟腱损伤的机制,踝关节在背屈70时跟腱的张力最大，最容易发生 断裂8 。踝在过伸位突然用力，比如半蹲位起跳时 ，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。常见于体操 、武术、篮球和羽毛球等运动。断裂多发生在跟腱止 点上方2-6cm。然而，在跟腱炎患者中也可能出现低 能量的自发性跟腱断裂, 局部或全身使用糖皮质激素 和使用普鲁卡因对痛点进行局部封闭使跟腱变性，也 易于断裂9。 8帅菲斐，史一焱，蒋丽娟47例运动中跟腱自发断裂患者的分析.华南预防医学，011,37(6)：41-46 9董广新。李志敢.运动中跟腱断裂的原因及预防J中国组织工程研究与临床康复，2007，11（39）：7984-7987,-,跟腱损伤的机制,直接暴力 ：锐器损伤 间接暴力 ：退行性改变或跟腱钙化 +骤然猛力牵拉,-,临床表现主要症状,跟腱部疼痛； 有棒击感； 患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。,-,临床表现主要体征,患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来； 跟腱外形消失，触之有凹陷感； 跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著； 休息位时，跟腱延长； 捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。,跟后凹陷,-,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 查体：连续性中断，局部凹陷，足跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。,患者经常诉脚后跟被人踢了一脚,-,对于跟腱断裂患者如临床医生未仔细检查，很容易出现 漏诊现象，临床报道，漏诊率为30%左右10 ，余家阔等 报告因误诊导致陈旧性跟腱断裂占66.7 11 。 （1）认为是软组织裂伤或挫伤，不做详细检查； （2）跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失。 （3）跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。 10徐碧海.40例跟腱断裂的治疗体会J.当代医学，2012,35(18)：120. 11余家阔曲绵域田得详，等陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期疗效观寨J中华骨科杂志，199818(7)：391.,跟腱断裂诊断漏诊,-,Thompsons试验 Matles试验 OBrien针试验 Copeland试验,诊断,-,Thompsons试验,Thompsons试验可以清楚地显示跟腱足否断裂。令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱断裂。,各种体位下的检查,-,Matles试验,Matles试验，也是患者俯卧位时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌、比目鱼肌联合肌腱与跟骨相连接的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸。,-,OBrien针试验,OBrien针试验，患者同样处于俯卧位，用一枚皮下针刺入离跟腱附着于根骨处的近端10cm处。这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近侧移动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂。,-,Copeland试验,将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至100mmHg ，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若连续则压力将升高至140mmHg。此种检查方法比较少用。,-,影像学检查,1 、X线片检查：可协助诊断跟骨结节撕脱骨折及跟腱断端有无钙化。 2、高分辨率超声检查：可判断跟腱断端间隙和缺损大小，但不能准确区分完全或部分断裂。 3 、MRI检查：对软组织有较好的分辨率，可显示跟腱完全或部分断裂、断裂平面、缺损间隙内瘢痕填充和周围软组织的情况，确定跟腱缺损的程度和大小，有助于手术计划的制定和选择，也能正确评价术后跟腱愈合的情况12 。 12 Hahn FJ Meyer PJ Maiwald C，et a1Treatment of chronic achilles tendinopathy and ruptures with flexor hallucis tendon transfer：clinical outcome and MRI findingsJFoot Ankle InternationalJ 2008，29：794802,-,分型及治疗,型:50以下的部分断裂； 型:完全断裂，缺损6cm。 型跟腱断裂可以行非手术治疗，、IV型 必须行手术治疗以修复跟腱，保持其生理长度13 。 13Kuwada G.J Foot Surg.1990;29(5):361-365,-,研究认为：保守治疗跟腱断裂的再发生率明显高于 手术治疗。急性跟腱断裂手术治疗再断裂的发生率 为1.7 10，保守治疗再断裂的发生率为4.5 20.8 14-16,故无手术禁忌证者，均应行手术治 疗。手术治疗仍是跟腱断裂的最佳选择17 。 14Khan RJ，Fick D，Keogh A，et alTreatment of acute achilles tendon rupturesA meta-analysis of randomized，controlled trials.J Bone Joint Surg Am，2005，87:2202-2210. 15NilssonHelander K，Silbemagel KG，Thomee R，et a1A-cute achilles tendon rupture：a randomized，controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measuresJAm J Sports Med，2010， 38(11)：21862193 16Willits K，Amendola A，Bryant D，et a1Operative vel葛us nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures：a muhicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitationJJ Bone Joint Surg(Am)，2010，92(17)：27672775 17 黄长明，陈勇，童星杰，等. 跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗J.骨与关节损伤杂志，2003，18(4) ：269.,-,手术方式,经皮修复 开放手术 关节镜下修复,-,跟腱断裂的分类,跟腱断裂的程度：完全性断裂与不完全性断 裂 是否有伤口：开放性跟腱断裂与闭合性跟腱 断裂 受伤的时间：新鲜损伤与陈旧损伤 （Garden等认为一周以上为陈旧性18 。还有人认为3周以上为陈旧性19 。目前尚无定论） 19 Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendonJ.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.,18Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management J . J Bone Joint Surg (Br),1997,69(3):416-420.,-,急性跟腱断裂,跟腱部肿胀、疼痛，足跖 屈无力。 查体：连续性中断，局部 凹陷，跖屈力量明显减弱， 提踵试验（）。,陈旧性跟腱断裂,无明显疼痛,足跖屈无力。 查体：小腿肌肉萎缩；跟 腱局部可能增粗；爪形趾;跖 屈力量减弱，提踵试验阳性 （）。,-,病情介绍,48床，任思贤，男，34岁，患者系外伤致左下肢疼痛活动受限1天余,门诊拟“左跟腱断裂”于 6-10入院，外院带入左下肢石膏托外固定,末梢血运正常。入院后予积极完善相关检查，于6-12在全麻下行“左侧跟腱断裂修补术”,手术顺利,安返病房。患者全麻已醒,呼吸平稳。术区无渗血,患肢弹力绷带加压包扎,予抬高,末梢血运正常。遵医嘱予心电监护、补液、抗炎等对症治疗。予积极术后护理。,-,专科检查,左足跟腱处肿胀伴青紫，皮肤无破溃，局部皮肤温度 稍高，左侧跟腱处压痛（+），可触及左侧跟腱空虚 感，thompson试验（+），males试验（+），左足 跖屈肌力较健侧减弱。,-,P1焦虑：与担心手术预后有关,护理目标：患者心情平静 护理措施：1.多与患者及家属进行交流,了解患者焦 虑的原因，鼓励患者表达心中的想法。 2.向患者及家属介绍手术成功病例，增加 治疗的信心。 3.多与患者家属沟通交流，给予患者更多 心理支持。 效果评价：患者术后心理平静，治疗信心增加,-,P2疼痛与跟腱损伤及手术相关,护理目标：患者疼痛缓解或消失 护理措施：1.正确评估患者疼痛原因，性质，部位。做 好疼痛知识宣教。 2.创造良好的修养环境，保持病室整洁，安 静,光线柔和。 3.护理操作时，动作轻柔，尽量集中进行。 4.指导患者一些放松的方法，如聊天，听音 乐。 5.遵医嘱使用止痛药：氟比洛芬脂。 6.耐心听取患者主诉，针对性心理疏导。 效果评价：患者轻度疼痛，可忍受,-,P3自理能力受限与右下肢活动受限有关,护理目标：患者卧床期间基本生活需求得到满足 护理措施：1.正确评估患者身体状况及自理能力评价。 2.定时巡视病房，及时了解患者所需，及时 给予帮助。 3.将患者日常用品置于易于取到的地方。 4.鼓励患者完成病情允许下的日常活动。 5.指导并协助患者正确的使用拐杖，使其进 行力所能及的自理活动。 效果评价：患者基本生活需求得到满足,-,P4潜在并发症感染的可能：与手术及激素治疗史 有关,切口感染是手术修复跟腱断裂的常见并发症，急性 跟腱断裂术后感染率为7.15 ，陈旧性跟腱断裂术 后感染率为27.7820 。文献报道,激素治疗史是 跟腱术后感染的高危因素21 。 20 林章雄，许卫红.跟腱断裂术后伤口感染原因及治疗方法的探讨J .福建医药，2004,26(5):32-33. 21王成,胡跃林，焦晨，等。跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后 J.中国运动医学杂志，2010,29（5）：516-519.,-,P4潜在并发症感染的可能：与手术及激素治疗史 有关,护理目标：患者住院期间无感染症状和体征 护理措施：1.做好术前皮肤准备，给予高锰酸钾泡脚。 2.每日监测生命体征变化。 3.保持敷料清洁干燥，及时换药，严格无菌操作。 4.注意个人卫生，保持床单位清洁，干燥。 5.加强手卫生，防止交叉感染。 效果评价：患者住院期间未发生感染,-,P5 潜在并发症深静脉血栓的可能：与手术及 卧床有关,护理目标：无深静脉血栓形成 护理措施;1.观察患肢有无异常疼痛，肿胀，皮温变化， 周径及颜色变化，如有异常，及时报告医生。 2.避免下肢静脉穿刺。 3.嘱其多饮水，进食富含维生素的食物，保 持大便通畅。 4.告知患者绝对戒烟。 效果评价;患者未发生深静脉血栓,-,P6 潜在并发症跟腱再断裂的可能：与手术及 过早负重等有关,文献报道传统手术跟腱再断裂的发生率为1.4一5 .6 22-23 ，甚至有报道高达17 24 。 22 Pajala A,Kangas J,Ohtonen P,et al.Rerupture and deep infec-tion following treatment of total Achilles tendon rupture.J Bone Joint Surg(Am),2005,87(11):2016-2021. 23Borchgtevink G,Grontvedt T.Rerupture after operation for totai Achilles tendon rupture.Tidsskr Nor Lageforen,2005,125(18):2488- 249。 24Ibrahim SA .Surgical Treatment of Chronic Achilles Tendon Rup-tureJ Foot Ankle Surg,2009,48(3):340-346.,-,P6 潜在并发症跟腱再断裂的可能：与手术及 过早负重等有关,护理目标：患者无跟腱再断裂 护理措施;1.指导患者拐杖的正确使用方法。 2.保持环境安全，避免再次受伤。 3.做好患者及家属的健康教育，提高患者术 后康复锻炼的依从性。 效果评价;患者暂未发生跟腱再断裂,-,P7知识缺乏缺乏疾病及围手术期护理相关知识,护理目标：使患者及家属了解疾病及相关康复知识 护理