课件：综合医院心身障碍识别与诊疗.ppt

综合医院心身障碍的识别与诊疗 Psychosomatic Disorder (PSD) in GH,吴爱勤 苏大附属第一医院精神心理科 主任 教 授 中华医学会心身医学专业委员会 副主任委员 国际心身医学研究学会 委 员 江苏医学会心身-行为医学专委会 主 任 委 员,综合医院心理卫生,Emai: aqwu Tel患者A总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中 患者B常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？ 患者C今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？ 患者D的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？ 患者E慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？ .,您是否也常被烦杂的病情纠缠的病人所困扰？,综合医院心理卫生,您是否遇到过的患者共有如下特征？,同时伴有如下心理症状表现:,反复多次就诊,全身不适, 多系统主诉,症状与体症不符 各项检查阴性,常规治疗效果 往往不佳,疲乏、无精力、 睡眠障碍,情绪障碍:烦忧疑恐 纠缠 三好病员 逛医,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、 “植物神经功能紊乱”、以及 某某“官能症”“综合征”等等,综合医院心理障碍,心理症状 + 躯体症状+ 检查阴性=PSD,通常伴发各种慢性躯体疾病如 中风、心血管病、恶性肿瘤等。 躯体疾病的临床表现和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群,PSD患者的不同就诊途径,MAD的躯体化表现,主要表现为各种躯体症状，另 外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群,通常被诊断为神经衰弱、各类 神经官能症、植物神经功能紊 乱等,通常就诊于： 综合性医院各科门诊,躯体疾病伴发的MAD,主要表现为情绪低落、持续性 疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁表现,通常就诊于： 精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科,通常就诊于： 综合性医院各科病房,(1)消化科 (2)心血管 (3)神经内科 (4)妇科 (5)骨科 (6)风湿科 (7)五官科 (8)泌尿科 (9)外科,嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻 或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适,B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎 胃镜：慢性胃炎或HP（+） 肠镜：慢性结肠炎 全消化道造影（-） 胆汁返流,心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、 频死感、多汗,ECG：缺血型改变； 早搏,隐性冠心病,头晕、头痛、失眠、肢体麻木等,脑电图 脑血流图 TCD 头颅CT,脑血管痉挛缺血 脑萎缩 腔隙性脑梗,妇科相关检查,慢性盆腔炎,颈项痛、腰背痛,脊柱X光 CT,颈椎病、腰椎骨质增生 椎间盘突出,全身不定位不定时疼痛,相关检查ASO、ESR等,风湿性关节炎 类风湿性关节炎,咽部异物感 咽部不适,相关检查喉镜等,慢性咽炎,小便不适、尿痛、尿频,尿常规 B超 前列腺检查,慢性前列腺炎 前列腺肥大等,腹痛、腹胀、腰背疼,相关检查,阑尾炎、胆囊炎等,腹痛、下腹痛、月经不调,综合科室医师诊疗PSD疾患的捷径,你诊治过这些“三好病员”吗?,纠缠性“三好 ”病员 律师样的病人 看病? 取证？辩论? 拿着多种检查报告书面材料看病 拿着自我病情记录,自我诊断来看病 带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊 患者的困惑与医生的无奈 反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”,全身不适-查无据实的病痛？ 心身障碍PSD-功能性躯体症状(FSS). MUS,思想病? - 偏见 精神病? - 歧视 装 病? - 无情 这本身就是一种病心身障碍PSD 无处不在、无时不在 求医无门、相逢不相识 在什么医院、哪科看最合适？ 这就是各科医师要看的病! 今天我们要讨论的识别困难的一大类病： 心身障碍临床识别与治疗选择,WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。,A.躯体疾病38%,B.心身疾病32%,C.心身障碍问题30%,综合医院心身障碍问题,要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！,继发于躯体疾病的心身障碍,内科住院者 16% 外科住院者 16% 癌症住院者 42% 中风后PSD 47% 心肌梗塞后 45% 帕金森症 39% 糖尿病住院者 40% 终末期肾功能衰竭透析 74% 血液病住院者 35%,心身医学模式的疾病分类,心身障碍,躯体疾病,身心症 转化症 失情感症 体象障碍 躯体形式障碍 植物神经紊乱 焦虑抑郁状态,心身疾病,神 经 症 精 神 病,精神疾病,临床心身障碍谱系分类,心身反应 以情绪为主的心理生理正常反应,心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱,心身疾病 持续的病理结构、器质病变,躯体化症状：,MAD的核心症状,“躯体化表现” 掩盖焦虑抑郁核心症状,失眠、早醒、头晕、头痛 各种不明原因疼痛,癔球、吞咽梗阻感、返流、 胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛、 胸闷、心悸、早博,腹帐、食欲差、腹痛 无固定点、便秘、腹泻,血糖波动,经前期紧张 更年期症状,皮肤瘙痒症,性功能障碍,综合医院心理卫生,躯体化概念 躯体化（Somatization） 指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。个体心理社会应激的一种独特的反应形式。一种临床心理病理现象、心理生理过程，但不是诊断名称，这种现象可见于许多疾病和精神障碍。 躯体化障碍（Somatization disorder） 一个临床诊断名称，(神经症-躯体形式障碍-躯体化障碍)，这种障碍临床多见，不应和“躯体化”混为一谈。,躯体化概念,躯体化是以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，下列中的一种情况: 1医学无法解释的症状：躯体化症状不能用适当的医学和精神科评估来解释。 2精神障碍的躯体表现：患有精神障碍的病人，尤其是患有心境障碍和焦虑障碍. 3躯体形式障碍：身体不适感的病人总认为自己患了某种疾病，可是没有一种疾病能合理解释其全部症状。 4做作性障碍或诈病：病人有意识的制造或夸大自己并没有的躯体症状,病感和疾病。,心身障碍：概念,综合医院临床医生常常碰到这些病人： 、有一种或多种主观躯体不适体验； 、但体检时缺乏相应的体征； 、现代技术手段检查无相应的阳性发现。 一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为心身障碍。,心身障碍：临床特征,、描述模糊 、常有波动 、主观色彩、情绪色彩浓厚 、反复求医的倾向 、具有暗示与自我暗示性,功能性躯体症状 病前心理社会刺激 伴随心理学症状 、焦虑症状 、恐怖症状 、抑郁症状 、疑病症状 、其他症状等,心身障碍：临床表现,常见躯体化表现的心身障碍(1),临床各科躯体疾病：心理生理反应, 身心障碍, 心身疾病 医学难以解释的症状-FSS: CFS 躯体化症状表现的精神障碍 心境障碍: 抑郁症 焦虑障碍: 广泛焦虑障碍 、 惊恐发作 精神病性障碍: 妄想性躯体变形障碍 与活性物质有关精神障碍:成瘾戒断综合征 分离转换精神障碍:癔症 适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍 心理因紊相关的生理障碍:失眠、进食障碍、性功能 痴呆和其他认知障碍,常见躯体化心身障碍(2),神经症：躯体形式障碍 躯体化障碍 躯体形式植物神经紊乱 疑病症 慢性疼痛 其他躯体形式障碍 做作性障碍 诈病 赔偿综合征,临床专科至少有一种PSD,专 科 消化 风湿 神经 心血管 妇科 感染 呼吸 牙科 耳鼻喉 过敏,PSD IBS, 非溃疡性消化不良 纤维肌痛 紧张性头痛 不典型/非心源性胸痛 PMS/慢性骨盆痛 慢性疲劳综合症 过度呼吸综合症 TJD,非典型面痛 耳鸣 多种化学物质过敏,IBS：肠易激综合症 PMS, 经前期综合症 TJD, 颞下颌关节功能失调,综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1),1循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X综合征、受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。 2消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，Oddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。,常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2),3呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。 4内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。 5神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。,常见心身障碍-功能性疾病分类：(3),6运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等 7. 泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。 8妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。,躯体化不适症状是情感障碍表现,情绪困扰 忧郁 不快乐 无望感 低自尊 记忆障碍 注意力不集中 焦虑 愤怒烦躁,躯体不适 头痛 疲乏 睡眠障碍 头晕 疼痛 胃肠不适 性功能障碍 月经问题,DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,综合医院心理障碍,肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤 多汗 心悸 胸部紧缩感和不适 呼吸短促 口干,吞咽困难 腹泻 尿频 性欲减退 眩晕 麻木、麻刺感 昏厥,焦虑障碍的躯体化症状,植物神经功能紊乱的躯体化表现,内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化,心血管症状： 胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠 急性心脏病症状： 突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖 情绪症状： 疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急 求医行为： 反复主诉其症状,反复求医,1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 3. 上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,1,2,3,3,惊恐障碍 (Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,- 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,疼痛 厌食 便秘 恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍,抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀,综合医院心理障碍,抑郁症状群,三大主要症状: -情绪低落 -思维迟缓 -运动抑制 躯体症状：容易误诊 -涉及多个系统、器官 -往往是就诊主诉的主要内容 自杀：最危险的症状 -实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。,抑郁障碍的分类（按症状分类）,轻度： 心境恶劣 亚临床抑郁症（阈下抑郁） 混合性焦虑抑郁障碍MAD 反应性抑郁 中度： 抑郁症 多种抑郁发作状态 重度： 精神病性抑郁 抑郁性木僵 危机状态,抑郁症的类型（按病因分类）,心因性抑郁 反应性抑郁 神经症性抑郁(恶劣心境) 内源性抑郁 迟滞性抑郁 激越性抑郁 症状性抑郁 伴有躯体疾病 伴有其它精神障碍,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率,抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?,14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据,Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.,抑郁症不伴疼痛症状 35%,抑郁症伴疼痛症状 65%,精神科与通科的科室差别对患病率没有影响,抑郁患者,研究探寻抑郁症与下列疼痛症状: 头痛 背痛 颈痛 肢端/关节痛 胸痛 骨盆痛 腹痛 全身痛,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,多躯体化症状预示抑郁,躯 体 症 状 的 数 量,心身障碍生物心理社会发病模式,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NE 系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑 PSD,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,Life Events,生命早期,成 年,生物性 心理性 社会性,心理 中介,生理 中介,神经-内分泌-免疫系统,认知评价 应对方式 社会支持 个性特征,心理反应 行为反应 生理反应,应激源,适应-健康,心身障碍,应激中介机制,应激反应,干预,思维上的刻板性 “进亦忧、退亦忧” 评价上的缺陷倾向 消极、否定、无安全感 情绪上的焦虑倾向 恐惧感、耻感、自责内疚 行为上的逃避倾向 畏缩、胆怯、逃避现实 内心矛盾的冲突倾向 与自身历史与未来、横向与 他人环境、自身欲望与需求冲突,心身障碍人格特征倾向,森田神经质,普通神经质：神经衰弱症状群 强迫神经质：恐惧症 焦虑神经质：惊恐障碍 神经质患者性格特征 内向、内省、追求完美 好强、上进、不安于现状 敏感、爱担心 固执、执着,心身障碍的认知特征,慢性疼痛综合征多因素描述,慢性疼痛和抑郁之间关系?,心身障碍 (PSD) 生物-心理-社会-心身交互发病模型,心理-病生过程 躯体感知增加,认知：躯体感知被释义为病症状,PSD 慢性症状患病、失能、逛医,维持因素：忧 烦 疑 恐， 别人反应，医源性因素,情绪波动：健康焦虑,个人、家庭态度和他人关于 疾病的知识和体验,素因：个性 遗传 发育 感染 中毒 性别 年龄 家庭及文化因素等,诱因：精神应激、不良生活 方式、医源性因素等,PSD发病机制模式,遗传性格 社会心理因素,情绪中枢 边缘系统、网状结构、海马回,抑郁、焦虑、强迫、恐惧,下丘脑(神经体液中枢) 垂体(神经内分泌中枢),神经体液 失 衡 神经内分泌,多系统躯体症状,植物神经功能紊乱,五羟色胺 去甲肾上腺素 多巴胺,抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络,下丘脑,认知/执行皮质 背外侧PFC 背侧 ACC,情绪/内脏 皮质 腹侧ACC 腹内侧 PFC,边缘系统 海马 杏仁核 伏膈核,整合皮质 外侧眶PFC 嘴侧PFC 内侧 PFC,抑郁症,Maletic V, et al. Int J Clin Pract. 2007;61(12) :2030-2040.,疼痛,神经发生,海马体积,细胞萎缩,心身障碍的发病机理：神经元结构改变的因素,等等,糖转运蛋白,转录因子,谷氨酸,糖皮质激素,五羟色胺,神经营养因子,应激-抑郁-焦虑,5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理,中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应 5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一部分,诊断困惑,发病率高 诊断率低 不认识 怕诊断 诊断什么? 1.生物医学 : 胃炎 胃肠动力障碍 2. 灰色: “胃肠功能紊乱” “心脏神经官能症” 植物神经功能紊乱 神经衰弱 ( Medically Unexplained Symptoms) 3.心身医学: 心理社会压力下的躯体化，转换障碍 心身障碍 4. 精神医学: 抑郁症、神经症、癔症.,心身健康与心身障碍的关系示意图,综合医院精神障碍临床筛查思路,疯- 精神病性障碍 ：幻觉、妄想、谵妄 烦- 焦虑障碍: 神经症 躯体形式障碍 忧- 抑郁障碍:心因 体因 内因 双相 恶劣心境 呆- 痴呆（慢性脑综合征） 、假性痴呆 怪- 人格障碍 性心理障碍 心理生理障碍,综合医院PSD诊断思路,确定 典型症状(性质,严重度,时间) 辨别 核心主导症状 了解 各类临床类型 把握 病程特点 了解 应激、个性、冲突、家族史特点 寻找 既往诊治经验 试行 诊断性整合心身治疗计划,PSD的诊断原则,坚持排除器质性疾病的等级诊断原则 避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害 如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病 是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍,心身障碍基本特征,心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环 以情绪障碍为中心的多种临床表现 明确的心理病理基础和心理生理机制 表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉,心身研究诊断标准 DCPR 十二组心身综合症,健康焦虑 死亡恐惧 疾病恐惧 疾病否认 持续躯体化 转换性障碍 周年哀伤反应 继发精神障碍功能躯体症状 精神消沉 易激惹心境 A型行为 述情障碍,持续躯体化症状（A 和B都符合）,A 功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间超过六个月，造成困扰并重复就医，或造成生活质量受损 B 其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。,述情障碍（A必须符合）,A 以下6条特征至少有3条符合: 1 不能使用适当的词语来描叙情绪 2 描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来龙去脉，而不是感觉） 3 缺乏丰富的幻想生活 4 思维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪 5 忽视情感体验伴随的常见的躯体反应 6 偶尔的暴力，经常不适当爆发感情,健康焦虑（A和B都符合）,A 对疾病广泛过份的担心, 关注疼痛和身体的先占观令(躯体感觉放大趋势) 少于六个月时间 B 尽管随后出现新的担忧，对于保证健康的担心和恐惧可以做出适当的反应。,PSD病前社会心理因素刺激,一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。 二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。 三、重大生活事件打击。 四、人际关系紧张。 五、工作、学习、生活中的巨大压力。 六、来自经济方面的压力。 七、社会适应不良。 八、情感方面的挫折。,PSD患者的精神抑郁焦虑背景,1. 情绪低落 2. 兴趣减退 3. 疲乏无力，活动减少 4. 食欲减退 5. 无法控制的焦虑情绪或疑病 6. 注意力不能集中，健忘 7. 自信心下降或自责自罪感 8. 消极、悲观、有自杀意念,抑郁症状群,三大主要症状:三低、三无、三自 -情绪低落 -思维迟缓 -运动抑制 躯体症状：容易误诊 -涉及多个系统、器官 -往往是就诊主诉的主要内容 最危险症状：自杀 -实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。,临床特征-躯体反应,器官焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应 器官躯体症状 器官外躯体症状 睡眠问题 其他系统,临床特征 认知与心理特征,疾病信念 对疾病及其发展的过度关注 对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读 夸大、错误推论、一般化 (Generalization) 灾难化 希望但又难于接受医生的保证 对疾病有自己的观点或推理, 无依据但并不荒谬 恐惧、害怕 害怕已经患某病 害怕将来会患某病,临床特征 行为反应特征 behavioral responses,反复自我检查身体（某一关心部位） 反复求医购物性就医(逛医) “Doctor shopping” 反复要求医学检查或化验 喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病 回避或逃避 相关刺激,心身障碍的临床特征,“The disease of the Ds” 伤残无能 （Disability） 功能丧失 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain） 药物滥用 （Drug misuse） 四处求医 （Doctor shopping） 情感依赖 （Dependency/ emotional） 精神低迷 （Demoralization） 抑郁情绪 （Depression） 表演主诉 （Dramatic accounts of illness）,临床诊断筛查PSD线索: 自写病情介绍唯恐挂一漏万。 主诉：“八年了，我的病很复杂。” 携带各种大量检查单据。 奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。 候诊不耐烦，频频叩门。 全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。 明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）-最重要最易被临床各科忽视。 心理压力、内心矛盾、生活事件。 有些患者易状告医护人员。 有以上线索时应注意PSD的存在。,PSD鉴别诊断步骤 1. 首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。 2. 考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。 3. 躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。,心身障碍与疾病的区别,PSD共存的预测因子： PSD of 4s,近期的应激性事件（Recent Stress ） 躯体症状数（Number of Somatic symptoms） 自我健康评价低（Low Self-rated health） 症状严重度（Severity of symptoms）,PSD常用治疗模式,心理治疗 精神分析 认知疗法 CBT,社会家庭治疗 康复治疗 系统性家庭治疗 环境治疗等,综合治疗,躯体治疗 药物治疗等 PSD的治疗 二级预防,临床心身科联络会诊指南,PSD各科医生都能处理。原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）： 1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。 2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。 3.症状与创伤性事件关系紧密。 4.症状引发心理学的满足（继发性获益） 5.症状提示与其人格有关。 6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。,诊断标准？等级诊断制、排除器质性病.明确诊断，早诊断，早治疗 确定是否需要住院或转院治疗： 确定是否需要继续工作： 建立良好的医患关系： 选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法灵活运用 注重心理咨询治疗的运用 支持性心理治疗 压力调节与管理 认知行为治疗 CBT RET 心理动力学治疗 森田疗法-东方心理动力疗法 避免冲突学会放弃 抗焦虑抑郁药物的规范应用且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果 注意预防自杀的发生,PSD诊疗原则,1.PSD支持性心理治疗：,详问病史在必要检查的基础上排除器质性病。 分析性格特征，病前社会心理因素的诱因。 判断主观症状与自主神经间可解释的相关性。 追询植物神经紊乱的躯体症状和抑郁的背景。 将上述病因和产生症状的相关性反馈给患者，充分利用专业医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导。 1、改变环境,消除应激：疏泄，解释，支持，鼓励，脱离应激环境。 2、道家心理治疗： a.利而不害，为而不争 b.少私寡欲，知足知止 c.知和处下，以柔克刚 d.清静无为，顺其自然,2. 认知行为治疗原则 1. 目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。 2. 医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。 3. 同病人讨论： 对健康的焦虑如何维持着身体症状。 维持症状的因素有： 生理激活增强。 对身体感知方面注意聚焦。 反复检查、寻求保证、避开危险的信念。 4. 治疗会谈决不可变成争论。,心理与药物整合治疗,控制靶症状起效较快，早期与心疗合用； 缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为； 预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗； 用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便） 5 D （诊断、医生、药物、剂量、周期）,治疗,减轻/消除 症状、体征,使复燃/复发的危险 减少到最低程度,恢复社会功能,PSD药物治疗目标,氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰,曲唑酮,文拉法新,米氮平,丁胺苯丙酮,混合制剂 黛力新 MAOI TCA 抗惊厥药 度洛西汀,主要的抗抑郁药物,SSRI 选择性5-HT再摄取阻滞剂,SARI 5羟色胺2 受体拮抗剂/ 再摄取抑制剂,SNRI 5羟色胺与 去甲肾上腺素摄取抑制剂,NASSA 去甲肾上腺素能 和特异性5羟色胺 受体拮抗抗,NDRI /NARI 多巴胺与 去甲肾上腺素 再摄取抑制剂,Others 其他,焦虑激惹 疼痛 食欲 动机 情绪 性 欲 认知 攻击 内驱力,能量 兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质与抑郁焦虑躯体化症状的关系,疼痛与神经递质,对脊髓中的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）通路研究发现，单胺类神经原也参与调节或抑制痛的传递，即对5-HT/NE转运体有阻断作用的药物可以调节止痛。 三环类抗抑郁药（TCAs）与5-HT和NE双递质再摄取抑制剂（SNRIs）均有阻断NE/5-HT转运体的作用，因此具有一定的止痛效果，尤其是NE的功能 有研究提示，黛力新、SNRIs类抗抑郁药能有效治疗抑郁症患者的疼痛等，并且能明显缓解与抑郁情绪密切相关的躯体症状。,5-HT功能不足的症状表现,情绪低落Depressed mood 焦虑Anxiety 恐慌Panic 恐惧Phobia 强迫Obsession and Compulsions 食欲旺盛Food craving; Bulimia 躯体症状 somatization,多种抗抑郁机理优于一种机理的可能,抑郁、焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质(5HT,NE,DA)系统的功能失调有关。,多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制,抗抑郁焦虑起效可能更迅速 可能对难治性抑郁有益 可能对抑郁伴躯体症状有益 可能抑郁性慢性疼痛有益,黛力新对神经递质的作用,黛力新 氟哌噻吨 DA 起效 美利曲新 5HT NE 相互抵消副反应，协同作用抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。,抗抑郁药物的镇痛效果: 作用机理的假说,抑制单胺的再摄取 脊髓下行抑制通路中5HT, NE availability 下行抑制表达 上行通路中感受疼痛 的传导,Mico et al. Trends in PharmacolSci 2006; 27(7)348-54.,黛力新：抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用，改善躯体化症状.综合医院抑郁、焦虑和MAD治疗选药.疲乏与衰弱，慢性疼痛,抑郁伴躯体症状 SNRI类：万拉法辛(venlafaxine) 25mg/Tab 怡诺思（75mg/Tab)为缓释剂，博乐兴(25mg/Tab)为普通片剂，具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用。用量75mg/d225mg/d。 NaSSA:米氮平(瑞美隆） 曲唑酮(trazodone)(美舒郁，美抒玉) 50mg/Tab 用于治疗抑郁症可改善男性性功能。 度乐西汀duloxetine 相对平衡的NE和5-HT再摄取抑制剂，多重作用机制抗抑郁剂、焦虑与镇痛作用是其主要性能 小剂量非典型抗精神病药物：再普乐、思瑞康 。,综合医院心理障碍,抑郁和焦虑伴躯体化症状兼治药物,临床医生选用抗抑郁药原则？,“STEPs”E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E： Efficacy， 疗效 P： Price， 价格 S： Simplicity， 简便 E: Experience, 经验,Target Symptom 靶症状、靶病人选药法,Prozacs patient 黛力新,Lexapros patient Deanxit,Deanxit Cymbaltas patient,黛力新 Seroxats patient,SSRI+Zyprexas patient,PSD全程治疗阶段目的,急性期：完全缓解 -3月 巩固期：预防复燃 - 6月 维持期：预防复发 - 9月,抗抑郁全程药物治疗策略,急性期 快慢组合用药,维持治疗期 减量停药,全程治疗,巩固期单一用药,药疗有效率为什么不高？,剂量不足 治疗时间不够长 误诊（如双相障碍） 共患其他精神障碍（如药物滥用,OCD,PTSD） 共患其他躯体疾病（如甲减、高血压、糖尿病） 伴精神病性特征 药物代谢动力学因素导致血药浓度变化：药物相互作用 合用代谢诱导剂 快/慢代谢,Maurizio Fava, Next-Step Pharmacological Strategies in Resistant Depression present in 2005,案例-2 一般表现,患者李某，女性，35岁，病程3年，主要表现为早醒，烦躁，情绪低，伴有躯体不适，主要是胃部不适，痛胀不舒服，在很多大医院消化内科就诊，行各种检查，除查有慢性浅表性胃炎，余未见异常结果。综合科医生给其服用，没有明显改善。患者内心非常痛苦，常有消极念头。,心身检查,意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，自我感觉差，评价低，称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，胃部不适，具体也说不清；自责感明显，认为自己治不好，拖累了家人只有死路一条；情绪低，烦躁不安有明显的消极念头，定向力全，自知力全。,如何选择药物,患者病情特点：青年女性，无躯体疾病，抑郁、焦虑情绪明显，躯体化症状明显，伴有消极念头，认知功能有损害 理想抗抑郁焦虑药特点 起效快尽快控制消极念头 广谱全面改善和缓解抑郁、焦虑、躯体化症 状 安全、有益尽可能少的副反应，改善认知功能，促进社会功能康复,治疗经过黛力新,第一周：黛力新1片/qd + 西酞普兰20mg/day 阿普唑仑 0.4mg,QN 第二周：患者疼痛症状好转，睡眠改善，无不良反应， 调整剂量：黛力新 2片/Bid早中 ； 阿普唑仑 0.4mg/qn 第三周：疼痛症状明显减轻。情绪明显改善，想做事。 HAMA：6分；HAMD：7分。予带药出院继续治 疗。黛力新 1片/Bid；西酞普兰20mg/day; 阿普唑仑 0.2mg/qn,病情变化,一周左右，患者消极观念消失，睡眠正常，抑郁、焦虑情绪改善，躯体化症状减轻 第21天左右，抑郁、焦虑情绪、躯体化症状基本消失，认知功能明显改善 一个月达到临床治愈出院 两个月后正常工作 半年以来病情无反复，病人耐受性很好,黛力新临床应用特点,0 无耐药、成瘾、嗜睡副作用 1 周起效； 2 种情绪MAD抑郁、焦虑同时被解决； 3 种躯体症状快速消除：疼痛、疲乏、睡眠障碍； 4 49% 临床治愈率； 5 5-7元价格/日,协同作用,黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑,抑郁 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用,拮抗作用,美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的 锥体外系症状副作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用,黛力新适应症： 1、焦虑症、抑郁性神经症、隐匿性D 2、神经衰弱、植物神经功能紊乱 3、轻、中度焦虑、抑郁状态 MAD 4、多种躯体化不适和慢性疼痛 5. 经前期紧张综合征、 6. 更年期抑郁、心因性抑郁 7. 心身疾病伴焦虑、情绪低落 8. 嗜酒及药瘾伴焦躁不安和抑郁,【临床应用】 1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病 性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛； 2、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发 的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿 病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；,【临床应用】 3、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑 和抑郁，性病恐惧症； 4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前 焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁； 5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡； 6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药 物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。,黛力新与同类药物比较,起效快：5-7天 治疗谱更广：配方独特，同时提高5-HT、NE、DA 安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用,顺应性好 疗效确切、起效快，副反应小、服用方便，价格合理 抗焦虑抑郁的同时，有振奋作用，改善躯体化症状 尤其轻、中度抑郁焦虑：恶劣心境、MAD、隐匿性抑郁、反应性抑郁 伴躯体化症状主诉明显的心身障碍病人 综合医院心身疾病抑郁、焦虑治疗首选药物,黛力新临床应用特点: 黛力新在综合医院通科应用优势,药物剂量增减策略,减量停药缓慢,逐渐 增加,直至痊愈,起始剂量较低； 逐渐增加剂量,黛力新起效快于SSRIs药物，但一般也要一周见效，两周效果明显。一个月左右疗效才较肯定。所以用药前要与患者交代清楚，以免三天无效就停服。 按照推荐，治疗期为6个月，巩固期6个月，维持期6个月。总的疗程为一年半。 据报道黛力新停服有撤药反应。我们体会停药快易引起复发或复燃。建议停药过程要缓慢。甚至每次只减1/4片。,起效时间、疗程与减、