课件：第十二章妊娠晚期出血.ppt

B.Z,第十二章 妊娠晚期出血,B.Z,妊娠晚期出血,第一节 胎盘早剥 第二节 前置胎盘,B.Z,第一节 胎盘早剥,placental abruption,B.Z,概 述,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption)。 妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿性命。发病率：国外平均12%，国内0.462.1%。,B.Z,病 因,孕妇血管病变：底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血底蜕膜与胎盘之间形成血肿胎盘早剥 机械性因素：外伤，脐带过短，羊膜腔穿刺损伤 宫腔内压力骤减：双胎妊娠，羊水过多 子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位子宫静脉压升高蜕膜静脉床淤血或破裂形成胎盘后血肿胎盘早剥 其他：吸烟、毒品、血栓形成倾向、子宫肌瘤等。,B.Z,病 理,底蜕膜出血形成血肿胎盘从附着处分离 按照病理类型分类：,显性剥离 revealed abruption,隐性剥离 concealed abruption,混合性剥离 mixed bleeding,B.Z,病 理,各种原因造成的底蜕膜出血,胎盘后血肿,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈向外流出,血液最终冲开胎盘边缘及胎膜外流或穿破胎膜溢入羊水形成血性羊水,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,血液冲开胎盘边缘,胎盘边缘仍附着于宫壁或胎先露固定于骨盆入口,子宫肌层不能有效收缩，血肿增大宫低升高,显性剥离(外出血),隐性剥离(内出血),混 合 性 剥 离,B.Z,病 理,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)，又称库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus)。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍：,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,DIC,微血栓形成，肺、肾等脏器损伤,产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,激活凝血系统,B.Z,临床表现及分类,根据病情严重程度，Sher将其分为3度,度：多见于分娩期，剥离面积小。患者多无腹痛或轻微腹痛，贫血不明显。体格检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查见胎盘母体面有血凝块及压迹。 度：剥离面积1/3左右。多突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后血肿大小成正比。无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。体格检查：子宫大于妊娠周数，宫底逐渐升高，胎盘附着处压痛明显位于(后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 度：剥离面积超过1/2。临床表现加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。体格检查：子宫硬如板状，于宫缩间期不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。,B.Z,辅助检查,B型超声检查：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时见胎儿宫内状况，排除前置胎盘。 化验室检查：全血细胞计数，凝血功能检查，肝肾功能，DIC筛查等,B.Z,诊 断,根据病史、症状、体征，结合实验室检查及B超结果可以确诊。 度临床表现不典型，需与前置胎盘相鉴别，可通过B超确诊。 度和度应注意与先兆子宫破裂相鉴别。,B.Z,并发症,DIC：胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍最常见的原因，伴死胎时约1/3患者可出现，病死率高。 产后出血：子宫胎盘卒中影响子宫收缩、DIC 急性肾功衰竭：大出血使肾灌注严重受损导致肾皮质或肾小管坏死，原有的疾病致肾血管痉挛影响肾血流量 羊水栓塞：羊水经剥离面开放的血管，进入母体循环，羊水中的有形成分形成栓子，栓塞肺血管,B.Z,对母儿的影响,胎死宫内、胎儿急性缺氧、新生儿窒息、早产等 贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率高,B.Z,预 防,建立健全的孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病； 行外倒转术纠正胎位，动作轻柔； 羊膜腔穿刺，避免损伤胎盘； 妊娠晚期或分娩期，鼓励产妇适量活动； 避免长时间仰卧； 避免腹部外伤。,B.Z,治 疗,纠正休克：积极开放静脉，迅速补充血容量，改善循环。 及时终止妊娠： 度和度应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式决定终止方式。 阴道分娩：适于外出血为主，度患者情况良好，宫口已扩张，短时间内可结束分娩者，产程中密切观察 剖宫产：适用于度，初产妇，不能在短时间内结束分娩者；度，合并胎儿窘迫征象；度，产妇病情恶化，胎儿死亡，不能立即分娩者；破膜后无进展者,B.Z,并发症的治疗,凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质进入母体循环基础上 补充凝血因子：新鲜血、血小板、纤维蛋白原 慎用肝素：高凝阶段及早应用，有出血倾向禁用 抗纤溶药物的应用：氨基己酸、氨甲环酸等 肾功能衰竭：监测尿量，及时补充血容量，适当使用利尿剂，一旦出现尿毒症，及时透析治疗 产后出血：促宫缩、补充凝血因子，必要时行子宫次全切除术,B.Z,小 结,熟悉胎盘早剥的病因、类型及病理变化 掌握胎盘早剥的临床表现、诊断及处理原则,B.Z,第二节 前置胎盘,placenta previa,B.Z,概 述,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘(placenta previa) 妊娠晚期出血最常见的原因，也是妊娠晚期严重并发症。 国内报道发生率0.201.57%,B.Z,病 因,目前尚不清楚，高龄产妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸食毒品妇女为高危人群 子宫内膜损伤或病变：多次刮宫、分娩、子宫手术子宫内膜炎或萎缩性病变胎盘血供不足胎盘面积增大延伸至下段。8590%为经产妇。 胎盘异常：双胎妊娠胎盘面积过大，发生率高1倍 ，副胎盘、膜状胎盘等 受精卵滋养层发育迟缓,B.Z,分 类,以胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为三类：,胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。类型可因诊断时期不同而改变。目前临床上以处理前的最后一次检查为准。,完全性前置胎盘 complete placenta previa,部分性前置胎盘 partial placenta previa,边缘性前置胎盘 marginal placenta previa,B.Z,临床表现,症状 妊娠晚期或临产时发生的无诱因、无痛性反复性阴道流血 阴道流血发生的迟早、出现的次数、出血量的多少与前置胎盘种类有关 完全性前置胎盘，初次出血时间早，多孕28周左右，量少多 边缘性前置胎盘，多见于妊娠晚期或临产后，量较少 部分性前置胎盘，介于两者之间 体征 一般状况：贫血、失血性休克，程度与出血量成正比 产科检查：子宫大小与停经周数相符，胎先露高浮，胎位异常，耻骨联合上方闻及胎盘杂音 临产后宫缩间歇期子宫完全松弛 反复出血或一次出血过多可有胎儿宫内缺氧、胎死宫内，胎心异常或消失,B.Z,诊 断,病史和临床表现 体征（体检时一般不进行肛检，必要时可以阴道窥器检查出血来源） 辅助检查 B超检查：可确定前置胎盘的种类，准确率达95%以上；诊断时应注意妊娠周数，妊娠中期多称为胎盘前置状态 产后检查胎盘和胎膜 仔细检查胎盘边缘有无血管断裂，提示有无副胎盘 胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘 前置部位的胎盘母体面有陈旧性血块附着,B.Z,鉴别诊断,度（轻型）胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变,B.Z,对母儿的影响,产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩差 植入性胎盘：蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层 产褥感染：胎盘剥离面接近宫颈口，易上行感染 早产及围生儿死亡率高： 出血休克胎儿窘迫胎死宫内 为挽救孕妇或胎儿生命终止妊娠早产,B.Z,预 防,搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生。 戒烟、戒毒 加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导。尽量早期诊断，正确处理。,B.Z,处 理,原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘的类型等综合决定： 期待疗法 终止妊娠 紧急转送：如患者大量阴道流血，当地无条件处理，先输血输液，消毒条件下无菌纱布阴道填塞、腹部加压包扎，迅速转院。,B.Z,期待疗法,适用于妊娠34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 一般治疗： 绝对卧床休息，左侧卧位； 定时间断吸氧； 保持心态平静，必要时予以镇静剂； 密切监测阴道流血量； 禁止阴道检查及肛查； 定期B超检查胎盘位置及胎儿生长状况； 监护胎儿宫内状况：胎心、胎动、NST等,B.Z,期待疗法,纠正贫血：当患者血红蛋白80g/l，或红细胞压积0.3，或心率110次/分，应输血维持正常血容量 抑制宫缩：在等待的过程中，如出现宫缩，为使胎儿能继续生长，或为促胎肺成熟创造条件，赢得时间，可使用宫缩抑制剂。常用 硫酸镁 2-肾上腺素能受体兴奋剂 钙拮抗剂 促胎肺成熟：地塞米松、倍他米松,B.Z,终止妊娠,指征： 反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否； 胎龄达36周以上； 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。 剖宫产：主要手段 阴道分娩： 边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产 人工破膜 胎头下降不理想，出血等改行剖宫产 产后出血的处理同剖宫产,B.Z,终止妊娠剖宫产,指征： 完全性前置胎盘，持续大量阴道流血； 部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩； 胎心异常。 术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备 子宫切口选择原则上应避开胎盘 尽量减少产后出血：按摩子宫、子宫壁注射宫缩剂、局部缝合、填塞纱布压迫、动脉结扎、必要时切除子宫 疑有胎盘植入做好抢救准备 产后积极纠正贫血、预防感染,B.Z,小 结,掌握前置胎盘的分类、临床表现、诊断要点 掌握前置胎盘的处理原则,B.Z,假如你是大夫,孕37周，因腹痛胎动消失入院 孕28周，下腹痛、阴道流血入院 孕30周，突发阴道流血2小时入院 如何考虑？怎样处理？,B.Z,前置胎盘的分类,完全性前置胎盘 complete placenta previa,部分性前置胎盘 partial placent