课件：第五节赵剑锋二、有芽孢厌氧菌感染.ppt

第五节 厌氧菌感染 二、有芽孢厌氧菌感染,福建省莆田学院附属医院普外科 赵剑锋,2019,-,1,二、有芽孢厌氧菌感染,(一) 破伤风 (二) 气性坏疽,2019,-,2,动物破伤风,2019,-,3,破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。 临床上以患者全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为特征。,一、破伤风,破伤风,2019,-,4,【病因】,破伤风杆菌为G厌氧菌梭状芽孢杆菌，其芽孢抵抗力很强，广泛存在于自然界的泥土、灰尘、牲畜和人的粪便中。 破伤风杆菌必须通过皮肤和粘膜伤口侵入人体，在缺氧的环境中方可生长繁殖，产生大量外毒素致病。 一般发生在外伤、医源性、体内异物取出术后、肛肠手术后或骨髓炎等患者。,破伤风,2019,-,5,伤口分类：注意预防注射TAT或破伤风免疫球蛋白,破伤风,2019,-,6,破伤风杆菌只在伤口局部繁殖，产生的外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。具有高神经亲和力的痉挛毒素，经血液循环和淋巴系统，附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。使其不能释放抑制性递质甘氨酸或氨基丁酸，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。同时影响交感神经，出现大汗、血压不稳和心率加快等。,【发病机制】,破伤风,2019,-,7,溶血毒素则能引起组织局部坏死和心肌损害。,破伤风,2019,-,8,破伤风的潜伏期平均610天，短的24小时或长达数月或数年，或仅在取异物术后发病。 新生儿破伤风一般在断脐后7天左右发病“七日风”。 一般潜伏期愈短，症状愈重，死亡率愈高。,【临床表现】,破伤风,2019,-,9,患者常先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打哈欠等前驱症状。 最初：咬肌，面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌的持续收缩和阵发性痉挛。 患者开始咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，角弓反张；肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。,破伤风,2019,-,10,破伤风,2019,-,11,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,当膈肌、肋间肌收缩，则发生呼吸困难，甚至呼吸停止； 喉部痉挛，可引起窒息。 任何轻微的刺激（光线、声音、碰触或震动）就可引发强烈的抽搐。 每次抽搐持续数分钟，面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫、流口水、磨牙，头后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。,破伤风,2019,-,15,病情较重时，抽搐发作频繁，持续时间长，间歇期短。 疾病期间，患者神志始终清楚。 病程：一般34周。 自第二周后，随病程的延长症状逐渐减轻。 少数局限型患者，临床经过很轻，仅有局部肌肉抽搐和痉挛。,破伤风,2019,-,16,除可发生：骨折、尿潴瘤、窒息和呼吸停止之外，尚可发生下列并发症： 呼吸系统并发症：呼吸困难，窒息是主要死因。咳痰困难、呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎。 水电解质失衡：呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，代谢性酸中毒。由于进食困难和补充不足，低血钾、腹胀。多汗加重电解质失衡。,【并发症】,破伤风,2019,-,17,缺氧、中毒，可发生心动过速，心力衰竭、休克，或心跳停止。,破伤风,2019,-,18,1.受伤史 2.典型的临床表现 就可诊断。,【诊断和鉴别诊断】,破伤风,2019,-,19,鉴别诊断： （一）化脓性脑膜炎 虽有角弓反张、颈项强直等体征，但无阵发性痉挛；患者有剧烈头痛、昏迷、高热和喷射性呕吐；脑脊液检查压力增高，WBC。,破伤风,2019,-,20,（二）狂犬病 有被疯狗或猫咬伤史，吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，听见水声或看见水，咽肌即发生痉挛、剧痛，喝水不能下咽，流出大量唾液。 （三）其他 颞颌关节炎、癔病、腹膜炎等。,破伤风,2019,-,21,最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。 避免创伤、普及新法接生、正确及时处理伤口等也是重要的预防措施。 （一）正确处理伤口 清创。 接生时消毒。,【预防】,破伤风,2019,-,22,（二）自动免疫 皮下注射破伤风类毒素3次，每次间隔36周，第一次0.5ml，后2次各为1ml，称基础注射。1年后再注射1ml，作为强化注射。以后每5年强化1次，每次1ml，可使人体有足够免疫力。如再受伤，再注射0.51ml，就能预防破伤风发生。,破伤风,2019,-,23,（三）被动免疫 注射破伤风毒素或破伤风免疫球蛋白。适用于未注射过类毒素而有下列情况者： 污染明显得伤口；小而深的刺伤；严重的开放性损伤；未能及时清创或处理欠妥的伤口；因某些陈旧性损伤如异物取出施行手术。,破伤风,2019,-,24,方法： 伤后24小时内，T.A.T1500IU注射。一般维持10天，污染严重伤口，必要时重复注射。 要皮试，脱敏注射 过敏表现：面色苍白、皮肤瘙痒、寻麻疹、打喷嚏、咳嗽、呼吸困难、紫绀，休克时应立即皮下注射肾上腺素0.51mg；严重用地塞米松20mg静脉滴注。,破伤风,2019,-,25,破伤风免疫球蛋白250500IU深部肌注。,破伤风,2019,-,26,治疗原则：消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。 （一）消除毒素来源 彻底清创，引流；伤口周围注射T.A.T10000IU。,【治疗】,破伤风,2019,-,27,（二）中和游离毒素 T.A.T和破伤风免疫球蛋白均不能中和与神经组织已结合的毒素，故应尽早使用。 人体破伤风免疫球蛋白30006000IU，一次深部肌注，可完全代替T.A.T。,破伤风,2019,-,28,（三）控制和解除痉挛 隔离单间暗室，避免光、声刺激。 预防坠床或褥疮的发生。 镇静：安定、水合氯醛。 病情较重者，可用氯丙嗪100200mg5GS 500ml缓慢静滴。 抽搐严重气管切开、呼吸机支持呼吸。,破伤风,2019,-,29,（四）防治并发症 防治的关键是呼吸道并发症，早期作气管切开术，备吸痰器、人工呼吸器、氧气等，以备急救。,破伤风,2019,-,30,（五）抗生素的应用 大剂量青霉素和甲硝唑可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防。 （六）全身支持疗法 维持水电解质平衡。营养支持。,破伤风,2019,-,31,【病因】 气性坏疽亦称梭状芽胞杆菌性肌坏死，是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的急性特异性感染。 G厌氧杆菌，有多种，以产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌为主；其次为产气芽胞杆菌和溶组织杆菌等。 临床上，常由两种以上致病菌的混合感染。,二、气性坏疽,气性坏疽,2019,-,32,梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中可通过伤口进入人体，但不一定致病。 在人体抵抗力低下和伤口利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境时即容易发生气性坏疽。,气性坏疽,2019,-,33,2019,-,34,2019,-,35,【病理】气性坏疽致病菌主要停留在伤口生长繁殖，产生毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，可引起溶血，并可损害心、肝和肾。一部分酶能引起糖和蛋白质的分解，糖分解产生大量气体，组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。,气性坏疽,2019,-,36,潜伏期较短 一般情况下，气性坏疽的潜伏期是14天，最短在68小时内就会有相关症状出现，虽然此病传染速度较快，但若能够及时采取有效的治疗就可以控制病情发展。 一般情况下，如果患者在6小时之内得到救治，就不会有生命危险，但随着感染病菌在伤口处的深入，如不能及时进行清创或注射相应的抗生素的话，则会死亡。,气性坏疽,临床表现,2019,-,37,局部有“胀裂样”剧痛,早期，病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。 以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。 伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。,气性坏疽,2019,-,38,全身性症状,早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。 晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷,2019,-,39,【诊断】 早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。,气性坏疽,2019,-,40,凡创伤或手术后，伤口突然剧烈胀裂样痛，局部肿胀迅速，并有全身严重的中毒症状，应想到本病可能。伤口周围触诊有“捻发”音，伤口内分泌物涂片检查有大量G杆菌，而WBC计数很少；X线平片检查发现肌群间积气，是诊断气性坏疽的三个重要依据。,【诊断】,2019,-,41,此外，由于毒素破坏大量红细胞，如有血红蛋白量迅速下降或有进行性贫血，有助本病诊断。 厌氧菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时日，故不能等待结果，以免延误治疗。,气性坏疽,【诊断】,2019,-,42,【鉴别诊断】 鉴别： 厌氧性链球菌和某些G混合感染所致蜂窝组织炎： 亦有肿胀、“捻发”音，甚至有肌肉坏死，但发展缓慢，局部疼痛和全身症状轻，伤口周围有一般炎症性表现，渗出液涂片多能发现链球菌和G杆菌。,气性坏疽,2019,-,43,【预防】 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠的办法。泥土污染、损伤严重、无活力的肌肉都应彻底清创；以3过氧化氢或1：5000PP液冲洗、湿敷；对战伤伤口应敞开引流。 青霉素、四环素预防,气性坏疽,2019,-,44,为防止交叉感染，应严格隔离患者，凡用过的手术器械均须单独收集高压灭菌，敷料则焚烧，医务人员穿隔离衣、戴手套。,气性坏疽,2019,-,45,【治疗】 对疑为气性坏疽的伤口，应完全敞开，以大量3过氧化氢或1：5000PP液冲洗和湿敷。 一旦确诊，须采取综合措施，积极抢救。,气性坏疽,2019,-,46,（一）紧急手术处理 术前：青霉素1000万u、或头孢菌素；补液；输血。 全身麻醉（不用局麻、不用止血带） 术中：给氧，继续输血、补液和应用上述大剂量抗生素。 病变区广泛、多处切开，切除无活力的肌肉组织达有正常颜色、弹性和流血的肌肉为止。,气性坏疽,2019,-,47,敞开伤口，用3过氧化氢溶液冲洗、湿敷，常更换敷料。 如感染发展迅速，受累严重、合并粉碎性开放性骨折、大血管损伤、手术处理仍不能控制感染，病人中毒症状严重，为保全生命，可考虑截肢术，残端开放，继续用3过氧化氢溶液冲洗和换药。,气性坏疽,2019,-,48,（二）高压氧疗法 3个大气压的纯氧，可提高组织氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖和停止产生毒素。 一般3日内进行7次，每次2小时，间隔68小时。第一天3次；第2、3天各作2次。 每一次高压氧治疗后，可开始重复清创，使不少患肢的功能得以保留。,气性坏疽,2019,-,49,（三）抗生素应用 术后大剂量使用青霉素和四环素，至全身毒血症状及局部情况好转后，减量应用。 头孢类、甲硝唑,气性坏疽,2019,-,50,（四）全身支持疗法 少量多次输血，纠正水电平衡，高热量、高蛋白和富含维生素的饮食。,气性坏疽,2019,-,51,需要截肢的情况,有下列情况者应考虑截肢：伤肢各层组织均已受累且发展迅速；肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。 截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。,2019,-,52,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demon