课件：第六章痔.ppt

肛 门 直 肠 疾 病 第六章 痔,河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮,7、铜离子电化疗术,痔,内痔,外痔,混合痔,痔肛门缘、肛管和直肠下端的静脉丛瘀血、曲 张、扩大而形成的大小不一的柔软的血管瘤。 内痔粘膜下层血管的瘤样改变。 外痔肛管和肛缘皮下静脉曲张及结缔组织增生。 混合痔同时具有内痔和外痔两种特征的病变。,痔,先天因素,妊娠,脏腑虚弱,泻痢日久或咳嗽,六淫外邪,久坐久行及负重,湿热蕴结,阴虚肠燥,【中医病因说】,一、痔静脉丛瘀血学说 人的直立生活 解剖学因素 不正常的大便习惯 妊娠 饮食 炎症因素 门脉内压升高,【现代医学病因说】,二、洞状静脉扩张学说 直肠上A、直肠下A、肛门A的终末支在齿线的粘膜下层与相应的小V以直接吻合方式相连接。这种动静脉直接沟通的血管，称为洞状静脉区(直肠海绵体或海绵状血管瘤) 洞状静脉血管的肌层薄弱，弹力纤维少，胶质纤维多，在排便等压力作用下，可造成血管扩张而生痔。,三、粘膜滑动学说 50年代初G ass和Aass观察痔组织切除标本，发现痔组织中有结缔组织碎片。 1975年，Thom-son注射尸体的直肠上静脉，发现肛管内有特化的结构，他将其命名为“肛门衬垫” 。痔是由于肛管支持组织变性，引起部分粘膜及粘膜下移的结果。,【病理】,早期内痔 血管肿型(充血呈草莓样) 中期内痔 静脉曲张型(呈紫红色或葡萄色) 晚期内痔 纤维化型(痔表面粘膜常有纤维化膜状 物附着，粘膜呈皮样变) 当内痔发展时，齿状线下肛管皮肤外发生痔变。肛管粘膜下筋膜和皱皮肌（联合纵肌分支纤维）松弛，在相应的肛门缘皮下形成静脉曲张性混合痔。,【分类】,在肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下痔上静脉丛发生曲张、扩大，形成柔软的静脉团，称为内痔。好发于截石位3、7、11点处，又称母痔区，其余部位发生的痔，均称为子痔。青壮年患病率最高，达70%左右。主要症状为便血、内痔脱出、坠胀疼痛、便秘等。,第一节 内 痔,【分期】 期：便血、不脱出。 期：便血、脱出能自复。 期：便血少或不出血、脱出不能复。 内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，因充血、 水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死 而成为内痔嵌顿。,【症状】,便血：无痛性便血，血与大便不相混合，排便时手纸带血，滴血或射血，出血呈间歇性。 脱出：痔核增大时，可在排便时脱出肛外，若严重时，不能回纳，可形成内痔嵌顿。,三、粘液外流 肛腺及直肠粘膜长期受到痔核的刺激，容易引起炎症而使肛腺分泌增多。 四、疼痛 单纯的内痔无疼痛，痔核发炎或痔内有血栓形成时，肛门部疼痛。痔核脱出而不能还纳时，则疼痛加重。当痔发生嵌顿、坏死时，则疼痛更加剧烈。,【诊断】 一、指诊 单纯内痔，不易触及，较大内痔可触到纵形皱折和隆起的痔结节。 二、肛门镜检查 是检查内痔的主要方法，通过肛门镜可看到内痔的部位，大小和形态。 三、吸引器检查 对中晚期内痔及有痔脱出史的患者，可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察。也可嘱患者排便后不要复位观察。,【鉴别诊断】 一、直肠息肉 二、直肠脱垂,三、肛乳头肥大 四、直肠绒毛乳头状瘤,五、肛裂 六、直肠癌 七、下消化道出血,【治疗】 一、内治法 1、风热肠燥型 主证：大便下血，色鲜红，点滴迅速或喷射如箭，体质壮实或伴口渴，便结，溲赤，舌质红，苔黄，脉数等。 治则：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减,2、脾虚不摄型 主证：便血，色鲜红，如滴如射而量多，体弱食少，纳呆，神疲懒倦，头晕目眩，面色微黄，舌质淡，脉虚弱。 治则：养心健脾，补益气血 方药：归脾汤加减,3、湿热下注型 主证：内痔脱出嵌顿，肿胀发热，坠胀灼痛甚至腐烂，或伴口渴不欲饮，大便干结，小便短赤，苔黄腻，脉濡数等。 治则：清热解毒，佐以除湿 方药：黄连解毒汤合升阳除湿汤,4、气虚下陷型 主证：肛门松弛，内痔易脱出不能自行还纳，伴有头晕，气短，自汗盗汗，舌质淡红，脉细弱。 治则：补中益气，升阳举陷 方药：补中益气汤加减,单验方 消痔丸：黄芪20g、升麻10g、青萁（辣椒梗）60g、怀山药15g，水煎服，每日一剂。 消痔二号：山豆根、马勃、朱砂、莲子、牡蛎。制成糖衣浸膏片，每日3次，每次6片，15天为一疗程。 痔灵丸：刺猬皮1000g、生地1500g、赤勺1000g、黑槐花1500g、鲜地榆1500g、当归1000g、防风1000g、丹参1000g、五倍子100g、大黄500g，制成10g重蜜丸。每服一丸，每日3次，饭后服，15天为一疗程。,二 外治法 熏洗法： 适应症：各期内痔及内痔脱出，脱肛。 方法：加水煮沸，先熏后洗或热敷。 功用：活血消肿、止痒、止痛、收敛。 方药：五倍子汤或1：5000高锰酸钾溶液,外敷： 适应症：内痔嵌顿的术 前。 方法：敷患处。 功用：消肿止痛，收敛 止血，祛腐生肌。 方药：五倍子散或黄连 膏、如意金黄膏,塞药法： 剂型：栓剂。 方法：塞入肛内。 功用：消肿止痛止血。 药物：痔瘘栓、痔疮宁 栓、九华栓等。 栓剂对期及、期内痔有止血、止痛、消炎、收敛等作用。,三、手术 插药疗法：枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用。,四、注射法 注射疗法治疗早期内痔。 通过使痔硬化坏死脱落达到治疗的目的 单纯注射法： 痔粘膜下层 二步注射法： 内痔上动脉区 内痔粘膜下层 四步注射法： 内痔上方动脉区 痔区粘膜下层 痔区粘膜固有层 洞状静脉区,注射疗法（术式演示）,3、结扎疗法：,五十二病方：“牡痔居窍旁。大者如枣系以 小绳，剖以刀。” 太平圣惠方 ： “用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头，不觉 自落。” 医宗金鉴“凡遇痔疮用线一根，患大者用二 根，双扣系扎患处，两头留线，日渐 紧之，其患自然紫黑。冰冷不热，轻 者七日，重者十五日，必枯落，以月 白珍珠散收口有效。”,结扎疗法（术式演示）,注意事项： 内痔的结扎顺序应先小后大；贯穿结扎时，缝针不可穿过肌层；环状内痔分段结扎时，两段之间要保留健康粘膜；结扎后当时不宜排大便；术后710日是痔脱落阶段，要避免剧烈活动和大便干结，防止大出血。,4、胶圈套扎法： 本疗法是利用套扎器，将胶圈套在痔核根部，利用胶圈弹性回缩力阻止痔核的血液循环，使痔核缺血、坏死、脱落。,注意事项：根据内痔大小，选择不同口径的胶圈。术后1周左右是痔核坏死脱落期，应避免剧烈活动和大便干结，防止出血。,5、内痔环切术： 是西医治疗环状内痔的传统疗法。但若操作不当，易至直肠粘膜外翻、肛门狭窄或肛门失禁等，且费用高，患者痛苦大，故现已少用。,6、挑治疗法： 它是根据针灸经络理论，采用挑治痔点达到治疗目的的一种方法，一般采用寻找腰背部痔点，进行挑刺，并配合腰骶部次髎、下髎、长强穴位等作为针灸穴位。,7、冷冻疗法： 痔组织细胞内液结冰，蛋白质变性，细胞膜破坏，电解质紊乱，微循环停止，终使痔组织坏死液化。,8、WD1型电子痔疮治疗机及红外线凝结器疗法。 作用机理：主要是利用低电压弱电流作用，通过尖电极把电流集中送到痔疮供血部位，使其供应痔核的血管栓塞，痔组织变性，逐渐萎缩脱落，而达到治疗的目的。,肛管扩张器（CAD33）导入肛管,通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）,导入痔吻合器（HCS33）,将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除,9、PPH技术 （1/2）,9、PPH技术（2/2）,手术前,手术后,10、铜离子电化疗术,第二节 外 痔 外痔发生在肛门齿线以下，肛门的外部，是痔外静脉丛扩大曲张或反复发炎而成，其表面覆盖皮肤，不易出血，形状大小不规则。外痔常伴发内痔，单纯性外痔比较少见。,【分类】 一、血栓性外痔 痔外静脉丛的血栓静脉炎和静脉血栓形成。 1、症状 肛门部疼痛，妨碍行走，坐卧不安。肛门缘有紫红色圆形或半圆形肿块，较硬，可活动，有触痛，数目一个至数个不等。大如枣核，小如黄豆。 2、治疗 内治法：宜活血化瘀，清热消肿，用活血散瘀汤加减。 外治法：初用苦参汤熏洗，外敷黄连膏。 手术治疗：经上述治疗23天后，疼痛仍剧烈，血栓未消退，须手术摘除。,二、静脉曲张性外痔 静脉曲张性外痔是痔外静脉丛曲张所致。 1、症状 肛门部坠胀不适和异物感。肛门缘有圆形、长形或凹凸不平，不规则肿块，触之较软，大便时加重，便后减轻，痔核表面覆盖皮肤，皮下为曲张的静脉丛。,2、治疗 药物治疗：中药煎液坐浴，每日二次。 按摩：常在坐浴后进行按摩肛门部10分钟，并点按长强穴、龟尾穴，并提肛30次，每日一次。 手术治疗：,三、炎性外痔 肛缘皮肤损伤和感染引起，或由于肛裂而引起肛门皱壁发炎水肿所致。 1、症状 发病后肛缘皮肤皱襞突起，红肿灼痛、水肿、充血明显，有压痛，伴肛门湿痒。检查时可见12处肛门皱襞水肿，出血量少，并有少量分泌物。 2、治疗 本病采取保守疗法可以治愈。在发病24小时内局部冷敷，并令患者卧床休息。24小时后改为芒硝溶液或50%硫酸镁溶液热敷，或局部涂金黄膏、红霉素软膏等。,四、结缔组织性外痔 肛缘皮肤皱襞的结缔组织增生、肥大又曰皮痔。 1、症状 肛门边缘处赘生皮瓣逐渐增大，质地柔软，一般无症状，不出血，仅感肛门部有异物感，便后肛门不易擦净，常有少量分泌物积存，刺激肛门部产生发痒和潮湿，发炎时则有疼痛表现。 2、治疗 外洗：消肿止痛， 适用于炎症水肿期。 外敷：敷黄连膏或消肿止痛膏等。 外痔切除术：(略) 扎线疗法： (略) 激光疗法：(略),第三节 混合痔 内、外痔静脉丛曲张，并互相沟通吻合，齿线消失，形成一个整体者，称为混合痔。有单个存在，也有病程长而严重者呈环状。外科大成中说：“内外痔，肛门内外皆有，遇大便即下血疼痛。”混合痔具有内痔和外痔共有的临床特征，好发于3、7、11点处，以11点处更为多见。,【症状】 混合痔一般分为2种，即结缔组织性混合痔和静脉曲张性混合痔。 一、结缔组织性混合痔 结缔组织外痔与内痔部分连成一体，肛门除见内痔症状外，尚伴有异物感，偶遇感染而外痔部分肿胀才觉疼痛。 二、静脉曲张性混合痔 同一部位的痔上静脉丛和痔外静脉丛同时发生痔核病变，每逢大便，内痔外翻，肛缘膨隆，肛门坠胀感，轻则便后尚能复位，重则需用手托、按、揉或卧床休息才能复位。,【治疗】 一、内治法：同内痔法的辨证论治。 二、外治法：同内、外痔治疗。 三、手术治疗 1 结缔组织性混合痔： 一般行外痔切除内痔结扎法。 (手术略) 2、静脉曲张性混合痔： 一般行外痔剥离内痔结扎法。 (手术略) 3、外